Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Vejledningens formål er at sikre bedst mulig lindrende behandling, pleje og omsorg til den døende patient og dennes pårørende

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejepersonale på Neurointensiv afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Døende patient: Uafvendeligt terminal syg og bevidsthedspåvirket patient hvor organsvigt uundgåeligt vil medføre døden indenfor få døgn

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Lægefagligt

Da det oftest ikke er muligt at få samtykke fra den døende neurointensive patient, skal behandlerteamet undersøge, om patienten har skrevet et behandlings testamente (findes i FMK-online via SP). Har patienten ikke oprettet et behandlingstestamente, vil behandlingsniveauet bero på en lægefaglig vurdering ved speciallæge. Beslutning om at indstille aktiv terapi og overgå til palliation skal altid tages efter samråd (ideelt konferencebeslutning) mellem de speciallæger, der har deltaget i og været ansvarlige for patientens behandling den seneste tid. Beslutningen journalføres.

Ved beslutningen om ”Ingen indikation for genoplivning ved hjerte og respirationsstop” skal dette revurderes ved væsentlige ændringer i patientens tilstand.

Forudgående fravalg af livsforlængende behandling og afbrydelse af behandling.

Forberedelse:

Når det lægefagligt er blevet besluttet at behandlingen er udsigtsløs og at aktiv terapi indstilles skal der lægges en plan i forhold til følgende:

Er patienten kandidat til organdonation? (Transplantationskoordinator 5-1067)
Behandlingsniveau ved hjerte- og respirationsstop (ved afklaring om af donationsforløb behandles evt. hjertestop som udgangspunkt)
Medicinordinationer (fast medicin seponeres eller omordineres til i.v. og lindrende medicin tilføjes. Er patienten donorkandidat, se www.organdonation.dk)
Monitoreringsniveau
Hvordan indstilles aktiv terapi (inotropi/vasopressorer, respiratorbehandling og ekstubation, dialyse mv)
Hvornår i forløbet skal patienten evt. flyttes til anden stue/sengeafsnit? Aftaler med det relevante sengeafsnit indgås.

De pårørende skal inddrages i de lægefaglige overvejelser og informeres om baggrunden for beslutningen og de konsekvenser, det får for behandling og pleje.

Indstilling af aktiv terapi

Dialyse; Når der er taget stilling til ophør af aktiv terapi ophører dialyse. Eventuelle respiratoriske udfordringer som følge af overhydrering behandles med pallierende medicin (opioid/anxiolytika/diuretika)

Inotropi/vasopressor behandling: Inotropi/vasopressor behandling seponeres. Hvis der er forventning om at dette vil føre til umiddelbar indtræden af cirkulations/hjertestop (indenfor minutter) kan der evt. afventes til pårørende har sagt farvel til patienten.

Respiratorbehandling: Respiratorterapi indstilles og som udgangspunkt ekstuberes patienten. Dette gøres om muligt bedst ved at få patienten på spontan respiration og herefter ekstubere.

Mhp at undgå luftvejsobstruktion og ubehagelige rallelyde kan patienten med fordel lejres på siden forud for ekstubation, og der kan benyttes nasal og/eller oral airway.

Alternativt kan respiratorterapi indstilles og patienten beholde den orale tube/trachealkanylen cuffet eller ucuffet mhp at undgå luftvejsobstruktion og besværet vejrtrækning og deraf følgende ubehag for de pårørende. Afgørelsen træffes af lægen.

Farmakologisk behandling:

Forud for ekstubation kan der gives opioid/anxiolytika for at forebygge smerte/angst og ubehagelige reflekser. Herefter kan opiod/anxiolytika fortsættes efter behov.

Morfika til i.v. administration p.n. uden maximum. Dosis afhænger af vanlig medicinering og patientens vægt. Som udgangspunkt vil morfin i doser af 0,1-0,4 mg/kg uden maksimum til den opioid naive patien og dosis 10-20 % af vanlig døgndosis + 0.2 mg/kg til patienter i fast opioid behandling.
Anxiolytika/sedativa(uro, angst) til i.v. administration p.n. uden max, oftest midazolam 0,07-0,10 mg/kg uden maksimum.
Antiemetika (kvalme) fortsættes, men laves om til i.v.

Sygeplejefagligt
Personlig hygiejne:
Patienten skal soigneres dagligt. Eventuelle forbindinger tilses, skiftes eller fjernes efter vanlig procedure. Ligeledes skiftes tøj samt sengelinned efter behov.
Af respekt for den døende er det af betydning at blive ved med at informere den døende patient i forbindelse med plejeopgaver, eller ved anden form ved kontakt som f.eks ved medicinering.
Væske/ernæring:
Den døende patient vil på baggrund af bevidshedssvækkelsen ikke føle sult eller tørst. Der skal derfor ikke opretholdes eller iværksættes sonde- eller parenteral ernæring, da dette ikke vil have noget lindrende eller behandlingsmæssigt formål. Supplerende indgift af IV-væske vil ligeledes ikke have noget lindrende formål, og vil kunne medføre problemer med øget sekretdannelse, stase og ødemer.
Det anbefales derfor :

At patienten ikke tilføres IV-væske. Ved behov for infusion af medicin opblandes dette i mindst mulig væske.
Hyppig mundpleje, mhp at fugte mundens slimhinder og holde mundhulen ren, samt for at undgå belægninger og svamp. Der foretrækkes at bruge danskvand, læbepomade samt zendium mundgel. Såfremt patienten har tandprotese skal denne renses efter behov. Hvis protesen er til gene for patienten tages denne ud.
Hvis patienten har vågne perioder, bør patienten tilbydes mad og drikke efter evne.
Respiration:
Der administreres ikke ilttilskud, da dette er et behandlingstiltag. Patienten skal lejres på en hensigtsmæssig måde, således at vejrtrækningen lettes. Feks i sideleje eller på ryggen med eleveret hovedgærde og støttende puder under begge arme.
Sekretraslen:
Sugning i øvre luftveje kan være relevant, hvis sekretet er til gene for patienten (hoste), og hvis sekretraslen generer pårørende. Dog skal man være opmærksom på, at sugning kan stimulere til yderligere sekretproduktion, og derfor bør hyppigheden af sugning begrænses. Derudover kan den rallende respiration og øget produktion af mundvand evt. afhjælpes ved at anvende præparatet robinul (se under afsnittet famakologisk behandling), eller ved at lejre patienten i sideleje.
Lejring:
Patienten skal lejres og vendes efter behov, da det ikke kan afvises, at den ukontaktbare patient kan føle ubehag ved lejring i den samme stilling i længere tid, samt for at undgå tryk. Lejring skal ske under hensynstagen til patientens respiration og velbefindende. I tilknytning til medicingivning og andre plejetiltag, er det hensigtsmæssigt at repositionere patienten.
Delirium:
(Organisk psykosyndrom) udvikles hos mere end halvdelen af cancerpatienter i terminalstadiet og kan ved den ukontaktbare patient vise sig som motorisk uro. (1, 3). Delir kan behandles med anxiolytika/sedative Palliative faser og lindring af symptomer hos den døende patient
Smertevurdering:
Den ukontaktbare patient kan ikke medvirke til smertescoring, hvorfor klinisk/objektiv smertevurdering af patienten anvendes: Svedtendens, tåreflod, takykardi, sukken/stønnen, motorisk uro, grimasseren og rødblussende ansigt er typisk tegn på ubehag og kan skyldes smerter.
Patienten smertevurderes minimum 2 gange i hver vagt og i forbindelse med aktivitet (lejringer med videre). Enhver tvivl skal komme patienten til gode.
Omsorg for de pårørende:
- Det er vigtigt at skabe et miljø på stuen, hvor de pårørende naturligt inddrages i plejen og samværet med den døende. De pårørende skal føle sig velkomne på alle tider af døgnet, og der skal være mulighed for at overnatte på stuen eller i afdelingen. De pårørende skal tilbydes mad og drikke (kan serveres på et rullebord og køres ind på stuen).
- Støtte de pårørende i en kontakt som føles naturligt for dem. Den døende kan måske ikke udtrykke sig verbalt, men kan måske trykke hånd, løfte bryn eller spænde en muskel. Husk de pårørende på, at hørelsen vil være det sidste, som forsvinder.
- Ligeledes skal de pårørende informeres om muligheden for at tale med en præst eller henvises til egen læge med henblik på en samtale med en psykolog. Såfremt der er tale om en cancerpatient, skal de pårørende informeres om kræftens bekæmpelses støttegrupper. Informationsmateriale udleveres eller kan hentes på www.cancer.dk

Øvrig farmakologisk behandling:
I de allersidste dage (timer) kræves der sædvanligvis kun få medicamina.
Glukokortikoid fortsættes eventuelt, hvis startet som smertestillende. Gives da som i.v. Solu-Medrol (40 mg svarer til 50 mg prednisolon p.o.)
Serenase kan gives pn i doser af 2,5 mg iv mod agitation/hallucination
Furix kan gives pn i doser af 10-80 ml iv mod sekretraslen/lungestase
Antiepileptika: ændres til IV, hvis dette ikke er muligt omordineres det til Stesolid.
Se iøvrigt anbefalinger for præparater og dosering Palliative faser og lindring af symptomer hos den døende patient

De sidste timer:
Hvornår nærmer døden sig? Følgende er ofte tegn på at der kun er få timer tilbage: