FOUR-score - NIA 6021

FOUR-score (Full Outline of UnResponsiveness) er en klinisk skala til vurdering af bevidsthed, som ikke afhænger af verbal respons. FOUR-score inkluderer en vurdering af hjernestammens funktioner og er velegnet til intuberede og bevidsthedssvækkede patienter. FOUR-scoren er testet og valideret til patienter med traumatisk hjerneskade, men også i en bredere neuro-intensiv population. Sammenlignet med GCS er denne score mere prædiktiv både ved akut forværring og langsigtet outcome. 

Tilbage til top

Vejledningen henvender sig til sygeplejersker og læger, der er involveret i vurdering af bevidsthedsniveauet hos patienter med skader eller sygdomme i hjernen indlagt på Neurointensiv afdeling 6021 (Afdeling for Bedøvelse og Intensiv Behandling).

Tilbage til top

GCS: Glasgow Coma Scale. Skala til vurdering af bevidsthed, udviklet til vurdering af hovedtraumepatienter, og er den mest udbredte score internationalt (Teasdale & Jennet 1974).

FOUR-score: Full Outline of UnResponsiveness score. Skala udviklet til vurdering af bevidsthed og hjernestammefunktion hos bevidsthedssvækkede patienter indlagt på neurointensive afsnit (Wijdicks et al. 2005).

Cilierefleks: Når cilier (øjenvipper) berøres vil det medføre et blink eller øjenlukning bilateralt.

Cornearefleks: Når cornea (hornhinden) berøres vil det medføre et blink eller øjenlukning bilateralt.

Pupilrefleks: Når en lyskilde placeres foran en pupil, vil det medføre en bilateral sammentrækning (konstriktion) af pupillerne. Pupilresponset testes som regel ved direkte og indirekte belysning.

RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale. Sedations og agitation score til alle voksne patienter, der indikerer aktuel arousal-niveau sederet som usederet (Sessler et al. 2002)  

Spejltest: Et spejl holdes op foran patienten, så patienten kan følge sit eget blik. Der testes om patienten kan følge sit spejlbillede fra side til side eller op og ned.

Tilbage til top

Patientkategori

Følgende patienter skal vurderes med FOUR-score:

• Ved ankomst til afdeling 6021 vurderes alle patienter med skader eller sygdomme i hjernen både med GCS, FOUR-score og RASS.
• Under indlæggelsen vurderes patienter med svær bevidsthedssvækkelse og GCS 3-6 yderligere med FOUR-score 1x vagt eller ved ændring af bevidsthedsniveau.
• Ved ordineret dyb sedation til RASS -5 /GCS 3 med benzodiazepin og/eller thiopental scores ikke rutinemæssigt.
• Børn under 16 år scores ikke rutinemæssigt med FOUR-score.

 

FOUR-score samt vurdering

Overordnet indeholder FOUR-score 4 elementer:

• Øjenrespons
• Motorisk respons
• Hjernestamme reflekser
• Respiration

Hvert element vurderes med 0, 1, 2, 3 eller 4 point, hvor 4 point udtrykker den bedst mulige score og et intakt respons. De 4 elementer ses herunder, for yderligere detaljeret beskrivelser se bilag 1 og 2.

FOUR-score

Øjenrespons

4. Øjne åbne/åbnes, følger stimuli eller blinker på opfordring

3. Øjne åbne, men følger ikke stimuli

2. Øjne lukkede, men åbner på høj tale

1. Øjne lukkede, men åbner på smertestimuli

0. Øjne forbliver lukkede på smertestimuli

 

 

Motorisk respons

4. Følger enhver motoriske opfordringer (fx tommelfinger op, knytnæve, V-tegn m.v.)

3. Lokaliserer på smertestimuli

2. Fleksion af overekstremiteterne på smertestimuli

1. Ekstension af overekstremiteterne på smertestimuli

0. Ingen respons på smerte eller generaliseret myoklon status

 

Hjernestamme reflekser

4. Pupil- og corneareflekser begge tilstede

3. En pupil dilateret og lysstiv

2. Enten pupil- eller cornearefleks fraværende

1. Både pupil- og cornearefleks fraværende

0. Fraværende cornea-, pupil- og hosterefleks

 

 

Respiration

4. Ikke intuberet, regelmæssigt vejrtrækningsmønster

3. Ikke intuberet, Cheyne-Stokes vejrtrækningsmønster

2. Ikke intuberet, uregelmæssig respiration

1. Intuberet, trigger respiratoren

0. Intuberet, følger respiratorfrekvens eller trigger ikke ved ”apnø test”. Se bilag 2.

 

 

Test af pupil-, cilie- og cornearefleks

1. Pupilrefleks testes ved at lyse i en pupil med en lyskilde i form af pupillygte eller med et pupillometer. Ved lysstimulering med pupillygte observeres for sammentrækning af begge pupiller. Lyset i rummet bør være dæmpet ved test af pupilrefleks.
2. Cilierefleks testes ved at berører cilierne let med en finger, vatpind eller lignende. Hvis det udløser bilateralt blinken/øjenlukning er cilierefleksen intakt. Hvis patienten har cilierefleks, vil de også have cornearefleks og yderligere test ikke nødvendig.
3. Ved tvivl af cilierefleksen eller hvis cilierefleksen er negativ skal cornearefleksen testes ved at dryppe 1 dråbe NaCl eller viskøse øjendråber i patientens øjet fra 10-15 cm højde. Endeligt kan man stryge en vatpind på øjet slimhinde, men dette anbefales IKKE grundet risiko for skade på hornhinden ved gentagelser.

 

Ved ændringer i FOUR-score

Ved ændringer i FOUR-score skal vagthavende anæstesiolog og neurokirurg/neurolog orienteres.

 

SP-dokumentation

FOUR-score dokumenteres i vurderingsskemaet i SP under CNS-fanen.

 

Tilbage til top

Det er afsnitsledelsen overordnede ansvar at organisere og implementere FOUR-score i tæt samarbejde med relevante ressourcepersoner

Tilbage til top

Teasdale G; Jennett B (1974) Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. The Lancet; 2: 81–84.

Olsen MH; Jensen HR; Ebdrup SR; Topp NH; Strange DG; Møller K & Kondziella D. (2020) Automated pupillomery and the FOUR score – what is the diagnostic benefit in neurointensive care? Acta Neurochirurgica, 162, pp. 1639-1645.

Sessler CN; Gosnell MS; Grap MJ; Brophy GM; O´Neal PV; Keane KA & Tesoro EP (2002) The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 15, pp.1338-44.

Wijdicks EFMM; Bamlet WR; Maramattom BV; Manno EM; McClelland RL (2005) Validation of a new coma scale: the FOUR score. Ann Neurol 58, pp. 585-593.

Tilbage til top

Bilag 1

FOUR score eng.pdf

FOUR-score original på engelsk

 

Bilag 2

Dansk oversættelse. Udvidet forklaring af hvert element.

 

Instruktioner til vurdering af Individuelle kategorier af FOUR Score

Øjenrespons (E)

Bedøm den bedst mulige respons efter mindst 3 forsøg på at fremkalde det bedste niveau af årvågenhed.

E4 Mindst 3 spontane øjenåbninger, hvor patienten er i stand til at følge dig med blikket / eller en finger holdt op foran patienten. Hvis øjnene er lukkede, bør eksaminator åbne dem og undersøge om de følger en finger eller genstand.  Åbning af et øje vil være tilstrækkeligt i tilfælde af øjenlågsødem eller ansigtstraumer. Hvis pupillerne ikke kan følge en finger eller genstand fra side til side (horisontalt), undersøges bevægelse op og ned i stedet (lodret). Alternativt, hvis der kan blinkes 2 gange på kommando, dokumenteres dette. Dette kan ses hos patienter med locked-in syndrom. Spejltest anbefales ved usikkerhed, da det er nemmere at koncentrere sig om sit eget spejlbillede (fange sit eget blik) end at følge en genstand eller anden person. Både horisontalt og vertikal "tracking" testes med spejl.

E3 Spontant øjenåbning, men patienten følger ikke en finger eller genstand.  

E2 Åbner øjnene på høj tale, men følger ikke stimuli.

E1 Åbner øjnene på smertestimuli, men følger ikke stimuli.

E0 Åbner ikke øjnene på smertestimuli.

 

Motorisk respons (M)

Bedømme den bedst mulige respons fra overekstremiteterne.

M4 Patienten på opfordring demonstrerede mindst 1 ud af 3 håndstillinger (tommelfinger op, knytnæve eller V-tegn) med en eller begge hænder. Alternativt kan patienten følge opfordring om at blinke eller kigge op/ned som ses hos locked-in patienter.

M3 Patienten lokaliserer på smertestimuli på fingernegl eller ved tvivl på temporomandibular nerve. Såfremt der er smertestimuleret på supraorbital nerve i forbindelse med fx GCS-vurdering kan denne bruges (kontraindiceret ved ansigtsfrakturer eller ødemer).

M2 Fleksion af overekstremiteter på smertestimuli. (Obs respons i UE kan være spinalrefleks, derfor tages udgangspunkt i OE)

M1 Ekstension af overekstremiteter på smertestimuli. (Obs respons i UE kan være spinalrefleks, derfor tages udgangspunkt i OE)

M0 Ingen motorisk respons eller myoklon status epilepticus.

 

Hjernestamme reflekser (B)

Bedøm den bedst mulige respons.

Undersøg pupil - og cornea reflekser. Fortrinsvis testes cornea reflekser ved at dryppe 2-3 dråber sterilt saltvand på hornhinden fra en afstand på 10-15 cm (dette minimerer hornhindetraume fra gentagne undersøgelser). Vatpinde kan også bruges, men væk fra pupilområdet.

Ved fravær af begge reflekser testes hosterefleksen ved trakealsugning

B4 Både pupil - og cornea reflekser er til stede.

B3 Pupil - og cornea reflekser er til stede men kun på ét øje.

B2 Enten pupil - eller cornea reflekser er fraværende

B1 Både pupil - og cornea reflekser er fraværende

B0 Pupil -, cornea - og hosterefleks (ved trakealsugning) er fraværende.

 

Respiration (R)

R4 Spontant regelmæssig vejrtrækningsmønster hos en ikke-intuberet patient

R3 Cheyne-Stokes vejrtrækning hos ikke-intuberet patient

R2 Uregelmæssig vejrtrækningsmønster hos ikke-intuberet patient

R1 Trigger respiratoren hos den intuberede patient med en højere respirationsfrekvens end den indstillede. Der foretages ikke justeringer på respiratoren, mens patienten bliver vurderet, og PaCO2 holdes fortrinsvis inden for normale grænser. Hvis patienten trigger ved manipulation tæller dette også som R1. 

RO Ved manglende trigger af respiratoren ændres frekvensen til 6 i max 1 minut (tillempet apnøtest). Ved første trigger af respiratoren afbrydes testen og patienten scores som R1. Hvis patienten ikke trigger respiratoren i løbet af det ene minut, scores patienten som R0

 

 

Bilag 3

Oversigt over redskaber til vurdering af bevidsthed på 6021

 

GCS: standard score, bruges til alle voksne patienter med sygdomme og skader i hjernen under indlæggelse på afdeling 6021.

RASS: standard score, bruges til alle voksne patienter uanset diagnose under indlæggelse på 6021.

FOUR-score: tillægsscore til GCS hos patienter med sygdomme og skader i hjernen. Bruges til vurdering i tillæg til GCS ved ankomst til afdelingen og ved svær bevidsthedssvækkelse med GCS 3-6.

ICDSC: deliriumscore til vurdering af mentalstatus af alle voksne patienter uanset diagnose indlagt på afdeling 6021 med RASS -2 til +4..

Tilbage til top