Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Formålet med vejledningen er at sikre ensrettet procedure, samt skabe kendskab til formålet og baggrunden for administrativ auditering.
Formålet med administrativ auditering er at føre tilsyn med, om de ydelser leverandøren leverer, lever op til de krav og det serviceniveau, som er beskrevet i rammekontrakten.
I forhold til overvågningskrævende hjemmerespiratorbehandling er det præciseret, at RCØ har en udvælgelses-, instruktions – og tilsynsforpligtigelse med respiratoriske ordninger. RCØ skal sikre, at den respiratoriske behandling, pleje og overvågning finder sted efter RCØ’s ordination og retningslinjer.
Leverandør er jfr. rammeaftalen forpligtet til at levere ydelserne i henhold til den Rammekontrakt, de har indgået med Region Hovedstaden.
Det er et krav, at leverandøren har et kvalitetsstyringssystem, hvorigennem kvaliteten sikres systematisk. Via kvalitetsstyringssystemet skal leverandøren overvåge og som minimum fastholde den i kontrakten specificerede kvalitet og service.
RCØ har til enhver tid ret til, at gennemføre audit af de ydelser leverandøren leverer. Dette for at føre tilsyn med, om ydelserne lever op til de krav og det serviceniveau, som er beskrevet i rammekontrakten. Leverandøren er forpligtigede til at stille den fornødne assistance til rådighed for en smidig afvikling.
Målgrupper og anvendelsesområde
Denne vejledning henvender sig primært til medarbejdere ansat i Respirationscenter Øst (RCØ) Tilsyn, som varetager afholdelsen af administrativ auditering.
Definitioner
Administrativ auditering: Metode til kvalitetsvurdering af bureauets kompetencer i forhold til den respiratoriske behandling, pleje og overvågning.
Kvalitetsstyringssystem: Det styringsredskab bureauet benytter til dataopbevaring i henhold til den respiratoriske opgave.
Delegation:
Leverandør: Bureauer der varetager respiratoriske hjælperordninger.
Hjælpere: Respiratoriske hjælpere der arbejder på delegation fra RCØ.
Vikarer: Respiratoriske hjælpere der fungerer som vikarer, og som arbejder på delegation fra RCØ.
Certifikat: Gyldige beviser og certifikater udstedt af RCØ.
Oplæringslog: Registrering af hjælperens oplæring i de respiratoriske opgaver.
Medusa: Elektronisk database hvor apparatur udlånt fra hospitalet til patienten registreres.
Fremgangsmåde
Instruksen er inddelt i 2 dele:
Administrativ auditering, del 1: Foretages indledningsvist og er relateret til leverandørens overordnede kvalitetsstyringssystem. Del 1 udføres én gang og foregår inden del 2 påbegyndes.
Administrativ auditering, del 2: Foretages efter administrativ auditering, del 1 er færdiggjort og gentages indtil alle de udvalgte respiratoriske ordninger er gennemgået. Denne del er relateret til leverandørens kvalitetsstyringssystem i henhold til den enkelte respiratoriske ordning.
Fremgangsmåde for Administrativ auditering, del 1:
- Ledelsen i RCØ Tilsyn udvælger hvilken leverandør, der auditeres. Leverandør udvælges og prioriteres ud fra UTH-mønstre i relation til gældende kontrakt.
-
Liste over respiratoriske ordninger indhentes via regionen.
-
Database ”Respiratoriske hjælpere ansat i bureau X” oprettes, hvor samtlige af leverandørens hjælpere, der varetager den respiratoriske behandling, pleje og overvågning løbende registreres.
-
Ledelsen i RCØ Tilsyn indkalder leverandørens ledelse til møde gerne på RCØ, hvor der oplyses om den forstående administrative auditering. Informationsbrev om hvilke områder der auditeres, udleveres til leverandøren (bilag 1).
-
Ledelsen i RCØ Tilsyn indkalder til møde gerne hos leverandøren, hvor leverandørens overordnede kvalitetsstyringssystem herunder de respiratoriske ydelser gennemgås.
-
Ledelsen i RCØ Tilsyn udarbejder skriftlig evaluering som fremsendes til leverandør senest 14 hverdage efter mødet med tilbagemelding på samtlige af ydelserne.
Ydelser der auditeres ved administrativ auditering, del 1:
-
Opbevaring af og umiddelbar adgang til:
-
Gyldige certifikater udstedt af RCØ
-
Autorisation ved faglærte ordninger
-
Kursusbevis for hjertelungeredning ved faglærte ordninger
-
-
Dokumentation samt verificering af oplæringslog for hjælperne.
-
Sikring af vikar/patient-match.
-
Autoriseret sygeplejerske tilknyttet hver hjælperordning som respiratorisk rådgiver og som forestår al kommunikation med hjælperholdet vedrørende den respiratoriske ordination.
-
Individuel dispensation fra RCØ, såfremt den respiratoriske rådgiver er uddannet social og sundhedsassistent.
-
Respiratoriske rådgivere certificerede fra RCØ gennem RCØ´s Rådgiveruddannelse.
-
Formaliseret, beskrevet system for rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser vedrørende den respiratoriske behandling, pleje og overvågning samt for andre mangler eller reklamationer, som måtte opstå.
-
Vagttelefon tilgængelig 24 timer alle årets dage, hvor der som minimum er respiratorisk rådgiver tilknyttet som bagvagt.
-
Fælles mailpostkasse således at kommunikation mellem bureau og RCØ er personuafhængig.
-
Afholdelse af teammøder hvert kvartal med fokus på det respiratoriske.
-
Tilsyn i hjemmet hver fjerde måned med fokus på at sikre, at de af RCØ fremsendte dokumenter og oplæringsprogrammer foreligger tilgængeligt for hjælperne i hjemmet.
-
Interne instrukser for:
-
Tilmelding af hjælpere til certificering på RCØ
-
Anvendelse af RCØ’s delegationstelefon
-
Manglende afløsning
-
Behov for bevilliget overlap
-
Sovende hjælper på vagten – Håndtering af klager over hjælpernes arbejde
-
Fremgangsmåde for administrativ auditering, del 2:
-
RCØ Tilsyn udvælger de respiratoriske ordninger, der auditeres.Det kan være hensigtsmæssigt først at auditere på de ordninger, hvor RCØ Tilsyn er bekendt med udfordringer.
-
Informationsbrev samt materiale til anvendelse i forbindelse med administrativ auditering, del 2 sendes til leverandørens ledelse (bilag 2).
-
Materialet skal returneres til RCØ Tilsyn, senest 3 uger efter fremsendelsen til leverandøren.
-
Det returnerede materiale gennemgås af delegationssygeplejerske og sammenholdes med RCØ’s data om den pågældende patient.
-
Hvis det returnerede materiale ikke er fyldestgørende, fremsender RCØ Tilsyn en skriftlig del-evaluering til leverandøren, hvor manglerne præciseres.
-
Eventuelle mangler udbedres fra leverandørens side indenfor 7 hverdage.
- RCØ indkalder til møde gerne hos leverandøren, hvor kvalitetsstyringssystemet herunder de respiratoriske ydelser i henhold til den enkelte respiratoriske ordning gennemgås.
- RCØ fremsender skriftlig slut-evaluering senest 14 hverdage efter mødet med tilbagemelding på samtlige af ydelserne. Der kan desuden kommenteres på, hvorledes leverandøren overfor patient/pårørende har håndteret den administrative auditering, hvis RCØ har modtaget konstruktiv kritik fra patient/pårørende.
Ydelser der auditeres ved administrativ auditering, del 2:
-
Dokumentation på samtlige af de respiratoriske hjælpere samt de sidste 5 tilknyttet den
-
Gyldige certifikater udstedt fra RCØ
-
Autorisation ved faglært ordning
-
Kursusbevis for hjertelungeredning ved faglærte ordninger
-
-
Dokumentation samt verificering af hjælperens oplæringslog, hvis en sådan er relevant i henhold til erhvervede kompetencer, der ikke er dokumenteret i instruktionsmaterialet.
-
Foreligger korrekt dokumentation umiddelbart tilgængeligt for den respiratoriske rådgiver på den enkelte ordning:
-
Behandlingsplan, herunder hvilket respiratorisk behandlingsudstyr samt behandlingsbehov den specifikke patient har
-
”Oversigtsskema over behandlingsudstyr i hjemmet” på invasive ordninger
-
Eventuelt fornyet samtykke
-
Eventuelle dispensationer givet fra RCØ i henhold til ansættelse af pårørende samt ufaglærte ansat på faglærte ordninger
-
-
Foreligger korrekt dokumentation tilgængeligt for den respiratoriske hjælper i hjemmet:
-
Logbog inkl. instruks
-
Informationsbrev ”Til dig som hjælper”
-
Behandlingsplan
-
Eventuelt fornyet samtykke
-
Oplærings- og instruktionsmateriale
-
Manualer på teknisk apparatur
-
-
Anvendelse af logbog.
-
Stemmer de respiratoriske opgaver, den respiratoriske hjælper udfører, overens med den af RCØ ordinerede behandling.
-
Stemmer de kommunale opgaver, den respiratoriske hjælper udfører overens med den af RCØ ordinerede behandling og foreligger en opgavedeling.
Skriftlig del-evaluering i henhold til administrativ auditering, del 2:
Denne udarbejdes og fremsendes udelukkende, hvis det returnerede materiale ikke er fyldestgørende. Den skriftlige del-evaluering skal indeholde en præcisering af manglerne i henhold til nedenstående punkter:
-
Fremsendelse af:
-
Gyldige certifikater udstedt fra RCØ
-
Autorisation ved faglært ordning
-
Kursusbevis for hjertelungeredning ved faglærte ordninger
-
-
Foreligger korrekt dokumentation tilgængelig for den respiratoriske hjælper i hjemmet:
-
Logbog inkl. instruks
-
Informationsbrev ”Til dig som hjælper”
-
Behandlingsplan
-
Fornyet samtykke (hvis udarbejdet af RCØ)
-
Oplærings- og instruktionsmateriale
-
Manualer på teknisk apparatur
-
-
Generelle mangler i henhold til udfyldelsen af det fremsendte materiale
Internt for RCØ:
Behandlingsrelateret opfølgning:
-
Sikring af at der er udarbejdet behandlingsplan.
-
Sikring af at der er udarbejdet ”Oversigtsskema over behandlingsudstyr” på invasive ordninger.
-
Vurdering af behovet for udarbejdelse eller revidering af fornyet samtykke.
-
Vurdering af om der er udfordringer på den respiratoriske ordning, der kræver handling, herunder tilsynsbesøg i hjemmet fra RCØ.
-
Vurdering af behov for tid til ambulant kontrol eller natmonitorering på
Relevante dokumenter:
-
Statistik over Administrativ auditering (Excel dokumentet findes under ”Administrativ auditering” på p-drevet):
-
Statistik bureau X
-
Audit grupper
-
UTHer og afvigelser
-
Hjælper database
-
-
Instruks for ”Oversigtskema over behandlingsudstyr i hjemmet” (link)
-
”Flowdiagram over Administrativ auditering” Se Bilag.
-
”Guide til opfølgning på administrativ auditering” findes under ”Administrativ auditering” på p-drevet.
-
”Certifikatoversigt, Respirationscenter Øst, september 2015”, Se bilag 3.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Bilag 1
Informationsbrev samt materiale til anvendelse i forbindelse med administrativ auditering, del 1.
Bilag 2
Informationsbrev samt materiale til anvendelse i forbindelse med administrativ auditering, del 2.
Invasive ordninger:
-
Informationsbrev til respiratorisk hjælper
Brev til hjælper - Invasiv.pdf -
Invasiv-behandling
Skema Invasiv-behandling.pdf -
Hostemaskine og Dag-CPAP
Bilag 1 Hostemaskine og Dag-CPAP.pdf -
Invasive respiratorer
Bilag 2 Invasive respiratorer.pdf -
Dokumenter i hjemmet
-
Status over ufaglærte respiratoriske hjælpere
Bilag 4 Status over ufaglærte respiratoriske hjælpere.pdf -
Status over faglærte respiratoriske hjælpere
Bilag 4a Status over faglærte respiratoriske hjælpere.pdf
Non-invasive ordninger:
-
Informationsbrev til respiratorisk hjælper
Brev til hjælper - Non-invasiv.pdf -
Non-Invasiv behandling
Skema Non invasiv-behandling.pdf -
Hostemaskine og Dag-CPAP
Bilag 1 Hostemaskine og Dag-CPAP.pdf -
Invasive respiratorer
Bilag 2 Invasive respiratorer.pdf -
Dokumenter i hjemmet
-
Status over ufaglærte respiratoriske hjælpere
Bilag 4 Status over ufaglærte respiratoriske hjælpere.pdf -
Status over faglærte respiratoriske hjælpere
Bilag 4a Status over faglærte respiratoriske hjælpere.pdf
Bilag 3
”Certifikatguide, Respirationscenter Øst” Certifikatguide 2018.pdf
Bilag 4
Flowdiagrammer over administrativ auditering
Flow-diagram administrativ auditering del 1.pdf
Flow-diagram administrativ auditering del 2.pdf