Kølebehandling - terapeutisk hypotermi efter hjertestop. Y13 (BIB)

Formål

• Vedligeholdelsesfasen

• Opvarmningsfasen

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Formål

Kølebehandling har til formål, at yde cerebral protektion for at undgå eller eliminere den anoksiske hjerneskade efter hjertestop.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 13 Rigshospitalet - Glostrup, og er gældende for patienter, der indlægges på afsnitttet mhp. kølebehandling (hypotermibehandling).

Vejledningen beskriver indikationer og kontraindikationer for terapeutisk hypotermibehandling efter hjertestop og gennemgår elementerne i behandlingen, herunder observationer og pleje af patienten.

Indikationer for terapeutisk hypotermi

• Bevidnet hjertestop eller ubevidnet hjertestop med primærrytme ventrikelflimmer eller pulseless ventrikel takycardi eller
• Bevidnet hjertestop med asystoli/PEA
• Estimeret tidsinterval < 15 min fra kollaps til første avancerede genoplivningsforsøg.
• Genetableret cirkulation (ROSC) < 60 min. fra kollapstidspunktet.
• Bevidstløshed (GCS < 9 frem til initiering af hypotermibehandling).

OBS. Alle inklusionskriterier skal være opfyldt for at behandlingen skal startes.

Indikationen stilles af hjertestopteamet og skal være konfereret med speciallæger på både Kardiologisk afdeling og Anæstesiologisk afdeling.

Hvis patienten skal til primær PCI (stent/ballon) på andet sygehus følges denne vejledning m.h.t. nedkølingsfasens punkt 1 og 2 og patienten transporteres direkte til Kardiologisk Laboratorium.

Kontraindikationer for terapeutisk hypotermi

• Neurologisk habitualtilstand eller GSC > 8.
• Ubevidnet hjertestop med asystoli/PEA. Kølebehandling afhænger af anamnesen men er som hovedregel ikke indiceret.
• Kernetemperatur < 30 grader, disse patienter skal genopvarmes på ekstracorporal cirkulation og visiteres til Blegdamsvej 4141.
• Mistænkt eller bekræftet hjerneblødning.
• Svær koagulopati med pågående blødning (AK-behandling og trombolyse er ikke kontraindikationer).
• Terminal sygdom og/eller svær kronisk invaliderende sygdom.
• Hjertestop sekundært til traume, intracerebral blødning, eller massiv blødning.
• SaO₂ < 85 % i mere end 15 min efter opnåelse af spontan cirkulation (ROSC) og relevant terapi.
• Systolisk BT <80 mmHg i mere end 30 min efter opnåelse af spontan cirkulation trods relevant terapi mm pt. går til revaskulering.

OBS.  Én kontraindikation udelukker start af behandling.

Baggrunden for at undlade terapeutisk hypotermi dokumenteres i journalen.

• Ved mistanke om anden genese til bevidstløshed end hypoxi foretages CT-scanning af cerebrum.
• Indikation for trombolyse, KAG, PCI eller lignende konfereres med kardiolog.

Behandlingsmål for nedkølingsfasen

• Initialbehandlingen og især tidsperspektivet fra kollaps til kernetemperatur på 35 ^o C er opnået, skal være så kort som muligt.
• Kølemaskinen har en ftp. følsomhed på +/- 1 grad. og effektivitet til at køle, er individuel og afhængig af patientens højde og drøjde.
• Grundet kølemaskinens tp følsomhed, vil tp aflæsningen på kølemaskinen variere med +/- 1 grad.
  Medmindre tp. aflæsningen vedvarende ligger i den høje ende (>= 36 grader), skal tp. indstillingen på maskinen IKKE ændres.
• Kernetemperatur på 35 ^o C opretholdes i 24 timer. De 24 timer regnes fra det tidspunkt, patienten har opnået en kernetemperatur på 36 ^oC.
• 28/5 - 2016: Pga af afdelingens kølemaskines tp. følsomhed på +/- 1 grad, er target tp. for terapeutisk hypotermi ændret til 35 grader.

Tilbage til top

Definitioner

Terapeutisk hypotermi:Sænkning af kernetemperaturen til 35^oC

Kernetemperatur / centraltemperatur: Temperatur målt i blære, rektum, blod eller øsofagus.

GCS: Glascow Coma Scale

KAG: Koronararteriografi

PCI: Perkutan coronar intervention

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Terapeutisk hypotermibehandling påbegyndes hurtigst muligt efter opnåelse af spontan cirkulation på følgende måde:

Observer dog, at nedenstående ret aggresive plan sjældent vil være fuldt ud nødvendig for at opnå kernetemperatur på 35 grader, idet mange patienter allerede vil have haft fald i temperatur.

1. Infusion af 4^o C isotonisk NaCl: 30 ml/kg; 100 ml/min via 2 store perifere iv adgange og med overtryksmanchetter. Maksimal infusion i alt 3000 ml.
   1. Eks. patient 70 kg gives 2100 ml NaCl på ca. 21 min.
   2. CAVE: Patienter med svær kronisk nefropati skal ikke have infusion med koldt NaCl, men kun køles eksternt. Hvilket også gælder patienter i dialysebehandling.
2. Isposer placeres i armhuler, nakke og lysker. Poserne skal være pakket i klæde for at undgå forfrysninger. Endvidere kan et stiklagen vredet op i isvand placeres på forsiden af patienten (hvis ikke kølemaskinen er klar hurtigt, f.eks. pga. CT-scanning).
3. Sedation og evt. relaksation for at reducere metabolisme til et minimum. Alle respiratorbehandles. Hvis temperaturen er vanskelig at få ned kan det det skyldes utilstrækkelig sedationsdybde og shivering, og dermed muskelarbejde som er med til at holde temperaturen oppe. Shivering er nogle gange ikke synlig men kan mistænkes ved sitren, stigende/forhøjet pCO₂ , stigende tidalvolumina eller trigning af respiratoren.
4. Der anlægges CVK, A-kanyle, 2 venflons, duodenalsonde, og blærekateter med temperaturføler hurtigst muligt. Procedurerne bør være minimalt traumatiserende, specielt ved indikation for trombolyse og AK-behandling.

 

Vedligeholdelsesfasen

Fremgangsmåde

• Patienten afklædes og placeres i dragten, der hører til kølemaskinen. Pt. skal være nøgen uden tildækning med lagen, bleer eller lignende. Af æstetiske hensyn, kan patienten dækkes med et lille klæde ved besøg.
• Kan dragten ikke dække hele patienten grundet dennes overvægt, suppleres med isposer som placeres i armhuler og  lysker. Poserne skal være pakket i klæde for at undgå forfrysninger. Endvidere kan et stiklagen vredet op i isvand placeres på forsiden af patienten.
• Afdelingens kølemaskine klargøres.
• Vanlige indlæggelsesblodprøver tages.

Temperatur  

• Kernetemperaturen skal være 35 ^o C i 24 timer, regnet fra det tidspunkt de 35 ^o C er opnået.
• Patienten observeres kontinuerligt for shivering -  se under ”nedkølingsfasen”.

Observer        

Kernetemperaturen noteres hver 15. min under nedkøling til 35 ^oC. Herefter hver time. Kernetemperaturen noteres fra kølemaskinen.

Centralnervesystemet

Sedation og relaxering

Under hypotermibehandlingen dispenseres fra afdelingens vanlige smerte-sedationsvejledning.

Sedation:

Nedenstående er vejledende startdoser. Infusionshastigheden øges til den ønskede effekt er opnået.

Infusion Propofol 0,1 - 0,5 mg/kg/time i.v. i kombination med

Infusion Ultiva (Remifentanil) 0,05 – 0,2 ug/kg/min.

Muskelrelaksation:

• Hvis der anvendes Ultiva når afkølingen startes, er muskelrelaksation oftest ikke nødvendigt.
• Muskelrelaksation ved shivering: injektion Esmeron 5 mg i.v. evt. gentaget med 2-4 min. interval til ophør af shivering.

Observer

• Sedationsgraden. Patienten skal være tungt sederet.
• Pupilforhold
• Kramper og shivering.

Cirkulatorisk 

• MAP 65 – 100 mmHg tilstræbes.
• CVP 5-10 cm H₂O tilstræbes.
• Positiv væskebalance fortrinsvis med Ringer acetat
• Vasopressor - / inotropibehandling iværksættes efter vanlige principper.

OBS. Pt. kan udvikle bradykardi med hæmodynamisk påvirkning ved hypotermi.

Ved påvirket hæmodynamik behandles der efter vanlige principper enten medicinsk eller ved hjælp af ekstern pacemaker (Zoll eller transvenøst pacekateter).

Respiratorisk

• Patient skal være intuberet.
• Kontrolleret ventilation til normoventilation.
• SpO2 94-98 %
• Sugning efter sædvanlig instruks.
• A-punktur ved behov.
• CO₂ monitorering.
• Varmtvandsfugter og filterfugter må ikke anvendes i køleperioden. 
• Der gives inhalationer med NaCl hver 2. time af hensyn til befugtningen af luftvejene.

Observer: Vanlige observationer til den intuberede patient.           

Gastro-intestinalt

Ernæring

• Duodenalsonde skal anlægges.
• Det tilstræbes at starte enteral ernæring op hurtigst muligt (forebygger translokation)
• Første døgn gives enteral ernæring med max. 10 ml/time. (Max. dosis må ikke overskrides, da peristaltikken er nedsat pga. hypotermi og sedation).
• Eleveret hovedgærde, mindst 15 grader.
• Parenteral ernæring (inkl. glukose) anvendes ikke.

Observer        

Der aspireres på sonden med henblik på observation for ventrikelretention og blødning.

OBS. Arytmier/bradykardier, hvor hjertemassage kan blive relevant, er der kontraindikation for sondeernæring, grundet risiko for aspiration i forbindelse med hjertemassage.

Endokrinologisk

• Blodsukkerniveauet reguleres jf. afsnittets vanlige instruks.

Observer        

Blodsukkerniveauet monitoreres hyppigt.

Renalt

• Tilstræbe TD > 1 ml/kg/time.
• Ved vigende diureser gives først og fremmest volumen i form af krystalloider, primært isotonisk NaCl eller Ringer Acetat.

Parakliniske undersøgelser

• Se-Kalium tilstræbes på 4,0 -  4,5 mmol/l.
• Magnesium, fosfat og ioniseret calcium tilstræbes i normalt niveau.

Blodprøver

• BS minimum hver time i nedkølingsfasen. Er BS niveau stabilt ved opnåelse af kernetemperatur på 35⁰ C, måles BS hver 2. time.
• ITA indlæggelsesprøver ved indlæggelsen.
• Sporstoffer kontrolleres igen ved morgen-blodprøverunden.
• Koronarenzymer efter aftale med kardiolog.
• DIC-status om morgenen samt efter behov.
• A-punktur efter behov.

Medicin

• Antibiotika anvendes efter vanlig indikation (efter gennemdyrkning).
• Ulcusprofylakse med injektion Pantoloc 40 mg x 1.
• Tromboseprofylakse efter vanligt princip.

Hud, væv og pleje

• Disse patienter har stor risiko for tryksår og skal derfor være placeret på en trykaflastende madras. Der skal observeres nøje for tryk fra diverse ledninger m.v.
• Sengebad og anden vanlig personlig hygiejne foretages i begrænset omfang, idet der er risiko for opvarmning af patienten. Nedre toilette gennemføres dog altid.
• Der udføres hyppig mund- og øjenpleje.  Sår og indstikssteder tilses og forbindinger skiftes ligeledes efter vanlige principper.
• Patienten kan vendes og lejres på siden under forudsætning af, at cirkulationen er stabil, og der ikke er tale om forhøjet ICP. Patienten skal dog altid have eleveret hovedgærde minimum 15 grader.
  Ved lejring på siden kontrolleres, at køledragten ikke folder uhensigtsmæssigt med afklemning af blodtilførsel af over- og underekstremiteter, og tryksår til følge.
• Ved enhver manipulation med den relakserede patient skal man være opmærksom på, at der ingen muskelmodstand er. Især nakken skal understøttes ved eks. vending.
• Hud, slimhinder, indstikssteder mv. observeres mhp. blødning.
• Invasive adgange, CVK, A-kanyler mv. bør så vidt muligt ikke fjernes så længe patientens temperatur er under 35^oC grundet øget blødningsrisiko.
  Såfremt det alligevel bliver nødvendigt bør man sikre hæmostase og efterfølgende hyppig tilsyn med indstiksstedet.
• Ved røntgenbilleder vil dragten efterlade en skygge på billedet. Man kan åbne den del, der dækker det eksponerede område.
• CT- og MR-scanning kan gennemføres med dragten på, uden at det giver artefakter.

Tilbage til top

Opvarmningsfasen

Fremgangsmåde

Temperatur

• Opvarmningen startes, når patienten har været nedkølet i 24 timer, regnet fra det tidspunkt, hvor kernetemperaturen på  35 ^oC er opnået.
• Opvarmningen sker ved langsomt at øge kernetemperaturen - max. 0,5 ^oC per time til kernetemperatur < 37,5.
• Patienten kan dækkes med dyne, når normotemperatur er opnået.
• Stiger temperaturen over det normale, afdækkes patienten og der dyrkes efter vanlige principper.
• OBS: Det er vigtigt, at patientens kernetemperatur ikke overstiger 38,5 grader i de følgende tre døgn af hensyn til den cerebrale restitution. Primært anvendes Paracetamol og afdækning.
  Stiger temperaturen over 38,5 grader, skal køling opstartes til normotemperatur (<38,5) er opnået indtil 72 timer efter tidspunkt for hjertestop.
• Køledragten fjernes, når normal temperatur har været opretholdt i ca. 4 timer og inden patienten vågner helt op.

Centralnervesystemet

Sedation og relaksering

• Patienten bør være sederet, indtil normal temperatur er opnået. Dvs. 37 ^o C centralt og varm perifer.
• Har der været anvendt relaksantia, seponeres denne ved 35 ^oC, og der anvendes TOF-måler.
• Sederingen stoppes ved TOF ratio er < 0,8. Revertering bør undgås.
• Har der været anvendt Ultiva, følges proceduren for seponering af dette jf. afsnittes instruks herfor.
• Når opvarmningen påbegyndes, scores patienten efter GCS hver 4. time.

Cirkulatorisk

• Følger afsnittets sædvanlige principper.
• I forbindelse med opvarmningen og dermed perifer dilatation må det forventes, at der er behov for volumen.

Respiratorisk

• Der skiftes til varmtvandsfugter jf. afsnittets instruks herfor, når opvarmningen er påbegyndt.
• Patienten ekstuberes efter sædvanlige kriterier.

Ernæring, blodsukker og kalium

• Ernæring gennemføres efter vanlige principper.
• Blodsukkerniveauet kontrolleres hyppigt.
• Se-Kalium kontrolleres hyppigt idet kalium, under opvarmningen, passerer ekstracellulært, og de store diureser aftager.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

• ITA lægen ordinerer den ønskede behandling samt anlægger invasive katetre.
• ITA Sygeplejersken iværksætter og udfører behandlingen jf. nærværende kliniske vejledning. Sygeplejepersonalet observerer og plejer patienten som vanligt.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. Regionalt VIP dokument: Avanceret efterbehandling ved vellykket genoplivning
2. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. NEJM 2002;346:557-563.
3. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM 2002;346:549-556.
4. Nolan, JP et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Resuscitation 2003;57:231-5.
5. Rehnstrøm, A, Persson, K, Bjørklund, P: Hypotermibehandling på IVA - nye behandling som kräver specifik kunskap. Ventilen, 2/2005, Sverige.
6. Intensivvård, Redaktion A. Larssson og Sten Rubertson, Liber A/B 2005
7. Hjärt-hjärneräddning efter hjärtstopp, Omvårdnadsplan for hypotermibehandling. Klinisk vejledning Anæstesi och intensivvård, IVA/Post-op, Universitetssjukhuset i Lund, Januar 2005.
8. Horsted, T I, et al, Hypotermibehandling efter hjertestop - en status, Ugeskr. Læger 2006;168(5):458
9. Nolan JP et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81; 1219-1276
10. Nolan JP et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015 Section 5 of the European Resuscitation Counsil Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 95 (2015): 202-222.
11. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature manage-ment at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013;369:2197–206.32.
12. Nolan et al 2021. European Resuscitation Council and European Scociety of Intensive Care medicine guidelines 2021: Post-resuscitation care. Intensive Med. care 2021

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top

Bilag

Kølebehandling, actionscard.docx

Tilbage til top