Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Formål: At sikre ensrettet pleje og behandling af opvågningspatienter på tværs af opvågningsafnit 23 og Intensiv Terapi Afsnit 13.

Målgruppe: Instruksen henvender sig til sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 13 Rigshospitalet - Glostrup og

beskriver procedurerne omkring modtagelse, monitorering og udskrivelse af opvågningspatienter på afsnittet.

Tilbage til top

Definitioner

Opvågningspatient: En postoperativ patient i opvågning, og som tilbageflyttes til sengeafsnit, så snart tilstanden tillader det.

PONV: Postoperativ kvalme og opkastning (Post Operative Nausea and Vomiting)

Bromage score: Neurologisk score til vurdering af motorisk blokade.

SIK: Steril intermitterende katerisation

DAD: Dansk Anæstesi Database.

DASAIM: Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.

Sundhedsplatformen (SP): Tværfagligt dokumentationssystem der håndterer alle patientdata. SP anvendes i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Administrativ arbejdsgang

Det er den anæstesiologiske bagvagt og den specialerelevante kirurg, der tager hånd om opvågningspatienten.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indlæggelse

Melding af opvågningspatient

Opvågningspatienten meldes af den anæstesiologiske bagvagt til den ansvarshavende sygeplejerske. Dette sker optimalt ved vagtens start, men skal ske senest ved operationens indledning. Er der omstændigheder der umuliggør, at afsnittet kan modtage patienten til opvågning, skal der anvises en alternativ løsning, jfr. gældende retningslinjer for samarbejde mellem anæstesi og intensiv.

GLO Samarbejdsaftale mellem opvågningsafsnit 23 og Intensiv Terapi Afsnit 13

Modtagelse af opvågningspatient

Patienten modtages i SP via Patientstation. Se særskilt guide i "opvågningsmappen" placeret på safsnit 13 stue 10.

Sengeafsnittet skal informeres når opvågningspatienten ankommer til afsnit 13.

Monitorering

Minimum monitorering:

5 leds EKG
NIBT
SAT

Generelle observationer

Opvågningspatientens postoperative forløb dokumenteres via aktiviteten ”operation” i SP og vurderingsskemaet. Der dokumenteres som udgangspunkt hvert 15. minut i den første time. Herefter kan der laves individuelle aftaler.

Vurderes patienten til at være indenfor de definerede grænser (IDG), kan denne mulighed bruges.

Respiratorisk

Følgende går automatisk ind i vurderingsskemaet:

Respirationsfrekvens
Saturation

Følgende skal dokumenteres ved behov:

Iltbehov
Respirationens beskaffenhed
PEP behandling
Sugning

PEP behandling

Bruges til patienter, der har vigende saturation, KOL patienter, patienter med sekretstagnation, atelektaser, eller som er overvægtige.

PEP fløjterne ligger i skab 10 i rent depot.

Fløjterne er standard-udmålt til opvågningsbrug af fysioterapeuterne.

GLO PEP (positiv Expiratory Pressure) behandling postoperativt

Cirkulation:

Følgende går automatisk ind i vurderingsskemaet:

BT
hjertefrekvens

Følgende skal dokumenteres manuelt:

Cirkulation.
Hudtilstand/temperatur
Patientens centrale temperatur

Temperaturregulering:

Behandlingskrævende hypotermi er legemstemperatur ≤ 36° C.

Bairhugger og varmetæpper hentes på opvågningen Y 23. Nøgle findes i ansvarshavende nøglebundet.

Shivering: Efter ordination gives 10 mg Pethedin iv.

GLO Temperaturmonitorering og varmeterapi hos den voksne perioperative patient

Renalt:

Operationspatienter blæreskannes indenfor 30 minutter fra ankomst og 30 minutter inden overflyttelse til sengeafsnit, efter nedenstående algoritme:

(POUR: Post Operativ Urin Retention)

Blærescanning (volumen) dokumenteres i vurderingsskema under renalt. Hvis der tages aktion på blærescanning, tryk "handling på blærescanning" og vælg relevant handling.

Kateter á demure (LDA= Luftveje, Dræn, Adgange). Urinens udseende. I aflæst (ml) noteres urinmængde.

Blærescanning - voksne patienter uden og med kateter - POTA 2042

Transurethralt blærekateter (KAD)

Væskebehandling:

Rask ASA 1-2 patient til elektiv kirurgi og uden store peroperative tab, vil være normovolæm efter anæstesi.
Opvågningspatienter skal have erstattet deres vedvarende tab (diurese og blødning).
Komplicerede peroperative forløb og/eller ASA 3-4 skal have lagt individuel væskeplan.
Patienter med blodtab > 10 % af deres blodvolumen (7-8 % af ideal kropsvægt), skal have lagt individuel væskeplan.
Patienter med PONV kan udskrives med isotonisk glucose for at dække deres vandtab.
Patienter med KAD har diuresemål på 0,5 – 1 ml/kg/t.

Perioperativ væskebehandling til voksne

Smerter:

Smerter dokumenteres mindst to gange inden for den første time, kan derefter individualiseres.

Patienterne scorer smerte via NRS skala. kirurgiske smerter skal placeres under gruppen; postoperative smerter.

Hvis smertestillende medicin gives, kan smertescoren noteres under administrationen af medicinen, og det kommer automatisk ind i vurderingsskemaet.

Der findes for nogle af specialerne specielle smertebehandlingspakker, se relevant operationstype.

Se link: GLO Postoperativ smertebehandling på Opvågningsafsnit Y-23

Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for

Kvalme:

Kvalme dokumenteres under Postoperativ score mindst to gange inden for den første time, kan derefter individualiseres.

0 = Ingen kvalme og ingen opkastning

1 = Let kvalme eller opkastning uden forudgående kvalme

2 = Moderat kvalme og/eller opkastning

3 = Svær kvalme og/eller gentagne opkastninger

Følgende behandlingsforslag er vejledende. Det enkelte præparat altid skal ordineres:

A. Patienter som ikke har fået peroperativ profylakse:

Ondansetron 1 mg iv. Ved manglende/nogen effekt, gives efter 15 min.;
Ondansetron 2 mg iv. Ved fortsat ingen / utilstrækkelig effekt gives;
DHD 0,625 mg iv., evt gentaget én gang. Ved fortsat manglende effekt kontaktes læge mhp eventuel behandling med;
Dexamethason 8 mg iv.

B. Patienter hvor peroperativ profylakse er utilstrækkelig

Ondansetron 1 mg iv. Ved manglende effekt efter 15 min.; gives
DHB 0,625 mg iv. Evt gentaget én gang hvis ikke givet peroperativt (dvs max dosis 1,25 mg iv.).Ved fortsat manglende effekt kontaktes læge mhp. Evt. behandling med Dexamethason 8 mg iv., såfremt detteikke er givet peroperativt.

Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn

Sedation:

Dokumenteres i postoperativ score.

0 = Helt vågen, svarer på tiltale og kan følge opfordringer og klar.

1 = Sover, men kan vækkes ved tiltale.

2 = Sover, kan vækkes ved fysisk stimuli, eller er konfus og efterkommer ikke opfordringer.

3 = Reagerer ikke på stimuli og udviser ingen spontan motorisk aktivitet.

Uro:

Dokumenteres i navigator linjen; bevidsthed/neurologi, under rubrikken Psykisk.

Indenfor definerede grænser (IDG) gælder: Fremstår psykisk normal, ingen angst, nedtryghed, rastløshed eller hallucinationer samt er rolig og samarbejder relevant.

Lejring:

Dokumenteres i vurderingsskemaet under patientpleje. Ved restriktioner vil dette være noteret i operationsbeskrivelse.

I forhold til tryksårsscreening og aflastning, vil der for denne patientgruppe fra stamafdelingen under faneblad screening, være udfyldt, Braden score. Eventuel plan fra stamafdelingen og forebyggende interventioner følges på opvågningen.

Tryksår - Trykaflastende madras, retningslinjer for valg og rekvirering Rigshospitalet, Tryksår - repositionering og lejring ved forebyggelse og behandling

Motorisk:

Funktionsstatus dokumenteres ved indlæggelsen og ved eventuel forværring.

Postoperativ funktionsstatus (sensibilitet, kraft og bevægelighed) dokumenteres under opvågning til afdeling i plejenotat (signer notatet og ønsker man at skrive mere, trykkes på tilføj.

Luftveje, dræn, adgange:

Forbindinger: Dokumenteres i OP LDA

Dræn: Dokumenteres i OP LDA. Drænvæskens udseende og mængde dokumenteres i vurderingsskemaet.

Andet:

Speciale rettede observationer noteres ved behov i relevanter felter eller plejenotat. Se relevante VIP dokumenter.

Udfyldelse af fuld Postoperative score skal noteres ved ankomst og udskrivelse, hvis ikke anæstesien har afsluttet dette.

Lægelige ordinationer: Se Vis journal.

Vanlig medicin fremgår af MDA, hvorimod medicinordinationer fremgår af Best/ord.

Prøvesvar: se resultatgennemgang for; laboratoriesvar/EKG mv.

Medicinordinationer

Se MDA.

Speciale specifikke postoperative observationer

Se VIP portalen under opvågningens dokumentsamling og find det relevante speciale specifikke dokument.

Metaoxedrin:

Ren alfa agonist med primær effekt på perifere kar. Anvendes ved isoleret relativ hypotention.

Dosis 0,1 – 0,2 mg iv. Kan gentages 2-3 gange efter behov.

Efedrin: En kombineret α samt β1 og β2 agonist med primær effekt på hjertefrekvensen.

Anvendes ved kombineret relativ hypotension og relativ bradycardi.

Dosis 5-10 mg iv. Kan gentages 2 – 3 gange efter behov.

Atropin: Anticholinergicum.

Anvendes ved isoleret relativ bradicardi.

Dosis 0,01 mg/kg iv.

Udskrivning af voksne patienter til stamafdelingen

Udfyld de enkelte punkter under ”udskrivelse” i hændelsen ”I opvågning”

LDA
Sår
Postoperative scorer
Post operative komplikationer
EWS
Ejendele
Plejenotat
Handsoff
Bekræft

Vær særligt opmærksom på følgende:

Smerter

Patienten må ikke have fået IV opioid indgift indenfor ½ time inden udskrivelsen.

Postoperativ smertebehandling på Opvågningsafsnit Y-23

Renalt

Modtagende afdeling skal informeres om mulige udfordringer/SIK

Blærescanning - voksne patienter uden og med kateter - POTA 2042

Transurethralt blærekateter (KAD)

Andet:

Speciale rettede observationer noteres ved behov i relevanter felter eller plejenotat. Se div. VIP dokumenter.

Postoperativ score:

Fuld udfyldelse af Postoperative score skal noteres ved udskrivelse. Desuden noteres postoperative komplikationer og udskrivelsessted (under Opvågning til afd/hjemmet, udskrivelse).

Udskrivningskriterier er udarbejdet i henhold til retningslinjer fra DASAIM. Hvis patienten opfylder kriterierne, kan patienten udskrives af opvågningssygeplejersken. Opfylder patienten ikke disse udskrivningskriterier, udskrives patienten fra opvågningen af anæstesilæge, noteres i feltet; Udskrives jvf. DASAIM.

Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne

Opvågningssygeplejersken

Er ansvarlig for at følge patienten på afdelingen og overgive rapport om patienten til personalet.

GLO Rapport givning til opvågningspersonalet og personalet på kirurgisk afdeling vedr. operationspatientens anæstesi- operations- og opvågningsforløb.

Instruksen udarbejdet på baggrund af:

VIP dokumenter