Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Genvej til indhold
Bilag: 
Oversigt over farmakologiske tiltag.docx og Non-farmakolgiske tiltag delirium.pdf
Målgrupper og anvendelsesområde
Baggrund:
Delirium hos intensivpatienter er en bevidsthedsforstyrrelse opstået som følge af svær akut sygdom. Tilstanden ses hos op mod 50-80% af patienterne på en intensiv afdeling. Delirium opdeles i en hypoaktiv en hyperaktiv og en blandet form. Især den hypoaktive og den blandede form er svær at opdage med mindre patienterne screenes systematisk,
Denne instruks beskriver hvorledes man med en klinisk test kan afdække delirium hos patienter indlagt på en Intensiv afdeling.
Instruksen henvender sig til alle læger og plejepersonale på Intensiv Terapi Afsnit 13 Rigshospitalet - Glostrup.
Definitioner
RASS: Richmond Agitation Sedation Scale. En valideret sedationsscore.
CAM-ICU: Confusion Assesment Method for the Intensive Care Unit. En valideret klinisk test til brug for at stille diagnosen intensiv delirium.
Delirium: Et komplekst neuropsykiatrisk syndrom med akut opstået dysfunktion af hjernen, præget af fluktuerende ændringer i den mentale status i form af ændret bevidsthedsniveau, svækket opmærksomhed, kognitive forstyrrelser og nedsat opfattelsesevne. Tilstanden udvikles over en kort periode (timer til dage) og varierer oftest over døgnet. Delirium er en fysiologisk konsekvens af en sygdomstilstand.
Fremgangsmåde
CAM-ICU er en klinisk test, der med 95 % sikkerhed kan sige, om patienten har intensiv delirium. Den består overordnet af 2 trin: En sedationvurdering og en opmærksomhedstest (deliriumstest).
Først vurderes patientens sedationsniveau med RASS-scoren. Er RASS score -4 eller -5 er patienten for tungt sederet, og kan ikke udføre deliriumtesten. Er patientens RASS score >= -3 bør patienten kunne gennemføre delirium-testen.
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
###TABEL_1###
Procedure for RASS scoring
###TABEL_2###
Delirium testen, CAM-ICU, består af tre trin, der alle skal være positive for at patienten kan vurderes til at være delirøs (CAM-ICU positiv).
- Ændring i mental status
- Manglende opmærksomhed og
- Uorganiseret tankegang ELLER bevidsthedspåvirkning.
Se nedenstående diagram med efterfølgende forklaring af kriterierne.
Hvis bare ét af de tre kriterier er negative, er det ikke relevant at fortsætte testen, da patienten så er CAM-ICU negativ.
Testen skal gennemføres efter forskriften, og resultatet noteres i SundhedsPlatformen. I nogle tilfælde vil man kunne forklare en positiv CAM-ICU test med andre tilstande end delirium, fx. afasi, pareser, hørenedsættelse eller lignende. Det skal diskuteres ved stuegang om man tror at patienten faktisk har delirium, men testen skal alligevel noteres som positiv i SP.
Kriterium 1: Akut opståede mentale ændringer eller et svingende bevidsthedsniveau.
Udgangspunktet er patientens normale mentale status.
- Er der tegn på akut ændring i patientens mentale status i forhold til den habituelle? Positiv, fortsæt testen.
- Hvis der er ændring i patientens mentale status igennem de sidste 24 timer? Positiv, fortsæt testen.
- Er patienten vågen, klar og RASS 0 hele døgnet: Negativ, stop testen.
Kriterium 2: Opmærksomheds-test.
Patientens opmærksomhed vurderes ved bogstavtest (Auditiv test) eller billedtest (visuel test).
Bogstavtest: Patienten instrueres grundigt i at trykke undersøgeren i hånden når denne siger bogstavet "A"; og ikke trykke undersøgeren i hånden ved andre bogstaver. Undersøgeren siger bogstaverne S-A-V-E-A-H-A-A-R-T.
- Patienten kan slet ikke trykke i hånd på opfordring: Positiv, fortsæt testen.
- Patienten kan godt trykke i hånd på opfordring, men kan ikke trykke i hånd når undersøgeren siger "A": Positiv, fortsæt testen.
- Patienten kan godt trykke i hånd når undersøgeren siger "A", men laver 3 eller flere fejl i testen: Positiv, fortsæt testen .
- 0-2 fejl: God opmærksomhed: Negativ, stop testen.
Billedtest: Patienten instrueres grundigt. Undersøgeren viser patienten 5 billeder og benævner genstandene. Herefter viser undersøgeren 10 billeder og benævner genstandene på billedet. 5 af billederne er dem patienten allerede har set, de 5 andre er nye. Testen er, om patienten kan genkende de 5 genstande han allerede har set. Patienten skal nu svare "ja" eller "nej" med hovedbevægelser eller anden gestikulation.
- Patienten kan slet ikke gestikulere ja eller nej: Positiv, fortsæt testen.
- Patienten kan godt gestikulere, men laver 3 eller flere fejl: Positiv, fortsæt testen.
- 0-2 fejl: God opmærksomhed: Negativ, stop testen.
OBS. Hvis både auditiv og visuel test udføres, gælder resultatet fra billedtesten.
Kriterium 3A: Ændret bevidsthedsniveau.
- Patienten er RASS 0 på undersøgelsestidspunktet - altså vågen og samarbejdende, ikke sløv eller agiteret: Negativ; fortsæt med test for uorganiseret tankegang.
- Patienten er sløv eller agiteret: Positiv, stop testen patienten har delirium.
Kriterium 3B: Uorganiseret tankegang (denne del af testen er meget sjældent nødvendig)
Denne test består af 4 spørgsmål og een kommando: Altså højst "5 rigtige".
- Patienten laver højst én fejl: Negativ, patienten har ikke delirium.
- Patienten laver 2 til 5 fejl: Positiv, patienten har delirium.
De 4 ja/nej spørgsmål (brug enten A eller B)
A:
- Vil en sten flyde på vandet?
- Er der fisk i havet?
- Vejer et kilo mere end to kilo?
- Kan man bruge en hammer til at save med?
B:
- Vil et blad flyde på vandet?
- Er der giraffer i havet?
- Vejer to kilo mere end et kilo?
- Kan man bruge en hammer til at slå søm i med?
1 kommando:
- Hold to fingre op foran patienten og sig; "ræk så mange fingre op".
- Fjern nu din hånd og sig; "Nu skal du gøre det samme med den anden hånd".
- Hvis patienten kun kan bruge den ene arm kan næste kommando istedet være;"ræk én til finger op".
- Kan patienten ikke bevæge armene kan man benytte "blink med øjnene". (fx. blink to gange og blink en ekstra gang).
- Patienten får et point hvis han/hun er i stand til at udføre hele kommandoen én gang.
- Hvis patienten får 4 point i alt (spørgsmål + kommando) er han/hun CAM-ICU negativ. Hvis patienten får 0-3 point, da er patienten CAM-ICU positiv.
Som udgangspunkt skal alle patienter delirium vurderes i dag- og aftenvagten, med mindre patienten sover. Hvis patienten ændrer sig psykisk i løbet af vagten, er det relevant at gentage vurderingen.
Nedenstående er en anden måde at forklare hvordan CAM-ICU skal udføres.
Billedet er ###NAVN### udgave af Harvard CAM-ICU flowsheet.
Behandling
Evidensbaseret viden om behandling, såvel non-farmakologisk som farmakologisk, af delirium hos intensivpatienter er yderst sparsom (DASAIM 2014). Behandlingen skal derfor primært rettes mod den sygdom, der har ført til indlæggelsen og mod de komplikationer, der måtte tilstøde. Non-farmakologisk og farmakologisk behandling af delirium skal følgelig opfattes som, om end væsentlig, symptombehandling med det sigte, at mindske og om muligt eliminere de disponerende faktorer (DASAIM 2014).
Ansvar og organisering
Plejepersonale på Intensiv Terapi Afsnit har ansvar for 2 gange dagligt at delirium score patienten samt registrere resultatet i SP.
Stuegangsgående anæstesiologisk læge har ansvar for dagligt at vurdere scoringsresultatet i samråd med plejepersonalet, samt udarbejde en handlingsplan på baggrund af resultatet. Planen noteres i journalen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Svenningsen, Helle 2006. " Dansk scoringsredskab til vurdering af intensiv delir: oversættelse og validering af CAM-ICU". Afdeling for sygeplejevidenskab, institut for folkesundhed. Aarhus universitet. Medicinerladen.
- Svenningsen, Helle 2005: The confusion asessmen method for the ICU (CAM-ICU) - træningsmanual. Oversat til dansk af Helle Svenningsen efter tilladelse. Copyright 2002 WE Ely, MD MPH and Vanderbilt University, all rights reserved. Dansk scoringsredskab til vurdering af intensiv delir. Oversættelse og validering af CAM-ICU. Masterprojekt, Helle Svenningsen.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Oversigt over farmakologiske tiltag.docx