Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At identificere, forebygge og behandle patienter med neurokritisk sygdom for delirium, agitation og søvnproblemer
Målgrupper og anvendelsesområde
Arbejdsgruppe
Intensivsygeplejerske ###NAVN### Kl. sygepl specialist ###NAVN### Post.doc. ###NAVN### Afsnitsansvarlig læge ###NAVN### og overlæge ###NAVN###
Gældende for
NeuroIntensiv Afsnit NIA -Neuroanæstesiologisk afdeling - Neurocentret
Neurokirurgisk Intermediært afsnit NIMA - Neurokirurgisk afdeling - Neurocentret
Udarbejdet: September 2019
Målgruppe
Læger og sygeplejersker på NIA og NIMA
Definitioner
Se nedenfor
Baggrund
1.0 DELIRIUM
Hvad er delirium og hvorfor screene?
Delirium defineres som akut opstået og forbigående cerebral dysfunktion, kendetegnet ved global svækkelse af de kognitive funktioner, et reduceret niveau af bevidsthed, opmærksomheds-forstyrrelse, øget eller nedsat psykomotorisk aktivitet og en forstyrret døgnrytme (1).
Delirium inddeles i tre undertyper:
- Hyperaktiv form
- Hypoaktiv form
- Blandet hyper/hypoaktiv form
Delirium hos kritisk syge, særligt længerevarende delirium, er forbundet med forlænget tid i respirator, forlænget indlæggelses tid, dårligere kognitivt outcome og øget mortalitet (2-5). Årsagen til delirium kan være multifaktoriel og kan fx skyldes medicinpåvirkning, sepsis/infektioner, manglende søvn, intrakraniel blødning. Uanset årsagen til delirium er det altid en forudsætning at identificere, om en patient har delirium eller ej, så behandlingen kan optimeres og rettes ind efter den udløsende årsag. Hvis en patient er delirium negativ den ene dag og delirium positiv den næste, så er der noget, der har forandret sig. En vurdering af opmærksomheden (evt. bogstavtest HAVEAHAART, bilag 4) samt vurdering af patientens agitationsniveau, adfærd, evt. hallucinationer og vrangforestillinger døgnrytme, kan være med til at give behandlerteamet en mere nuanceret vurdering af patients bevidsthedsniveau og udsving over døgnet end GCS alene.
Eksempler på udløsende årsager til delirium
- Cerebral lidelse – akut. Fx. Hypoxi, blødning, Delayed Cerebral Ischemia (DCI – også benævnt vasospasmer), hydrocephalus, ødemdannelse og epileptiskeanfald.
- Cerebral ”opvågning” (Post Traumatisk Konfusion)
- Manglende søvn/døgnrytmeforstyrrelse
- Sedation (særligt benzodiazepiner) og sedationsudsving, ≥2 i RASS
- Smerter
- Angst og depression
- Abstinenser; alkohol, medicin, tobak
- Hypoxi, lufthunger
- Elektrolytforstyrrelser
- Infektioner og sepsis
- Urinretension/gastroinstestinale gener
- Medicin - særlig polyfarmaci med antikolinergika, opioider, benzodiazepiner, binyrebarkhormon
Fremgangsmåde
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) er udviklet til kritisk syge inkl. respirator patienter (8). For at kunne score patienten med ICDSC skal patienten som minimum have et bevidsthedsniveau, hvor der kan etableres kontakt, og patienten kan følge en opfordring som fx at klemme i hånd, blinke eller vippe med tæerne på kommando. Hvis patienten har et nedsat bevidsthedsniveau, hvor graden af kontakt er meget lav (RASS -3 eller derunder), kan usikkerheden blive for stor, og man må vente til patienten har opnået en større grad af bevidsthed (RASS -2 eller derover) (8-10). ICDSC er første valget til screening for delirium på NIA 2093 og NIMA 6061, da det i mindre studier har vist at have en højere validitet sammenlignet med CAM-ICU hos patienter med akut hjerneskade (9, 10).
ICDSC udføres 1 gang pr. vagt som standard i NIA og NIMA. Dog vil NIMA overgå til Agitated Behaviour Scale (ABS) scoring ved tegn på agitation.
Behandling af delirium
Intet farmakologisk middel har endnu vist sig effektiv til behandling af delirium. I stedet målrettes behandlingen mod udløsende årsag og optimering af plejen. Særligt mobilisering, sammenhængende søvn, målrettet (minimal) sedation og smertebehandling menes at kunne reducere varigheden af delirium (13).
Patienterne kan dog være så forpinte, angste eller agiterede, at symptomerne må dæmpes farmakologisk. Non-farmakologiske tiltag såvel som farmakologiske beskrives i nedenstående afsnit.
Non-farmakologisk behandling
- Døgnrytme: Tidlig mobilisering, ADL træning og dagslys
- Skærmes fra stimuli: Musik i kortere perioder – begræns som udgangspunkt TV
- Forstyrrelsesfrie perioder, nedsæt støj og snak
- Briller / høreapparat
- Inddrag pårørende. Skab tryghed og genkendelighed, spørg ind til patientens vaner
- Hyppig lejring (evt. fosterstilling)
- Tilbyd ørepropper til de vågne patienter om natten
- Sluk lyset om natten, brug døgnrytme belysning i dag/aftentimerne
Hyppig re-orientering:
- Navnet på hospitalet og årsag til indlæggelsen, eks. ”Du er på Rigshospitalet, du er indlagt med en hjerneblødning…”
- Ugedag, dato samt tid på døgnet, ”Det er tirsdag d. 23. maj 2019, klokken er 9 (21) om aftenen”
- Årsagen til du er på stuen, eks. ”Jeg er din sygeplejerske i aften. Jeg er kommet for at hjælpe dig med at blive vendt...”
- Tal roligt i korte sætninger. Undgå ironi
- Kærlig korrektion (men undgå konfrontationer – afled)
- Tænk over ordvalget. Undgå ord fx ”slanger” ved omtale af monitoreringsledningerne eller sætninger som eks. ”Nu tager jeg dit blodtryk” – sig i stedet ”Jeg måler dit blodtryk”
- Fortæl patienten, at det er normalt at være forvirret eller opleve ting der ikke er virkelige, men at det går over igen!
2.0 AGITATION
Behandling af agitation
Patienter med akut erhvervet hjerneskade (ABI) kan være bevidstløse eller bevidsthedssvækkede i en længere eller kortere periode, i den akutte fase af deres indlæggelse. Under den efterfølgende opvågningsfase er patienten konfus, ikke orienteret i tid, sted og egne data og uden sammenhængende hukommelse. Patienten kan yderligere have påvirket motorik og perception, være hallucineret og præget af kommunikative vanskeligheder, såsom afasi, dysartri eller kognitive kommunikationsforstyrrelser. Patienten har i denne fase ingen sammenhængende forståelse for almindelige dagligdags aktiviteter og kan vise tegn på utryghed eller angst. Dette kan komme til udtryk i form af en agiteret adfærd, i form af fx pludselige vredesbrud, slå, kradse, have ”kort lunte”, fysisk uro, rastløshed. Ofte kan der være et overlap mellem delirium og agiteret adfærd.
Patientens adfærd analyseres for at afdække mulige årsager til den agiterede adfærd, f.eks. at plejepersonalets krav overstiger patientens evner, at pt ikke kan samarbejde pga. kognitive deficit, smerter, angst eller stress. Desuden analyseres adfærdsmønster: Er adfærden situations bestemt? Konstant? Relateret til smerter, særlige plejetiltag, tid på døgnet, pludselig og uforklarlig eller andet? (17-19)
Hvem gør hvad:
- Agiteret adfærd i NIA dokumenteres på RASS minimum 1 gang pr. vagt i forbindelse med deliriumscreening, hvor en RASS > 0 (+1, +2, +3, +4) er et udtryk for rastløs / agiteret adfærd.
- Når en patient i NIMA begynder at udvise agiteret adfærd, opstartes Agitated Behaviour Scale (ABS) scoring een gang i hver vagt og der holdes pause med ICDCS scoring.
Agitation identificers ved ABS score over 21. Kriterium for tilstedeværesle af agitation:Tre ABS score > 21 over 48 timer. Ved opfyldelse af dette kriterium tilstræbes der herefter hyppige scoringer med henblik på at identificere udløsende omstændigheder. Hvis muligt tilstræbes scoring hver time. ABS scoring stoppes, hvis der ikke er tegn på agitation i to døgn, svarende til ABS < 21 i 48 timer.
-
Personale (læger og sygeplejersker) overvejer mulige fysiske årsager til agitation: smerter, kvalme, urinvejsinfektion, obstipation, søvnforstyrrelser, elektrolytforstyrrelser, medicinbivirkninger. Den medicinske behandling revideres efter behov. Lægen tager stilling til evt. psykiatrisk tilsyn
- Personalet overvejer, om patienten evt. skal flytte stue eller have fast vagt (primært af internt personale). Endelig beslutning herom træffes af behandlingsansvarlig læge og afdelingssygeplejersken. Personalet vurderer, om der er behov for mere end en person ved patienten i forbindelse med aktiviteter, der kunne være krævende for patienten.
Personalets adfærd overfor den agiterede patient
- Mød altid patienten med en professionel og positiv holdning. Patienten er hjerneskadet og har ikke en bevidst negativ adfærd
- En negativ indstilling fra personalet smitter af på patienten og kan forværre samarbejdet mellem personale og patient
- Sig til hvis du ikke føler, du kan håndtere situationen. Tag evt. en kollega med ind til patienten og aftal på forhånd, hvem der gør hvad
Mulige interventioner inspireret af VIP: ABS (agitatet Behavior Scale) scoring ved agiteret adfærd (18):
- Begrænse sanseindtryk kan være følgende: Føre pt. til stuen, hvis han/hun opholder sig på gangen, fjerne unødig støj fra stuen, fjerne genstande fra stuen, slukke fjernsynet eller skrue ned, lukke døren til stuen, begrænse antallet af personer på stuen (fx. sende nogle pårørende ud, eller mindske antallet af personale). Ledninger og andet patienten kan pille ved skjules eller fikseres ekstra med plastre og forbindinger
- Skabe en ”setting” omkring pt. Defineres som ”den måde personalet opfører sig på” overfor pt. Herunder f. eks sprogbrug, stemmeleje, udstråling og nonverbalt sprog
- Fx.: Pt. korrigeres ved hjælp at sproget (f. eks hvis personalet siger ”stop” – ”det må du ikke” i et hårdt stemmeleje eller beroliger pt. hvis han/hun er bange eller ked af det)
- Fx.: Personalet taler ikke til patienten men bruger bevidst nonverbalt sprog; Udstråler fx sikkerhed eller styrke hvis pt. virker truende.
- Fx.: Personalet taler ikke til pt. – men ”er der” bare. F. eks sidder hos pt. ved sengen
- Personskift kaldes ofte også ”sceneskift”. Der er her tale om et skift af person. Det vil sige, at en anden person (pleje, terapeut, læge eller anden faggruppe) overtager samtalen eller aktiviteten med patienten
- Aktivitetsskift/pause i aktiviteten: Dette kan også defineres som et ”sceneskift”, men omfatter her et skift i aktiviteten. Dette vil sige at aktiviteten ændres fra en type aktivitet til en anden. Det kan også blot være nødvendigt at holde en kort pause i aktiviteten, hvor der ikke foregår noget
- Runde på afdelingen: Populært kaldet ”æresrunde”, hvilket defineres som én enkelt runde i afdelingen med 1-2 personaler. En runde i afdelingen foregår ofte i forbindelse med at pt. har været skærmet på stuen. Men kan også foregå under en aktivitet, hvor pt. har behov for et afbræk i aktiviteten eller i andre sammenhænge, hvor pt. viser tegn på at ville gå
- Føre pt. til stuen: Dette vil ofte være at føre pt. til stuen, hvis pt. opholder sig på gangen eller blot det at føre pt. ind et sted, hvor der er mere roligt
- Stillingsskift: Omfatter omlejring, forflytning fra seng til stol, stol til seng
- Verbal guiding: Pt. guides ved hjælp af sproget. Der er ikke tale om enkeltstående sætninger som: ”Kom med mig”. Den verbale guidning foregår i forbindelse med en aktivitet eller opgave, som personalet udfører MED pt., hvor personalet guider pt. gennem en række handlingsskift i en basal dagligdags aktivitet
- Fysisk hjælp: Er situationer hvor pt ikke guides. Det er situationer hvor det er nødvendigt at gøre noget FOR pt. Ex.: Skift af ble uden guidning. Det er nødvendigt at bleen skiftes hurtigt så pt. kan falde til ro
- Fx.: Pt. holdes kortvarigt fast af personalet ved indgift af vigtig medicin
- Fx.: Personalet bader patienten (udfører badet FOR pt.)
- Sikring af tilstrækkelig søvn og smertefrihed
- Personopdækning f.eks fast vagt - Tilstræb samme personale omkring patienten
- Beskyttelsesfiksering. Ved beskyttelsesfiksering forstås anvendelse af ethvert middel, der benyttes for at hindre, at en patient utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare. Hvis beskyttelsesfiksering anvendes, skal det dokumenteres i læge- og sygeplejejournal, og diskuteres tværfagligt på førstkommende konference (20-22)
- Medicinsk intervention e. ordination se afsnit 3.0
Hvis en patient fra NIA eller NIMA skal tvangsbehandles, skal en overlæge fra psykiatrisk afdeling i samråd med overlæge fra NIA eller NIMA træffe beslutning om tvangsbehandling og tage stilling om det kan ske i somatisk afsnit (20).
LINK: Håndtering af vold, trusler og chikane
3.0 FARMAKOLOGISK BEHANDLING
Evidensen for farmakologisk behandling af søvn, agitation og delirium er svag, men nedenstående forslag til farmakologisk behandling er baseret på bedst tilgængelig viden:
Søvn
- Melatonin tbl. 3-6 mg x 1 til natten. (Undgå depotpræparatet circadin): Normaliserer døgnrytmen, svag effekt (23, 24)
- Dexmedetomidine (Dexdor) (KUN på NIA): For dosis se VIP. A2-agonist, hjælper til søvn; synes ikke at påvirke søvnkvaliteten og medfører ikke delirium. Ingen respirationsdepression. Kan sættes op som infusion til natten hos både intuberede og ikke-intuberede patienter. Undersøgelser tyder på, at dexmedetomidine fremmer naturlig dyb søvn (14) samt at natlig infusion med dexmedetomidine kan reducere delirium (15). Obs risiko for bradykardi.
- Imoclone/Zopiclone tbl. 3,75mg -7,5 mg til natten:Hjælper til indslumring og søvn, men kan påvirke søvnkvaliteten og give hangover. Ingen søvn er dog værre end dårlig søvn
- Kloralhydrat (KUN NIMA) se VIP: Hjælper til indslumring og søvn
- Mianserin (KUN NIMA) tbl. 10 mg x 1 til natten i max 14 dage: Hjælper til indslumring og søvn
- Benzodiazepiner kan udløse deliriun i sig selv
Antipsykotika
- Haloperidol (Serenase) 1-2,5 mg iv max x 3/døgn op til maksimalt 20 mg/døgn: Gives ved forpinthed, angst, vrangforestillinger, svær agitation, hvor non-farmakologiske interventioner ikke er tilstrækkeligt. Symptombehandling – haloperidol reducere ikke delirium (16). Obs QT-tid (12 ledet EKG). Organisk delir (Akut organisk psykosyndrom) Psykiatrisk Center København/PCK
- Olanzapine (Zyprexa)tbl. 2,5-5 mg max x 2/døgn: Gives ved forpinthed, angst, vrangforestillinger, svær agitation, hvor non-farmakologiske interventioner ikke er tilstrækkeligt. Symptombehandling – Olanzepin reducere ikke delirium. Obs QT-tid (12 ledet EKG). Organisk delir (Akut organisk psykosyndrom) Psykiatrisk Center København/PCK
Afdelingsledelsen
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- ICD-11 kriterier for delirium. ###FOLDER###
- ###NAVN### et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001 Dec;27(12):1892-900.
- ###NAVN### et al. Long-term outcome after delirium in the intensive care unit. J Clin Nurs 2009 Dec;18(23):3349-57.
- ###NAVN### et al. The relationship between delirium duration, white matter integrity, and cognitive impairment in intensive care unit survivors as determined by diffusion tensor imaging: the VISIONS prospective cohort magnetic resonance imaging study*. Crit Care Med 2012 Jul;40(7):2182-9.
- ###NAVN### et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013 Oct.
- SP Sundhedsplatformen VIP: Akut psykotisk uro - medicinsk behandling af voksne
- SP Sundhedsplatformen VIP: Sedering af voksne patienter og behandling af patienter med smerter, angst, delir og abstinens på intensiv afdeling (NBV)
- ###NAVN### et al. (2001) Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med. Vol. 27(5), P 859-864.
- ###NAVN###. et al (2018) Delirium assessment in neuro-critically ill patients: A validation study. Acta Anaesthesiol Scand, ePub 2018/10/17
- ###NAVN### et al (2016) Validation and comparison of CAM-ICU and ICDSC in mild and moderate traumatic brain injury patients. Intensive Care Med. 42: 122-123.
- ###NAVN###. et al. (2018) Rate and risk factors for a hyperactivity delirium in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Neurosurg Rev, ePub 2018/06/28
- ###NAVN###. et al (2004) Acute confusion following traumatic brain injury, Brain Inj. Vol 18 (2), P 131-142.
- ###NAVN###. et al. (2018) Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med, Vol 46 (9) e825-e873.
- ###NAVN### al (2017) Dexmedetomidine promotes biomimetic non-rapid eye movement stage 3 sleep in humans: A pilot study. Clinical Neurophysiology, 129: 69-78.
- ###NAVN###. et al. (2018) Low-dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium: A randomized, Placebo-controlled Trial.
- ###NAVN### et al (2018) Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical illness. N Engl J Med 379:2506-16.
- Patienter med agiteret adfærd. Retningslinjer for afsnit for traumatisk hjerneskade Hvidovre Hospital. 2006 (upubliceret)
- VIP: ABS (Agitated Behavior Scale) scoring ved agiteret adfærd
- ###NAVN### et al. Agitation after traumatic Brain Injury: Considerations and treatment options. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: 797-812.
- Psykiatriloven af 2019, §13, stk 2
- Hofsø K Coyer FM Part 1. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: Contributing factors. Intensive and Crit care Nurs 2007,23;249-255
- Hofsø K Coyer FM. Part 2. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: A patient perspevtiveContributing factors. Intensive Intensive and Crit care Nurs 2007,23;316-322
- ###NAVN###. et al. (2019) Melatonine in Critical Care. Crit care Nurs 2019 Apr;35(2):329-340
- ###NAVN### et al. (2014) Pharmacological Treatments of Non-Substance- Withdrawal Delirium: A Systematic Review of Prospective Trials. The American Journal og Psychiatry
- SP Sundhedsplatformen VIP: Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter
Bilag
Bilag 1: ###FOLDER###