Bedst mulig respiratorbehandling af patienter på intensiv afsnit 13 i henhold til aktuel viden på området og afdelingens apparatur under hensyntagen til standardisering af behandling i den udstrækning, det er muligt

2. Baggrund

Respirationsinsufficiens er den hyppigste årsag til indlæggelse på intensivt afsnit 13.

For at bedømme om en patient kræver intensiv overvågning/behandling skal patienten vurderes såvel paraklinisk som klinisk. Se GLO Administrative retningslinjer for Intensiv Terapi Afsnit Y13.

Reglret astma (status astmaticus) eller fx lungeemboli kan give en NORMAL a-gas, men klinisk vil patienterne være påvirkede.

Ligeledes kan patienten med Guillain-Barré (AIDP) have en normal a-gas i lang tid, for så pludselig at blive respiratorkrævende i løbet af ganske få timer. Derfor skal AIDP patienter hyppigt have målt deres vitalkapacitet – hvilket kan gøres på neurologisk stamafd. Ved vitalkapacitet på ca 1,5 liter eller derunder, tages patienten på intensiv.

Det er vigtigt at gøre sig klart, om patienten har en akut forværring i en kronisk lungesygdom, eller om patienten tidligere er anset for at være lungerask. Generelt gælder det, at yngre og tidligere lungeraske patienter kan kompensere for deres lungeproblem i lang tid, for så pludselig (over få minutter til timer) at blive respiratorkrævende. Ældre og pt med kronisk lungesygdom udviser meget hurtigere (kliniske tegn) på begyndende respirationsinsufficiens. Kronisk lungesyge patienter vil ofte habituelt have en kronisk forhøjet PaCO2 samt en kronisk hypoxæmi.. Her vil man med fordel kunne benytte sig af pH og evt. laktat, for vurdering af a-gas.

3. Definitioner

Mekanisk (overtryks-) ventilation via endotrachealtube (oral, nasal eller tracheostomi).

NIV: Non-invasiv ventilation

ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome

ALI: Acute Lung Injury

VAP: Ventilator Associated Pneumonia

VC-AC: Volume Control-Assist Control (Volumenkontrolleret ventilation med fast volumen og frekvens samt mulighed for at pt. kan trigge en ventilation).

PC-AC: Pressure Control-Assist Control (Trykkontrolleret ventilation med fast inspirationstryk og frekvens samt mulighed for at pt. kan trigge en ventilation).

PC-BiPAP: Pressure Control-Biphasic Positive Airway Pressure (Respiratoren varierer mellem to indstillede PEEP niveauer med en indstillet frekvens, pt. kan trigge ekstra ventilationer).

SPN-CPAP/PS: Spontaneous-Continous Positive Airway Pressure/Pressure Support (Spontan vejrtrækning med kontinuerligt, positivt trykniveau med eller uden trykstøtte).

PC-ARPV: Pressure Control-Airway Release Ventilation. (Konstant højt PEEP, der “slippes” kortvarigt med fast frekvens).

PEEP: Positive End Expiratory Pressure

IBW: Ideal Body Weight

Peak pressure: Maximalt tryk givet af respiratoren, dvs maximalt stress på de store luftveje samt tuben.

Plateau pressure: Maximalt tryk, der udvider det (nedre) respiratoriske system, dvs det maximale stress på alveoli.

Kurve for volumenkontrolleret ventilation i en respirationscyklus

4. Indikationer

Indikation for intubation:

Utilstrækkelig gasudveksling hvor non-invasive metoder er prøvet (maske/NIV) og, hvor en eller flere af følgende kriterier fortsat er opfyldt: PaO2 < ~7 kPa og/eller pH< ~7,2 eller PaCO2> ~10-12 kPa.

Bevidstløse eller bevidsthedssvækkede patienter (GCS < 8-9), eller patienter der ikke er i stand til at holde frie luftveje.

Akutte neurologiske lidelser der kompromitterer respirationen eller gør patienterne bevidstløse – eller hvor hypoxi eller hyperkapni forværrer prognosen (fx hovedtraumer, meningitis, høj medullær skade, Guillain-Barré, ICH).

Respiratorisk udtrætning (takypnø, sveden, uro/agitation/ konfusion).

Truet luftvej (fx anafylaksi eller ødem).

5. Kontraindikationer

Tilstande, hvor invasiv respiratorbehandling skønnes udsigtsløs, eller hvor en kognitivt velfungerende patient frasiger sig behandlingen, trods at vedkommende er orienteret om evt. konsekvenser af dette.

6. Fremgangsmåde

6.1 Respiratormodi

På intensivt afsnit Y13 benytter vi os primært af følgende respirator modi:

- PC-AC eller PC-BiPAP (trykstyret ventilation). Denne respiratormodus sikrer, at der ikke bliver ventileret med uønskede høje tryk i luftvejene, men garanterer ikke et fastlagt minutvolumen. PC-BiPAP er velegnet i forbindelse med aftrapning af respiratorbehandling.

- VC-AC (volumenstyret ventilation). Sjældent benyttet; garanterer minutvolumen, men sikrer ikke imod uønskede høje tryk i luftvejene. Benyttes ofte initialt, kan benyttes hos patienter uden særlig lungepatalogi.

6.2 Lungepatologi

Ved indstilling af respiratoren tages udgangspunkt i patientens pulmonale patofysiologi. Indstillingerne justeres løbende efter respons. Man kan dele patientkategorierne op i 3:

Patienter uden væsentlig lungepatologi
Patienter med obstruktive lungesygdomme (bronkospasme)
Patienter med pneumoni/atelektaser/ALI/ARDS/lungeødem

6.3 Principper for respiratorindstillinger

Patienter uden væsentlig lungepatologi:

VC-AC i starten.
Tidal volumen 8-10 ml/kg af IBW
F_IO₂ 0,4
PEEP 5 cm H₂O
Frekvens 12 – 16/min
Plateau tryk < 30 cm H₂O

Patienter med obstruktive lungesygdomme (bronkospasme):

Start evt. som ovenfor med VC-AC men skift til PC-AC eller PC-BiPAP
F_IO₂ 0,6 og reduceres herefter i henhold til målt P_aO₂
Paw max 50 cm H₂O
PEEP 5 cm H₂O, ved meget svær bronkospasme 0 cm H₂O (ZEEP)
PC-AC støtte til relativt store tidalvoluminae (8 - 12 ml/kg af IBW)
Frekvens 6-12/min
Inspirationstid: 20 – 25% (I:E ratio)
Plateau tryk < 30 cm H₂O
Som udgangspunkt ønskes en vågen/analgosederet pt.

- Undgå hurtig reduktion af P_aCO₂idet det ofte medfører uhensigtsmæssig hypotension.

- Hos patienter med svær KOL stiles der mod en SAT på 88-93, alternativt P_aO₂omkring 8 kPa.

- Patienterne skal have lang expirationstid, derfor lav frekvens.

Patienter med pneumoni/atelektaser/ALI/ARDS/lungeødem med mere:

PC-AC, eller PC-BiPAP evt VC-AC i starten
F_IO₂ justeres efter målt P_aO₂. Ofte kræves meget høje F_IO₂værdier
PEEP 10 – 15(20) cm H₂O, justeres efter best PEEP princippet (se nedenfor)
Tidalvolumen (4,4) - 6 ml/kg af IBW
Plateau tryk helst < 25 cm H₂O, dog altid ≤ 30 cm H₂O. Tidalvolumen kan reduceres til 2 x dead space, hvilket normalt svarer til 4,4 ml/kg af IBW
Relativt høj frekvens, grundet lave tidalvoluminae, ofte 20-35/min
I/E ratio 1:2 men kan ved oxygeneringsproblemer reduceres helt ned til 1:1
Evt. tillades permissiv hyperkapni (pH ned til 7,20), hvilket ofte kræver sederet pt. I øvrigt tilstræbes vågen/analgosederet pt.
Relaksering kan i sjældne tilfælde blive nødvendig hos den sederede patient
Rekruttering er en væsentlig behandling i starten, men bør ikke anvendes efter de første 2-5 døgn
Evt lang inspiratory time rise (rampe) fx 10 %
Ved meget svære oxygeneringsproblemer trods ovenstående indstillinger, kan inhalationsbehandling med Flolan overvejes ligesom bugleje kan forsøges.

Aftrapning af respiratorbehandling:

Når pt. kan trigge respiratoren og samarbejde, typisk også RASS 0 til -1 anvendes typisk

SPN-CPAP/PS hvor trykstøtten efterhånden aftrappes, evt. anvendes SmartCare.

6.4 Mekanisk sikkerhed

Ved al respiratorbehandling skal den mekaniske sikkerhed altid tilgodeses, dvs at man i vid udstrækning prøver at undgå VILI (Ventilator Induced Lung Injury).

”Mekanisk sikkerhed” omfatter

Begræns plateau tryk
Begræns peak tryk
Begræns eller undgå intrinsic PEEP (auto PEEP)
Derudover skal alarmgrænserne stilles således at der tilstøder en ”alarm” ved uønsket høje peak tryk eller uhensigtsmæssigt (lavt) minutvolumen.

Peak tryk (Paw):

Maximalt tryk givet af respiratoren
Maximalt stress på de store luftveje
Klinisk betydning: Tracheobronchial barotraume (risiko minimal)

Plateau tryk:

Maximalt tryk der udvider det (nedre) respiratoriske system.

Maximalt stress på alveoli
Klinisk betydning: Åbner kollaberede alveoli, men risiko for alveolær barotraume.

SKAL HOLDES UNDER 30 (25) cm H2O

Intrinsic PEEP:

Den PEEP patienten selv danner i luftvejene pga bronkospasme
Klinisk betydning: Patient kan nemt generere ”airtrapping”, og dermed umuliggøre ventilation (der er ikke plads til mere luft i lungerne)

Den ”mekaniske sikkerhed” tilgodeses ved at justere tidalvolumen, frekvens, I:E ratio pausetid og PEEP.

Den mekaniske sikkerhed har (næsten) altid prioritet over ”normale a-gasser”.

6.5 Rekruttering

Kan foretages ved at applicere et positivt luftvejstryk på 30-40 cm H₂O i 30-40 (45-60 sek) hos den apnoeiske pt., herefter returneres til Best-PEEP og kontrolleret respiration. Vigtigt, hvis ventillationssystemet brydes eks. ved sugning kan lungeafsnit igen falde sammen og fornyet rekruttering må foretages.

Selve rekrutteringen kan udføres på flere måder. Vi anbefaler PC-AC: sæt Pinsp til 40, gå til ”Særlige procedurer”, tryk på ”Manuel inspiration/hold” i 40 sekunder, slip og juster Pinsp til ønsket niveau, husk evt. først at justere øverste grænse for Paw. Risiko ved rekruttering er mange, men bla. kan nævnes pneumothorax, og svær hypotension som det typisk ses ved den intravaskulært depleterede patient.

Rekruttering skal som udgangspunkt kun foretages ved diffuse bilaterale infiltrater som man ser det ved fx ARDS/ALI, og kun i de første 2-5 dage af denne tilstand. Konsoliderede atelektaser skal behandles med sugning evt bronkoskopisk vejledt og med PEEP.

6.6 Best-PEEP

Ved behov for F_IO₂≥ 0,5 bør Best-PEEP udmåles. Det kan gøres ved at reducere F_IO₂og PEEP således at SAT lægges i den stejle del af iltbindingskurven (omkring 90), hvorefter PEEP øges til en høj værdi under hensyntagen til hæmodynamisk stabilitet og mekanisk ventilatorisk sikkerhed – typisk omkring 20 cm H₂O. Herefter reduceres PEEP 2 cm ad gangen med 5 min mellemrum til SAT og tidalvoluminae falder. Værdien lige før faldet er Best-PEEP.

Sluttelig øges PEEP atter, for herefter at reduceres til Best-PEEP og F_IO₂ og trykstøtten justeres.

6.7 Ventilations strategier i øvrigt

Normale a-gas værdier er selvfølgelig målet i de fleste tilfælde, men dette må justeres efter bivirkninger/risici og habituel PaO₂./ P_aCO₂.

F_IO₂ < 0,60 anses for sikkert, mens højere værdier kan være lungetoksiske.

Hypoxæmi med baggrund i intrapulmonal shunt er stort set refraktært for høj F_IO₂. Disse tilfælde kan specielt i starten behandles med re-åbning af non-ventilerede områder.

I øvrigt anvendes forskellige strategier:

Konsoliderede atelektatiske områder kan åbnes ved sugning evt. bronkoskopisk vejledt.
Drænage af større mængder pleuraexudat evt. afvanding
Reduktion af forhøjet IAP (Intra Abdominal Pressure)
Mobilisering og minimal analgosedation
Stillingsskift herunder bugleje (sidstnævnte anvendes kun, når alle andre muligheder er udtømte, og der er et udtalt behov for at øge oxygeneringsevnen)
Stands ulykken – dvs husk at respiratorbehandling kun er et spørgsmål om at købe tid til den reversible tilstand er løst

Vurder dagligt om pt. kan aftrappes fra respiratoren

6.8 Aftrapning af respiratorbehandling og Spontaneous Breating Trial (SBT)

Generelt tilstræbes vågne og smertefrie patienter ved brug af analgosedation. Hos sederede patienter skal der dagligt udføres et ”wake-up call”. Når nedenstående forudsætninger er til stede hos patienten udføres SBT:

Forudsætninger for SBT

Behandlingsrespons på tilgrundliggende sygdom
RASS score +1 til -1
PaO2/FiO2 > 27 kPa
PEEP < 8 cm H2O
FiO2 < 0,5
pH > 7,30
Spontan respiratorisk aktivitet
Hæmodynamisk stabilitet, systolisk BT > 90 mm HG, vasopressordosering svarende til < 5 mikg/kg/min (Dopamin), < 2 mikrg/kg/min (Noradrenalin) ingen myokardie iskæmi.
Ingen svær paralytisk ileus eller ekstrem meteorisme.
Ingen væsentlige smerter, f.eks. VAS ≤ 3, kan patienten ikke medvirke til VAS gælder sygeplejerskens vurdering.

SBT udførelse

Patienten sættes på spontan respitration.
PS max 5-8 cm H₂O
CPAP/PEEP 5 cm H₂O
Tæt observation i 5 minutter (SBT svigt?)
Hvis ovenstående indstillinger tolereres fortsættes SBT
Hvis patient forsat tolererer SBT i 2 timer vurderes patient mhp extubation.

Flowchart til SBT

Tegn til SBT svigt

RF > 35 min
SaO2 < 90 % eller pO2 < 8 kPa
pH < 7,30
Mindst to af nedenstående:
1. Hjerteaktion > 120 % af baseline
2. Brug af accessoriske respirationsmuskler
3. Paradoks respiration
4. Svedudbrud
5. Dyspnø og eller uro
6. Nyopståede arytmier

7. Ansvar og opgavefordeling

Lægen:

Stiller indikationen for intubation og invasiv respiratorbehandling
Ordinerer initiale indstillinger og ilttilskud (iflg. nærværende vejledning).
Tager stilling til monitoreringshyppighed (ABG) i de første timer.
Observerer initialresponset efter 1-2 timer,og lægger behandlings- og aftrapningsplan
Ordinerer røntgen af thorax og sikrer sig at tuben er korrekt placeret

Sygeplejersken:

Klargører og betjener maskinen
Udfører relevante observationer og ordinationer
Tjekker at alarm og triggergrænser er indstillet jf. afdelingens retninglinier
Vurderer om patient kan reduceres i støtte og udfører SBT i samråd med lægen

8. Relevant faglig evidens

Oh’s Intensive Care Manual.6. edition. Editors Bersten AD, Soni N.Elsevier Limited 2009
http://pact.esicm.org/index.php
Se venligst PACT modulerne – specielt:
Mecanical ventilation
Respiratory failure
COPD and asthma
Intensiv medicin ###NAVN### og ###NAVN###, Fadl´s forlag 2008

9. Links

GLO Administrative retningslinjer for Intensiv Terapi Afsnit Y13

Sedation til respiratorbehandlede patienter på Intensiv Terapi Afsnit Y13

Respiratorbehandling af voksne Y13 (BIB)