Denne vejlednings formål er at fastlægge en procedure for et tværfagligt samarbejde, der har til formål at garantere høj kvalitet og sikkerhed i behandlingsforløbet for særligt sårbare patienter, Vejledningen vil skitsere den nødvendige fremgangsmåde i disse komplekse og ekstraordinære tilfælde for at sikre optaimal patientpleje.
Når særligt sårbare patienter overføres fra en specialklinik til en privatpraktiserende læge, hjemmepleje eller andre behandlingsinstanser, er det essentielt at give den modtagende part den bedst mulige information.
Overførselsprocessen kan variere fra enkel til kompleks, afhængigt af patientens og de modtagende sundhedsprofessionelles specifikke behov. En ukoordineret overførsel kan have alvorlige emotionelle og økonomiske konsekvenser for patientens familie og sundhedsvæsenet, samt øge risikoen for indlæggelse i andre specialer eller medføre genhenvisning.
Udover disse konsekvenser kan en dårlig koordineret overførsel også udgøre en betydelig risiko for patientsikkerheden. For at minimere disse risici begynder planlægningsprocessen, når den behandlingsansvarlige læge (BAL) enten selv vurderer, eller det fastslås i en teamkonference eller audit, at sektorovergangen indebærer "specielle forhold".
Målgruppen for denne vejledning er primært læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, socialrådgivere og psykologer i Tværfagligt Smertecenter 7612.
Behandlingsansvarlig læge (BAL): Den behandlingsansvarlige læge (BAL) er den læge, der har det overordnede ansvar for patientens behandling. I Tværfagligt Smertecenter er det typisk den, der først ser patienten, stiller diagnosen, planlægger behandlingen og sørger for opfølgning og justering af behandlingen, når det er nødvendigt. BAL koordinerer også behandlingsforløbet i den tværfaglige behandling i samarbejder med sygeplejerskerne, fysioterapeuterne, socialrådgiverne og psykologerne. og er ansvarlige for, at patienten modtager en sammenhængende og koordineret behandling.
Den særligt sårbare patient: Den særligt sårbare patient er en patient, der på grund af en eller flere faktorer har et særligt behov for støtte og omsorg i forbindelse med sundhedsvæsenet. Disse faktorer kan omfatte alvorlige og/eller kroniske sundhedstilstande, psykiske helbredstilstande, social isolation, økonomisk usikkerhed, eller andre udfordringer, der gør det vanskeligt for patienten at navigere i sundhedssystemet eller at forstå og håndtere deres helbredstilstand. Det er vigtigt, at vi i Tværfagligt Smertecenter kan identificere og understøtte disse patienter på en måde, der tager højde for deres særlige behov og udfordringer.
Tværfagligt samarbejde: Tværfagligt samarbejde refererer til en integreret tilgang til sundhedspleje, hvor sundhedspersonale fra forskellige fagområder samarbejder for at give omfattende, individuel behandling. Denne tilgang bygger på idéen om, at forskellige faggrupper bidrager med unikke perspektiver og kompetencer, der supplerer hinanden for at give den mest helhedsorienterede og effektive pleje. I Tværfagligt Smertecenter 7612 omfatter det tværfagligt team: læger, sygeplejersker, psykologer, fysioterapeuter og socialrådgivere. Disse professionelle arbejder sammen for at vurdere, planlægge og implementere en individuel behandlingsplan, der adresserer de mange aspekter af patientens smertetilstand.
B) Bio-psyko-sociale Model: Den bio-psyko-sociale model er en bred tilgang til forståelse af sundhed og sygdom, der tager højde for biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Denne model er særlig relevant for behandling af kronisk smerte, da det er en tilstand, der ikke kun påvirker patientens fysiske velbefindende, men også deres mentale sundhed og sociale funktion. Biologiske aspekter kan omfatte smertens fysiske oprindelse og den måde, det påvirker kroppen på. Psykologiske aspekter kan omfatte følelsesmæssige reaktioner på smerte, som angst eller depression, og de måder, hvorpå disse reaktioner kan forstærke smerteoplevelsen. Sociale aspekter kan omfatte den indvirkning, smerte har på patientens evne til at fungere i deres hverdagsliv, herunder deres arbejde, relationer og fritidsaktiviteter.I et tværfagligt smertecenter bruger sundhedsprofessionelle den bio-psyko-sociale model til at guide deres behandling, idet de søger at adressere alle disse områder gennem en kombination af medicinsk behandling, fysioterapi, psykologisk terapi og social støtte.
Det primære er, at kunne identificere de særligt sårbare patienter - blandt patienter med komplekse kroniske smerter. Denne gruppe af patienter kan præsentere en række unikke udfordringer. Disse udfordringer kan påvirke afslutningen af patientens forløb i det Tværfaglige Smertecenter på flere måder:
Kompleksitet i helbredstilstanden: Sårbare patienter kan have komplekse helbredsmæssige problemer, herunder flere samtidige sygdomme (komorbiditeter), der gør det svært at definere hvornår man udtømt behandlingsmulighederne eller anser videre forløb uden at kunne give patienten yderligere nytte eller indsigt og afslutte deres behandlingsforløb. Denne kompleksitet kan kræve en mere individualiseret og fleksibel tilgang til behandlingen, hvilket kan være tidskrævende og ressourcekrævende.
Sociale og økonomiske udfordringer: Socioøkonomisk udsatte patienter kan have svært ved at følge behandlingsplaner, få adgang til nødvendig medicin og overholde aftalte opfølgningsmøder. Dette kan forlænge behandlingsforløbet og gøre afslutningen mere kompliceret.
Psykiske udfordringer: Mange sårbare patienter kan også have psykiske udfordringer som eksempelvist angst, depression, eller specielle adfærdsmønstre som følge af misbrug, hvilket kan påvirke deres evne til at engagere sig i behandlingen og deres reaktion på smertehåndtering. Dette kan også gøre afslutningen af behandlingsforløbet mere udfordrende.
Kommunikationsbarrierer: Sprogbarrierer, lav sundhedsfaglig viden, begrænset eller ligefrem en alternativ forståelse for deres helbredstilstand kan gøre det svært for patienter at forstå vigtigheden af at følge deres behandlingsplan, hvilket kan påvirke afslutningen af deres behandlingsforløb.
Manglende støtte: Mange sårbare patienter har ikke det nødvendige supportnetværk - fra familie, venner eller samfundet - til at hjælpe dem med at håndtere deres kroniske smerte. Dette kan forårsage yderligere stress, der kan forværre deres tilstand og gøre det sværere at afslutte deres behandlingsforløb. Enkelte patienter giver udtryk for personalet i det tværfaglige team udgør deres familie, og der er dannet eller forstærket nogle uhensigtsmæssige afhængigheder mellem behandler og patient.
Disse udfordringer kræver en tværfaglig, patientcentreret tilgang til smertebehandling, der tager højde for patientens helbredsmæssige, psykologiske, sociale og økonomiske omstændigheder.
Vurderingsfasen
Når den særligt sårbare patient er identificeret starter vurderingsfasen. Mange af disse forløb har strukket sig over flere år.
Patienten skal aktivt inddrages og informeres om processen i forbindelse med overgangen til efterfølgende behandling hos egen læge. Det er essentielt, at der etableres en konkret plan, som dokumenteres i Sundhedsplatformen (SP), og at patienten bliver informeret om den forventede dato for afslutning af forløbet.
Indsamling af væsentlige data, der er relevante for patienten og/eller de sundhedsprofessionelle, som vil overtage den efterfølgende behandling:
En administrativ patientkonference, uden patientens tilstedeværelse, arrangeres. Den behandlingsansvarlige læge (BAL), sygeplejerske, socialrådgiver, psykolog og fysioterapeut, der har været en del af behandlingsforløbet, skal deltage. Hvis en person fra behandlingsteamet ikke længere er tilknyttet Tværfagligt Smertecenter, træder en kollega med samme profession til. I tilfælde hvor flere fra samme profession har været involveret, deltager den senest involverede person eventuelt den mest erfarne person..
Der afsættes et møde i SP-arbejdsplanen, hvor deltagerne hver især kan gennemgå patientens behandlingsforløb i detaljer.
Forud for mødet udarbejder hver deltager en opsummering af de specifikke vurderinger, behandlinger og rådgivninger, som har fundet sted under forløbet, og som fortsat anses for at være relevante for patienten. Eventuelle instruktioner, vejledninger eller andre relevante dokumenter, som kan være nyttige for patienten eller egen læge, skal enten medbringes eller der skal henvises til relevante links. Informationen sendes til BAL gennem SP's in-box.
Planlægningsfase
Data fra vurderingsfasen bruges som grundlag for at udarbejde en overordnet plan for overførslen.
Implementeringsfase
Her implementeres den udarbejdede plan.
Evaluering
Vejledningens overordnede ansvar ligger hos afsnitsledelsen i Tværfagligt Smertecenter 7612. Dette indebærer oprettelse, vedligeholdelse, revision og ajourføring af vejledningen i overensstemmelse med aktuelle retningslinjer og kliniske praksis. Afsnitsledelsen skal sikre, at alle relevante personer er bekendt med vejledningen og modtager nødvendig uddannelse og opdatering i forhold til dens indhold.
Den behandlingsansvarlige læge (BAL) har ansvaret for at gennemføre vejledningen i praksis. Dette inkluderer identifikation af de særligt sårbare patienter, planlægning og koordinering af patientens behandlingsforløb og sikring af en sikker overførsel af patienten til efterfølgende behandling. BAL skal også sikre, at alle relevante sundhedsprofessionelle er involveret i processen og modtager nødvendige oplysninger.
For at sikre at vejledningen løbende forbedres og opdateres, er det vigtigt at både BAL og andre sundhedsprofessionelle indsamler og fremsender tilbagemeldinger, oplevelser og forslag til justeringer af vejledningen til afdelingsledelsen. Dette kan inkludere feedback på, hvordan vejledningen fungerer i praksis, eventuelle udfordringer eller problemer, der opstår, samt forslag til forbedringer eller opdateringer.
Det er essentielt, at der er et åbent og konstruktivt miljø for feedback og forslag til forbedringer, således at vejledningen løbende kan udvikles og forbedres til gavn for både patienter og sundhedsprofessionelle.
Rapport fra Forskningsenheden for almen praksis Januar 2011: Arbejdet med sårbare patienter og perspektiver på social ulighed i almen praksis.