Postoperativ smertebehandling af voksne patienter i OMO
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At alle patienter modtager sufficient smertebehandling efter kirurgi under ophold i opvågningen.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sygeplejersker, der varetager postoperativ pleje af patienter i opvågningsfasen i OMO
Definitioner
Nociceptiv smerte = Smerte som følge af aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse i somatosensorisk væv (ikke nervevæv) og skyldes aktivering af nociceptive smertefibre.
Neuropatisk smerte = Smerte som følge af læsion eller forandring i det somatosensoriske nervevæv.
Nociplastisk smerte = Smerte som skyldes ændret smerteoplevelse hvis opståen ikke kan tilskrives aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse som baggrund for aktivering af perifere nociceptorer.
Hyperalgesi = Øget smerteoplevelse af smertevoldende stimulus. Kan skyldes inflammation i vævet (primær), spinal aktivering af nærliggende nociceptive områder (sekundær) eller som følge af kort-eller længerevarende opioidbehandling (opioidinduceret).
Tolerans = øget behov for smertestillende (opioider) til lindring af samme smerte - kan opstå ved kortere såvel som længerevarende brug af opioider, dvs også som følge af højdosis peroperativ brug af hurtigtvirkende opioider, primært remifentanil.
Kronisk smerte = Persisterende smerte gennem mere end 3-6 måneder forud for indgrebet.
Kronisk smerte skal ikke længere opfattes som et symptom på en sygdom, men som en diagnose på linje med andre sygdomme siden 2019 opdateringen af det internationale sygdomsklassifikationssystem ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems), ICD-11.
Simpel kronisk smerte = smerte uden psykosocialt belastende ledsagefænomener.
Kompleks kronisk smerte = smerte kompliceret af ledsagende og dominerende psykosociale problemstillinger udviklet forud for indgrebet, som kræver særlige behandlingsstrategier og hvor det forventeligt er svært at opnå tilfredsstillende smertelindring trods behandling med opioider og/eller adjuverende analgetika.
Adjuverende smertebehandling = Non-opioid smertebehandling med sekundære analgetika (gabapentinoider, tricycliske anti-depressiva, SNRI-præparater, ketamin, cannabis) primært rettet mod neuropatisk smerte, sekundær & opioidinduceret hyperalgesi samt toleransudvikling overfor opioider.
Substitutionsbehandling = behandling med metadon eller buprenorfin (evt kombineret med naloxon) ved én dosering i døgnet som substitution for tidligere opioidmisbrug, såvel enteralt som parenteralt. Disse præparater benyttes oftest grundet lang halveringstid, mindsket risiko for betydende abstinens og for buprenorfins vedkommende grundet betydeligt stærkere binding til my-opioidreceptorerne end morfin (ved højdosis buprenorfin ses receptorblokade) og som partiel agonist.
Fremgangsmåde
1. Smertevurdering:
Smertevurdering og behandling bør altid i videst muligt omfang foregå i tæt samarbejde med patienten. Patienten skal desuden informeres om hvilken medicin, der administreres og skal dermed gives mulighed for at samtykke til den smertebehandling, der planlægges.
Alle patienter spørges allerede i operationsmodtagelsen til smerter og smertestillende behandling forud for indgrebet. Patienter med kroniske og/eller komplekse smerteproblematikker skal identificeres.
Der skal som minimum afdækkes smertelokalisation og intensitet hvis patienten giver udtryk for smerter. Ved smerter skal smertens karakter beskrives i forhold til eventuel sekundær neuropatisk komponent, som kan være tilgængelig med adjuverende analgetisk behandling. Der spørges desuden til patientens forventning til postoperative smerter og egen reaktion herpå. Patienten informeres desuden om den postoperative smertebehandling, herunder smertevurdering.
Principper for og valg af metode til vurdering af smerte intensitet se Region Hovedstaden VIP Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
I regionen er førstevalg af smertecore VAS-skala, men nedenstående smertevurderingsredskaber kan benyttes i de tilfælde patienten ikke kan medvirke til dette. Der henstilles til, at det samme smertevurderingsredskab i videst muligt omfang benyttes igennem patientens samlede forløb, da de individuelle smertevurderingsredskaber ikke er direkte sammenlignelige.
Ved patienter der er ude af stand til at deltage aktivt i smertevurderingen f.eks. pga. sedering, manglende sprog eller mental retardering, vælger sygeplejersken et af de anbefalede smertevurderingsredskaber der bygger på patientens nonverbale og/eller fysiske udtryk (fx Wong Baker eller MAI-10 smerteskema) jvf den regionale VIP.
Smerteintensiteten inddeles i 3 hovedgrupper:
Ingen/let smerte GRØN: VRS ingen/lette smerter, NRS 0-3, VAS 0-3 mm
Moderat smerte GUL: VRS middelstærke smerter, NRS 4-6, VAS 4-6 mm
Stærk smerte RØD: VRS svære/uudholdelige smerter, NRS 7-10, VAS 7-10 mm
###TABEL_1###
Kroniske smertepatienter
Har komplekse smertemæssige udfordringer (akut på kronisk smerte) og vurdering af smerteniveau skal foregå i tæt samarbejde med patienten og i forhold til præoperativ (kendt) smerteniveau. Patienter med kroniske smerter og/eller opioidbehandling er ofte sensibiliserede og vil opleve et stærkt forøget smerterespons på smertestimuli.
2. Smertebehandling
Der anvendes en multimodal tilgang til smertebehandlingen efter kirurgi. Med multimodal smertebehandling menes balanceret valg af flere præparater i mindst mulige effektive dosis. Princippet bag denne tilgang er den bedst mulige smertelindring med færre bivirkninger og et formindsket opioidbehov. Bedre smertelindring øger mobiliseringspotentialet for patienterne og kan dermed nedsætte risikoen for komplikationer i det postoperative forløb.
Alle patienter skal som grundbehandling have Paracetamol og NSAID efter nedenstående skema. Postoperativt ordineret smerteregime skal administreres som ordineret i SP, med opmærksomhed på sedation inden administration af en eventuel fast ordineret dosis opioid.
Se Bilag 1 – smertebehandlingsalgoritme for skitsering af nedenstående strategi i praksis
Paracetamol gives peroperativt (hvis ikke patienten selv har taget en morgendosis, der stadig er dækkende for ankomsten til opvågningen) som intravenøs infusion. Herefter gives basal behandling efter nedenstående skema såfremt præparatet ikke er kontraindiceret.
NSAID gives enten præ-, per- eller postoperativt efter nedenstående beskrivelse såfremt der ikke er kirurgiske eller patientrelaterede kontraindikationer. De skadelige virkninger ved NSAID er kumulerede, hvorfor der skal være opmærksomhed på at der ikke overdoseres ved skift mellem/supplering med andre forskellige typer NSAID.
Valget af NSAID-type er forskellig og afhængig af indgreb, kirurgiske præferencer og profil af NSAID:
- Celecoxib (Celebra) kan benyttes som præmedicin enten 400 mg som engangsdosis og dækkende for resten af døgnet - eller 200 mg præoperativt fulgt op af celebra, toradol eller ibuprofen postoperativt.
- Ketorolac (Toradol) benyttes som intravenøs mulighed i stedet for Ibuprofen til patienter med kvalme eller ude af stand til at indtage medicin pr os. Der gives som udgangspunkt ikke mere end 15 mg intravenøst højst 3 gange indenfor et døgn.
- Ibuprofen er standard postoperativ behandling i de fleste regimer. Der gives som udgangspunkt ikke mere end 400 mg 3-4 gange i døgnet i højst 7 dage.
Klorzoxazon Kan benyttes efter behov ved især muskelrelaterede smerter eller ømhed, samt supplerende ved komplicerede smerteproblematikker. Der gives højst 250-500 mg højst 3 gange i døgnet.
Hos patienter med moderate til stærke/uudholdelige smerter til trods for basal og fast ordineret smerteplan som ovenfor beskrevet suppleres med
Allerede anlagt epiduralkateter (EPI) kateterplacering og pumpeindstillinger kontrolleres og derefter gives PN-bolus direkte i katetret (oftest bupivacain 2,5 mg/mL i alt 5 mL). Smertevurderes 30 min efter indgift.
Allerede anlagt perineural kontinuerlig blokade (PNB) kateterplacering og pumpeindstillinger kontrolleres og derefter gives PN-bolus direkte i katetret (oftest bupivacain 2,5 mg/mL i alt 10 mL). Smertevurderes 30 min efter indgift.
Allerede iværksat patient kontrolleret analgesi (PCA) tilslutning til PVK/CVK og pumpens indstillinger kontrolleres. Herefter sikres at patienten forstår PCA-funktionen og selv kan trykke korrekt på bolusknappen. Nedenstående link indeholder ligeledes en patientvejledning til PCA-funktionen.
Se HOC VIP for PCA behandling HOC Postoperativ PCA-behandling (patientstyret intravenøs smertebehandling)
Morfin PO kan supplerende benyttes ved moderat og stærk smerte, samt morfin IV ved stærke/uudholdelige smerter når der vurderes yderligere behov for supplering af ovennævnte tiltag, og i fald relevant tryk på PCA ikke har sufficient effekt.
Hos patienter med fortsatte moderate/stærke/uudholdelige smerter til trods for ovenstående tiltag og relevant efterscoring suppleres med Morfin IV ved moderate smerter, fentanyl IV kun hvis ordineret.
Ved supplerende brug af PN morfin 3 gange eller ved stærke/uudholdelige smerter trods ovenstående tiltag skal operationsstedet inspiceres/vurderes for eventuelle komplikationer (evt kontakt til kirurg) og anæstesiolog kontaktes med henblik individualisering af patientens smerteplan. Vær opmærksom på eventuelle tegn til hyperalgesi eller neuropatisk smerte med behov for adjuverende smertebehandling. Hos patienter med svære til uudholdelige smerter skal det altid overvejes, om der kan anlægges lokal nerveblokade eller epiduralkateter, hvis dette ikke allerede er udført eller forsøgt.
Hos patienter, der tidligere har fået kvalme og opkastninger af morfin, eller hvor morfin synes uden tilstrækkelig effekt efter flere PN-administrationer, kan morfin forsøges substitueret med enkeltdoser Oxycodon (ikke førstevalg jvf Region Hovedstadens rekommandationer, morfin er førstevalg).
###TABEL_2###
Kroniske smertepatienter/patienter med forudgående kompleks smerteproblematik
Smertelindring af patienter med kroniske smerter forud for indgrebet og især opioidtilvænnede patienter fordrer en individuelt tilpasset postoperativ smerteplan med øgede PN-doser af opioid og adjuverende smertebehandling.
Disse patienter kan ofte ikke smertevurderes og smertelindres på samme niveau som patienter uden forudgående længerevarende smerteproblematik, og der er behov for differentiering mellem kendte og nye/akutte smerter og opnåelse af det bedst mulige niveau for smertebehandlingen, hvor patienten oplever at yderligere smertestillende behandling ikke bedrer smerter eller funktionsniveau. Det er essentielt at patientens faste præoperative smertebehandling både opioidbaseret og adjuverende videreføres på samme niveau eller øget i det perioperative forløb. Såfremt patienten ikke kan smertelindres til acceptabelt niveau, da lægelig kontakt med henblik på mulig optimering af smerteplan og fastsættelse af acceptabelt niveau for udskrivelse fra opvågningen.
Se HOC VIP for postoperativ smertebehandling af den komplekse smertepatient HOC perioperativ smertebehandling af patienter med kroniske/komplekse smertetilstande
3. Revurdering af smertebehandling
- Efter indgift af opioid intravenøst skal patienten smertevurderes igen efter 15 minutter.
- Efter indgift af opioid per os skal patienten smertevurderes igen efter 45 min
- Efter indgift af opioid rectalt skal patienten smertevurderes efter 30 minutter
- Efter indgift i epidural/nervekateter skal patienten smertevurderes igen efter 30 minutter
- Hvis der ikke er givet opioid (smertescore 0-3 ingen/let smerte) smertescores patienten igen efter 30-45 minutter.
Mål for smertebehandlingen
At patienten er lindret og komfortabel med acceptabel smerte, som tillader patienten at tale, påbegynde mobilisering og kunne koncentrere sig om andre ting end smerten. Det må gerne gøre mere ondt at mobilisere, blot smerten aftager igen når patienten hviler. Målet er smertelindring, ikke smertefrihed eller smertedækning.
Dokumentation:
Vurdering, behandling og evaluering af patientens smerter skal dokumenteres i SP i relevante vurderingsskemaer og MDA.
Ansvar og organisering
Sygeplejersken har ansvar for vurdering og behandling af patientens postoperative smerter i opvågningen, samt dokumentation heraf, indenfor rammerne anført i denne vejledning.
Det overordnede ansvar for patientens smertebehandling i opvågningen ligger hos anæstesiologen i samarbejde med kirurgen.
Smertepakker til præ og postoperativ smertebehandling skal være ordineret i MDA i SP og ligge klar til frigivelse i operationsmodtagelsen.
Al medicin til fasen "opvågning" og fasen "opvågning og afdeling" skal frigives af den modtagende sygeplejerske ved patientens ankomst til OMO, da ordinationerne ellers vil stå til frigivelse i forkert behandlingsfase senere i forløbet. Bemærk hos patienter med en fast forudgående smertebehandling med opioider og/eller adjuverende analgetika kan en del af behandlingen allerede være aktiv til brug i MDA, hvorfor den ikke fremgår af de signerede tilbageholdte ordinationer til frigivelse.
