At give den mest optimale postoperative behandling og observation efter nekretomi og hud-transplantation.
Brandsårsafdelingen på Rigshospitalet har landsfunktion for brandsår og ætsninger > 30% Total Body Surface Area (TBSA) hos voksne og > 10 % TBSA hos børn. Der bliver årligt indlagt omkring 200 patienter med behandlingskrævende brandsår varierende i størrelse. Nogen af disse patienter vil have behov for nekretomi (fjernelse af død hud) tidligt i forløbet samt hudtransplantationer gentagne gange. Overlevelsen efter brandsår er øget betydeligt gennem de sidste år og der er en del patienter der også vil have behov for rekonstruktioner efter endt heling. Derfor vil en del af patienterne være gengangere i OMO igennem mange uger til måneder.
Opdeling af brandsår:
1. grads forbrænding:
Overfladisk forbrænding som er smertefuld. Rødme som solforbrænding, ikke behandlingskrævende og tælles ikke med i forbrændingsarealet.
2. grads forbrænding:
Overfladisk 2. gradsforbrænding med blærer, der heler af sig selv i løbet af 10 – 14 dage og skal ikke opereres.
Dyb 2. gradsforbrænding som involverer hele epidermis og størstedelen af dermis og er operationskrævende
3. grads forbrænding:
Subdermal forbrænding. Omfatter hele det dermale lag og er operationskrævende.
I praksis vil man i OMO derfor kun se dybe 2. grads forbrændinger eller 3. gradsforbrændinger postoperativt varierende i omfang.
Kirurgien
Når brandsåret er dyb 2. grad eller 3. grad er forbrændingen så dyb at det ikke kan hele ved konservativ behandling og man må derfor tilføre hud fra andre dele af patientens krop.
Under operationerne er pt afklædt (ingen afdækning) og de vaskes grundigt, hvorfor risikoen for afkøling er stor.
Nekretomi går ud på at bortskærer det døde/forbrændte væv indtil frisk væv, dette vil ofte være forbundet med massiv blødning, da man bortskærer vævet tangentielt af hensyn til at bevare alt det raske væv, så arrene bliver så pæne og eftergivelige som muligt på længere sigt. Udover dette ”høster” man delhud fra egnede steder. Et typisk donorsted er ben og arme, men flanker og ryg kan anvendes hvis man ikke har nok hud. Huden meches, dvs gennemhulles, således at den kan strækkes til at dække et større område, ligesom at der ikke ligeså nemt samler sig vævsvæske/blod under transplantatet, hvilket kan hindre at transplantatet sætter sig fast. Transplanterede områder er forbundet med nitrofuranzongaze, jelonet og skumforbinding enten staplet fast (truncus) eller pakket ind med brandsårsbind (ekstremiteter). Donorstederne pakkes ind med jelonet, gazepads og brandsårsbind og skal lades urørt i 10-12 dage. Hvis der er blødningsproblemer er det typisk fra recipientstederne (de transplanterede områder). Hvis der ikke tilstøder komplikationer (infektion mm.) pakkes recipientstederne typisk ud efter 4-5 dage og der anlægges nye forbindinger.
Væskebehandling:
Mål for diuresen er:
0,5 – 1 ml/kg/time. Ringer-laktat er den foretrukne væske i forhold til volumensubstitution.
Diureser kan stimuleres med glukose
Hvem kan komme i OMO:
Alle med behov for postoperativ observation kan indlægges i OMO. Dog skal alle brandsår være indpakkede, således at evt. temperaturregulering kan foretages med Bair hugger. Man kan således ikke komme i OMO hvis der er åbne sår.
CNS:
Smertebehandles efter vanlige retningslinjer. Patienterne er oftest afsluttet på store mængder opioid, hvorfor respirationsdepression kan være den største fare. Derudover vil oftest shivering være et problem grundet de store temperaturskift fra operationsstuen (33 grader) til OMO (stuetemperatur)
Shivering:
Shivering behandles i første omgang med Bair hugger/varme tæpper.
Kan suppleres med iv catepressan (se vejledning)
Respiration:
Kan være respirationspåvirket grundet længerevarende immobilisation og deraf følgende pneumonier. Yderligere kan brandsår på thorax i sig selv være årsag til påvirket respiration (brandsåret i sig selv, smerter, tidligere inhalationsskade).
Mål for behandling:
Stiler mod udgangs-SAT inden operation og minimum > 95 eller pO2 > 8
Cirkulation:
Alle IV adgange sutureres som udgangspunkt fast
Brandsårets størrelse i kombination med patientens eksisterende co-morbiditet afgør behovet for A-kanyle.
Ønskelige MAP tryk afgøres af patientens co-morbiditet og problemer med at opnå et bestemt MAP tryk vil oftest bunde i mangel på volumen.
Mål for behandling:
Der ønskes hbg > 5,0 mhp. heling af brandsårene
MAP > 70 eller TD 0,5 – 1 ml/kg/time
Blodkomponent terapi gives TEG-vejledt (hvis indiceret)
Hygiejniske forhold:
Hvis forbindingerne forurenes af opkast eller afføring kan det være nødvendigt at skifte disse. Det er da vigtigt at de inderste lag forbliver intakte og ikke manipuleres så huden forskubber sig, men at man kun skifter de yderste/forurenede.
Sårobservation:
Efter nekretomi er sårfladens areal væsentlig forøget, hvilket kan føre til øget væsketab samt blødning. Såfremt forbindingerne gennemvædes med blod, kan man anlægges komprimerende forbinding uden på. Ved blødning som ikke kan standses ved kompression, skal der tages TEG, og det kan være nødvendigt at lette på forbindingen og anlægge adrenalin-vædet klude på det sivende område. Ved forsat hæmostaseproblemer kan forsøges surgicel efter aftale med plastikkirurgisk vagthavende. Enkelte gange kan der være tale om en lille arterie/arteriole der bløder. Vagthavende plastikkirurg kan så hæmostasere med elkoagulation eller gennemstikning.
Man kan, medmindre der er noget der taler imod, give pt tranexamsyre 1g x 3-4 det første døgn efter operationen. Det kan afhjælpe siven fra sårfladerne.
Mål for behandling:
Tørre bandager
Hæmostase
Evt. konference med vagthavende ved problemer med ovenstående
Bandager observeres for gennemblødning/blødning. I tilfælde af dette, tilkaldes plastikkirurgisk vagthavende mhp vurdering.
Isolering:
Er som udgangspunkt ikke isoleret med mindre specielle forhold gør sig gældende, dog kan det i OMO være en fordel at pt ikke ligger blandt mange andre pt da disse patienter er specielt udsatte for infektioner, kulde og blodtab.