Perioperativ væskebehandling og blodtransfusion til børn < 30 kg (0-8 år)

At sikre ensartet og sikker perioperativ væskebehandling og blodtransfusion af børn i Afdeling for Bedøvelse, Operation og Opvågning, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet.

 

Nøglepunkter

• Basalt væskebehov erstattes efter 4:2:1 reglen (ml/time) indtil peroralt væskeindtag er genoptaget
• Væsken Benelyte er førstevalg til perioperativ væskebehandling til børn < 8 år
• Blodtab erstattes i forholdet 2 ml krystalloid for hver 1 ml blødning (2:1) med bolus 10 ml/kg isoton NaCl (Blødning under 20 % EBV)
• Albumin 5% kan overvejes efter blødning (20% af EBV)
• Livstruende blødning behandles med balanceret transfusion af SAGM, plasma og trombocytkoncentrat (>30% EBV) Bolus 10 ml/kg balanceret i forhold 4:2:2 (af SAGM: plasma:trombocytter)
• Traumepatienter tilbydes yderst restriktiv væskebehandling i form af isoton NaCl evt. suppleret ved hyperton NaCl (1 mmol/L) 1-2 mmol/kg ved traumatisk hjerneskade (TBI).

Definitioner/begreber

Estimeret BlodVolumen (EBV):

Neonatal: 85 ml/kg

1 mdr. - 1 år: 80 ml/kg

1 år - 8 år: 75 ml/kg

 

TEG: Thrombelastografi

TK: Trombocytkoncentrat

 

Præoperative forholdsregler

Faste & tørste

Fasteregler 0 - 18 år: 6 timer for mad, 4 timer for modermælk, 1 time for klare væsker til elektiv kirurgi.

Børn skal faste/tørste så kort tid som muligt! Ved præ-samtalen opfordres til væskeindtag indtil 1 time før operation.

Gerne sukkerholdig væske som sød rød saft eller æblejuice. Hermed øges chance for præoperativt velbefindende og i de fleste tilfælde normovolæmi ved anæstesistart.

 

Peroperativ væskebehandling

Hvilken væske

”Ingen”

• Raske børn der skal opereres under 30 minutter og har drukket indtil 1 time før operationen skal ikke rutinemæssigt have intravenøs væskebehandling

 

Benelyte

• Førstevalg til børn under 8 år
• Anvendes til at dække det basale perioperative væskebehov
• Benelyte er isoton og indeholder 1 % glucose. Se Appendix 1
• 500 ml infusionsposer.

 

Ringer Laktat

• Førstevalg til børn over 8 år
• Anvendes til at dække det basale perioperative væskebehov
• 250 eller 1000 ml infusionsposer

 

Isoton NaCl

• Indikation: Hypovolæmi (f.eks. blødning, sepsis)
• Dosis: Bolus 10 ml/kg, evt gentaget

10 % Glucose

• Indikation: Hypoglykæmi. 

• Blodsukker (BS) værdi der udløser substitution er aldersafhængigt.​
  • Neonatale          BS < 2,2
  • 1 måned - 1 år   BS < 2,8
  • 1 år eller ældre   BS < 3,5
• Dosis: Bolus administreret via velfungerende PVK: 2 - 5 ml/kg

(se afsnit om risiko for hypoglykæmi)

• Ved stofskiftesygdomme (IEM) eller mistanke herom gives 10% glucose efter særlig ordination, eventuelt vejledt at pædiater. Se VIP: Metaboliske sygdomme - akut udredning og behandling

• Glucose indholdet i Benelyte er IKKE tilstrækkeligt hos IEM patienter.

 

 

 

 

Hvor meget væske

1. Erstatning af basalt væskebehov

2. Blodtabserstatning

3. Målstyret ekstra erstatning. (efter kliniske symptomer, BS, TEG)

 

Ad. 1. Erstatning af basalt væskebehov

I udgangspunktet tilbydes patienten væske i et omfang der opretholder normal homeostase og organfunktion. For alle praktiske forhold skønnes dette opnået hvis basalt væskebehov og deficit erstattes.

Således tilstræbes estimat af timebehov. Når dette foreligger estimeres deficit. Endelig lægges strategi for administration af væskebehandlingen.

Børn under 8 år (< 30 kg)

Basalt væskebehov i.h.t. Holliday Segar formlen, også kaldet 4:2:1 reglen

4:2:1 reglen udregner timebehov

 

###TABEL_1###

 

Neonatale befinder sig i ”0-10 kg” intervallet, og mere præcist er behovet:

###TABEL_2###

                     

Børn over 8 år:

Basalt væskebehov: 2 ml/kg/time

 

 

Væskedeficit

Hvis barnet har drukket indtil 1 time før operationen, er væskedeficit negligeabelt. Længerevarende tørste korrigeres, men aldrig for mere end 2 timers tørste.

 

Strategi for væskeinfusion baseret på timebehov og deficit:

• 1. time: 50% af deficit + timebehov

• 2. og 3. time: 25% af deficit + timebehov

• fra 4. time: timebehov

Se regneeksempel i appendix 2

 

Hvordan administreres væsketerapien?

For at forebygge accidentel overhydrering anvendes følgende setup afhængig af vægt:

 

Under 30 kg:

• Infusion via infusionspumpe

  • Husk kontrol af PVK 

  • Check pumpens okklusionstryks indstillinger (indstilles på 2)

  • Husk tilbageløbsventil før 3-vejshanerne.

 

TIVA: Under TIVA tilføres barnet et ekstra væskevolumen svarende til det tilførte volumen anæstesimidler. Under propofol/remifentanil anæstesi vil dette volumen være ca 2 ml/kg/t. Derfor beregnes koorigeret timebehov hvor TIVA volumen modegnes. Se regneeksempel i appendix 2

 

 

Over 30 kg:                            

• Standard TIVA sæt (1. valg)

  • Ringerlaktat 250 eller 1000 ml (med forsigtighed)

 

 

 

Ad. 2. Blodtabserstatning

Beregn Estimeret BlodVolumen (EBV) idet EBV er fundamentet for den videre tranfusionsstrategi.

I udgangspunkt gives alle væsker og blodprodukter over blodvarmer. Børn er i særlig grad følsomme for indgift af kolde blodprodukter og væsker. Hypothermi, acidose og koagulationsforstyrrelse skal forebygges og behandles aggressivt. Overvej altid indikation for tranexamsyre (15 mg/kg) ved blødning.

Guide til valg af væskebehandlings- og transfusionsstrategi baseret på estimeret blodtab, anført som andel af estimeret blodvolumen (EBV) der er tabt:

 

Blodtab <20 % af EBV

 

Isoton NaCl

• 1 ml blødning erstattes med 2 ml isoton NaCl (forholdet 1:2). Anvend bolus strategi (5-10 ml/kg). Bolus gives over 5 - 15 min. Letter evaluering af behandlingsrespons. Ekstra bolus kan være nødvendig ved mistænkt hypovolæmi (målstyret ekstra-erstatning). Bør ikke overskride 30 ml/kg grundet risiko for dilutionskoagulopati.

 

Blodtab 20-30 % af EBV

Ved blødning, senest omkring 20 % af EBV, anbefales akut måling af Hb!

Humant Albumin 5%

• Kan overvejes efter indledende isoton NaCl infusion.

• 1 ml blødning erstattes med 1 ml albumin (albumin 5% er isoosmolær).

 

SAGM

         Transfusionstrigger : Hgb < 4,3 mmol/l

• Anvend bolus strategi (5-10 ml/kg). Letter evaluering af behandlingsrespons.

 

 

Blodtab >30 % af EBV

Indikation for TEG!

I tilgift til SAGM suppleres med:

FFP

• Anvend bolus strategi (5-10 ml/kg). Letter evaluering af behandlingsrespons.

SAGM

• Anvend bolus strategi (5-10 ml/kg). Letter evaluering af behandlingsrespons.

TK

• Vejledt af TEG suppleres eventuelt med TK.

Ved livstruende blødning erstattes med balanceret transfusion SAG-M:FFP:TK i forhold 4:4:2 med bolus 10 ml/kg. Se regneeksempel #Appendix 3 

 

 

Figur 1. Trinvis væske og blodkomponenter

 

 

I det perioperative forløb erstattes det basale væskebehov i den fase der ikke indtages peroral væske. Ligeledes erstattes det blodtab der forekommer, og det hele gøres i en trinvis adgang. Basal værskeerstatning følger ”4:2:1-reglen” hos børn < 30 kg (den gule pil ovenfor) med brug af Benelyte og kun hvis hypovolæmi mistænkes gives yderligere målstyret ekstra erstatning med isoton 0,9 % NaCl. Blodtab erstattes med isoton 0,9 % NaCl bolus 10 ml/kg op til 3 gange ud fra en erstatning af 1 ml blod med 2 ml NaCl. Fortsætter blødningen kan anvendes albumin ved ca 20 % estimeret blodtab (EBT) ud fra en erstatning af 1 ml blødning med 1 ml albumin, herefter kan plasma anvendes efter ca. 30 % EBT. Ved livstruende blødning erstattes med balanceret transfusion SAG-M:FFP:TK i forhold 4:4:2 med bolus 10 ml/kg

 

Pædiatrisk hurtig transfusion setup

• Indiceret ved behov for akut og balanceret blodkomponent terapi til børn under 20 kg.

• Dette setup bygges af anæstesiudstyr i anæstesibordet.

• Muliggør præcis og balanceret administration af blodkomponenter og større volumina.

Bemærk: blodvarmer er en integreret del af setuppet - beskytter mod utilsigtet hypothermi.

 

Særlige patientkategorier

Pædiatriske traumepatienter

• Indledende og restriktiv væskebehandling isoton 0,9 % NaCl.

• Ved livstruende blødning, administreres balanceret blodtransfusion fra den tidligste fase med bolus 10 ml/kg balanceret som 4:4:2 ml/kg (af SAGM:plasma:trombocytter).

• I tilfælde med mistænkt truende forhøjet intrakranielt tryk ved traumatisk hjerneskade (TBI) kan suppleres med hyperton NaCl (1 mmol/l med 1-2 mmol/kg).

• Glukoseholdige væsker anvendes kun ved hypoglykæmi. (Glucose 10% 5 ml/kg).

• Pædiatrisk nekrektomi: AN7013 - Nekrektomi børn mere end 10%

  • Transfusionsbehov estimeres ud fra % forbrænding og blodprodukter er i beredskab fra kirurgistart.

Ved pågående blødning transfunderes balanceret med SAG-M:FFP:TK i forhold 4:4:2 vejledt af TEG.

 

Børn med risiko for hypoglykæmi:

• Neonatale de første 48 timer efter fødslen.

• Premature og børn født til termin der allerede får glucoseholdige væsker.

• Børn på parenteral ernæring bør fortsætte med parenteral ernæring eller glucose 10% infusion peroperativt.

• Børn med sepsis.

• Ved major kirurgi.

• Ved langvarig tørste og faste (> 12 timer).

Såfremt disse patienter ikke allerede tilbydes glucoseholdig væskeinfusion, skal blodsukker måles straks og hypoglycaemi korrigeres relevant.

 

Referencer:

APA Consensus Guideline on Perioperativ Fluid Management in Children. 1. September 2007

Leelanukrm and Cunliffe. Intraoperative fluid and glukose management in children. Pediatric Anaesthesia 2000;10:353

Holliday og Segar. The maintenance needs for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823

Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. NICE guidelines dec 2015. nice.org.uk/guidance/ng29

###NAVN### et al. Perioperative intravenous fluid therapy in children: guidelined from the Association of the Scientific medical Society in Germany. Paediatr Anaesth. ###FOLDER###. 

The European Consensus Statement on intraoperative fluid therapy in children.Eur J Anaesthesiol. ###FOLDER###

Consensus Statement on fasting for clear fluids fasting for elective pediatric general anesthesia. Paediatr anaesth 2018 Apr 27

 

Appendix 1
 

Benelyte

###TABEL_3###

 

Ringer Laktat

###TABEL_4###

 

NaCl

###TABEL_5###

 

 

Appendix 2

Beregning af basalt væskebehov:

Eksempel:    

4 årigt barn (16 kg)

Timebehov:

10 kg x 4 ml/kg/t = 40 ml
6 kg x 2 ml/kg/t = 12 ml
I alt : (40 ml + 12 ml) = 52 ml

Deficit efter to timers faste (timebehov x 2 timer) i alt 104 ml
 

Plan for væskebehandling under inhalations anæstesi:

1. time: 52 ml (timebehov) + 52 ml (50% deficit)  ialt 104
2. time: 52 ml(timebehov) + 26 ml (25% deficit) ialt 78 ml
3. time: 52 ml(timebehov) + 26 ml (25% deficit) ialt 78 ml
4. time: 52 ml (timebehov)

 

Plan for væskebehandling under TIVA:

TIVA volumen pr. time: (propofol 16 ml + remi 16 ml) = 32 ml

Koorigeret timebehov: (52 ml - 32 ml) = 20 ml

1. time: Korrigeret timebehov (20 ml) + 50% af deficit (52 ml) = 72 ml
2. time: Korrigeret timebehov (20 ml) + 25% af deficit (26 ml) = 46 ml
3. time: Korrigeret timebehov (20 ml) + 25% af deficit (26 ml) = 46 ml
4. time: Korrigeret timebehov

 

 

 

 

Appendix 3

Eksempel på beregning af indledende bolus strategi for hurtig transfusion af blodprodukter (ukontrolleret blødning)

2-årigt barn, (14 kg) bragt til TC med klare tegn på hypovolæmt shock efter fald fra 2. sal. Vaskulær adgang sikret ved IO adgang.

• Estimeret blodvolumen (EBV) 75 ml/kg x 14 kg = 1050 ml
• Bolus strategi 10 ml/kg (ialt 140 ml blodprodukter) fordelt i ratio 4:4:2

            SAGM (4ml/kg): 56 ml; FFP (4ml/kg): 56 ml; TK (2ml/kg): 28 ml 

Således optrækkes ca 50 ml SAGM med 50 ml sprøjte over trevejshane og det optrukne volumen gives over den tilkoblede blodvarmer ved blot at dreje trevejshanen og trykke stemplet i bund. Proceduren gentages med FFP (ca. 50 ml) og TK (ca. 30 ml). Effekten vurderes og proceduren gentages efter behov.     

 

 

 

###FOLDER###