OMO - Observation og monitorering af patienter i OMO

 

Tilbage til top

Observation og monitorering af patienter i OMO

 

DASAIMs scoringskriterier

Forudsætningen for registreringen i DAD opvågningsmodul er, at DASAIMs scoringskriterier for opvågningsforløbet anvendes.

 

Mål

Alle patienter ≥ 15 år er postoperativt vurderet og scoret efter retningslinjerne og grundlaget er dokumenteret.

 

Definition 

Scoringssystemet består af delscore på 8 definerede fysiologiske parametre. Disse scores hver især med et 4-delt scoringsniveau (0-3), hvor 0 betegner fravær af problemer og 3 betegner problemets tilstedeværelse i udtalt grad.                  

Dette er samlet i et pointsystem, der sammen med en række forudsætninger, klassificerer postoperative patienter, som umiddelbart udskrivningsklare (alle delscores < 2 og summeret score ≤ 4) eller som patienter der kun kan udskrives ved involvering af anæstesilæge (mindst en delscore ≥ 2 og eller summeret score > 4).

Timediurese og temperatur er ikke længere en fast del af scoringssystemet, men indgår i den samlede vurdering af patienten (temperaturmåling bevares dog for børn i alderen 0–5 år)

Alle patienter skal som minimum scores:

• ved ankomsten til opvågningsafdelingen (= begyndelse af opvågningsperioden)
• umiddelbart inden udskrivelsen fra opvågnings-/anæstesiafdelingen.

 

Der skal således foreligge minimum 2 sæt scores.

De enkelte delscore er detaljeret beskrevet under de enkelte kriterier.

 

Proces

Alle voksne patienter ³ 15 år skal scores ved ankomsten til opvågningsafsnittet og inden udskrivelsen fra OMO. Derudover noteres maksimal score, defineret som ”værste” score på de enkelte ti parametre.

Ankomsttidspunktet er defineret som indenfor de første 15 minutter efter patienten er ankommet til opvågningsafdelingen.

Patientens tilstand vurderes løbende og ved behov kontaktes læge.

Ved opvågningsforløbets afslutning skal forløbet sammen med eventuelle ordinationer, være skriftligt dokumenteret og mundtligt rapporteret til modtagende stamafdelings personale.

Patienten kan udskrives af OMO-sygeplejerske ved alle delscore ≤ 1 og summeret score ≤ 4. Ved tvivl kontaktes altid anæstesilæge.

Patienter med delscore ≥ 2 eller summeret score > 4 skal udskrives af anæstesilæge.

Alle patienter til udvidet opvågning, dvs. patienter med forventet opvågning > 8 timer, scores af sygeplejersken og udskrives af læge med journalnotat.

 

 

Kriterier for vurdering af Sedation

Mål

At patienten har en så høj grad af vågenhed, at patienten kan udtrykke egne behov.

 

Definition 
Sedation betyder her graden af vågenhed, vurderet ud fra patientens adfærd og reaktioner.

 

Score                               

Score 0:

Patienten er helt vågen, svarer på tiltale og kan efterkomme opfordringer

 

Score 1:

Patienten sover en del af tiden, kan vækkes ved tiltale,

svarer og efterkommer opfordringer

 

Score 2:

Patienten sover hele tiden, kan vækkes ved fysiske stimuli dvs.

patienten udviser reaktioner på tiltale samtidig med fysiske stimuli eller

patienten er konfus og kan derfor ikke efterkomme opfordringer.

 

Score 3:

Patienten reagerer ikke på stimuli og udviser ikke spontan motorisk aktivitet

 

Proces   

Sedationen vurderes ved hjælp af patientens reaktion på rolig tiltale og let fysisk berøring samt reaktion i øvrigt.

 

Niveauet for sedation skal observeres mindst hvert 15. minut og dokumenteres løbende.

Smertestimuli må kun anvendes, hvor patienten er i overhængende fare for at pådrage sig cerebrale skader.

 

Kriterier for vurdering af respiratorisk status

Mål

At patienten udskrives fra OMO i sin habituelle respiratoriske tilstand.

  

Score                               

Score 0:

Sufficient respiration med frie luftveje samt

regelmæssig respirationsfrekvens på 10 - 20 /min.

 

Score 1:

Respiration med delvis frie luftveje f.eks. let snorken, men

regelmæssig respirationsfrekvens på 10 - 20/min.

 

Score 2:

Påvirket respiration dvs. uregelmæssig respiration eller obstruktivt mønster.

Nedsat respirationsfrekvens på < 10/min, eller påskyndet respirationsfrekvens

på > 20 /min.

 

Score 3:

Insufficient respiration dvs.

Respirationsfrekvens 0 - 8 /min.

 

Proces

Scoringen foretages så vidt mulig under søvn.

Respirationen observeres mindst hver 15. minut med hensyn til:

• Frekvens
• Dybde
• Egalitet
• Inspiratorisk besvær
• Ekspiratorisk besvær
• Regelmæssighed
• Patienten observeres for frie luftveje, dette dokumenteres ved ankomst og løbende ved ændringer.
• Respirationsfrekvens dokumenteres hver 15.minut og afvigelser i respirationsdybde og -rytme dokumenteres
• Patienten observeres for cyanose.
• Respirationskomplikationer og forebyggende foranstaltninger rapporteres og dokumenteres ved udskrivelse

 

Kriterier for vurdering af saturation

Mål                                    

At patienten genvinder sin normale iltsaturation

   

Score                               

Score 0:

SpO₂ ³ 94 %

 

Score 1:

SpO₂  90 - 93 %

 

Score 2:

SpO₂ 85 - 89 %

 

Score 3:

SpO₂  < 85 %

  

 Proces                              

 Scoringen foretages uden ilttilskud i 10 minutter, med mindre SpO₂ falder til < 90 

Der scores 2, hvis sygeplejersken vurderer, at pausering af iltterapi ikke er rimelig pga. patientens tilstand.
Såfremt iltsaturationen er SpO₂ ³ 94 %, men der i sengeafdelingen er lokale instrukser for postoperativt ilttilskud (f.eks ved epidural smertebehandling, cervical fraktur) følges disse. Patienten tildeles i denne situation ikke en score for ilttilskud 

 

Iltsaturation monitoreres kontinuerligt og værdierne dokumenteres på observationsskemaet hvert 15. minut

 

Dataindsamling skal foretages via mundtlig rapport samt anæstesiskema i SP fra anæstesipersonalet med hensyn til:

 

• Præ-, per- og postoperativ iltsaturation.
• Reaktion på anæstesimidler.
• Præoperativ pulmonal og kardiel tilstand.
• Andre sygdomme.
• Patienterne observeres for cyanose.
   

 

Kriterier for vurdering af systolisk blodtryk (SBT)

 Mål

At patienten har et stabilt kredsløb, der sikrer gennemblødning af de vitale organer.
 

Score                                
Score 0:

Sufficient kredsløb, der sikrer optimal gennemblødning af vitale organer.

SBT  ³ 100 mmHg.

 

Score 1:

SBT 90 - 99 mmHg.

 

Score 2:

Risiko for insufficient gennemblødning af vitale organer eller risiko for blødnings- og/eller andre komplikationer.

SBT 80 – 89 mm Hg eller SBT > 220 mmHg

 

Score 3:

Insufficient gennemblødning af vitale organer

SBT < 80 mmHg

 
Proces                               
Scoringen foretages på systolisk blodtryk uden anvendelse af inotropika.

Anvendes inotropika scores 3.

 

Observation af blodtryk foretages mindst hvert 15. minut og dokumenteres på observationsskemaet.

 

Dataindsamling skal foretages via mundtlig rapport samt anæstesiskema i SP fra anæstesipersonalet med hensyn til:

 

• Indgrebets art.
• Præ-, per- og postoperativ puls og BT.
• Væske/blodtab og erstatning herfor.
• Diureser.
• Postoperative ordinationer (f.eks. blodprøver, EKG, transfusion).
• Præoperativ tilstand, herunder kardiel tilstand og andre sygdomme.

 
Medicin og intravenøs terapi gives efter ordination eller efter afdelingens retningslinjer.

 

 

Kriterier for vurdering af puls

 Mål                                      
At patienten har en stabil hjertefrekvens, der sikrer gennemblødning af de vitale organer.

 

Score                               

HR = Heartrate = puls/minut

 

Score 0:

HR 50 - 99

 

Score 1:

HR 45 –49 eller HR 100 - 120

 

Score 2:

HR < 45 eller HR > 120

 

Score 3:

HR < 40  eller HR > 130

 

Proces 

Scoringen foretages på baggrund af EKG-monitorering.

Observation af puls foretages mindst hvert 15. minut og dokumenteres på observationsskemaet.

Ændring i hjerterytme konfereres med anæstesilæge.
 

Dataindsamling skal foretages via mundtlig rapport samt anæstesiskema i SP fra anæstesipersonalet med hensyn til:

• Præ-, per- og postoperativ hjertefrekvens og rytme.
• Væske/blodtab og erstatning herfor.
• Reaktion på anæstesimidler.
• Habituel kardiel tilstand og evt. medicinsk behandling.   
   

Kriterier for vurdering af smertestatus

Mål

Patienten er smertepallieret svarende til maksimalt lette smerter i hvile, og moderate smerter ved mobilisering. Mobilisering betyder her hoste, dyb respiration eller forflytninger.

For patienter med kronisk smerteproblematik kan andre mål være gældende, se VIP herom.

 

Score 0:

Patienten har ingen smerter / smertescore 0 i hvile,

men kan ved mobilisering have lette smerter 1 – 3

 

Score 1:

Patienten har lette smerter i hvile, smertescore 1 – 3,

men kan have moderate smerter ved mobilisering, smertescore 4 – 7.

 

Score 2:

Patienten har moderate smerter i hvile, smertescore 4 – 7,

men kan ved mobilisering have svære smerter, smertescore 8-10.

 

Score 3:

Patienten har svære smerter i hvile, smertescore 8 – 10.

 

Proces

Smerte er patientens subjektive oplevelse.

Smertescore er udtryk for patientens oplevelse og angives både i hvile og ved mobilisering

 

Patienten scores for smerter (NRS, VAS eller VDS) ved ankomst og derefter løbende indtil udskrivning.

Dataindsamling fra patient og eventuel stamafdelingen.

Anæstesirapport, mundtlig/anæstesiskema i SP fra anæstesipersonalet med information om:

• Det operative indgreb.
• Patientens vanlige smertebehandling og sidste indgift heraf.
• Peroperativ smertebehandling og sidste indgift.
• Planlagt postoperativ smertebehandling.
• Patientens psykiske tilstand.
• Specielle hensyn.
   

Smertestillende behandling fortsættes eller iværksættes på baggrund af postoperativ smerteordination eller afdelingens instruks.

• Patienterne forbliver i opvågningsafdelingen mindst 30 min. efter indgift af opioider eller epidural bolus.
• Det sikres og dokumenteres, at eventuel smertepumpe er indstillet i overensstemmelse med ordinationen.
• På baggrund af individuelle behov tilbydes endvidere:Information, omsorg, besøg af pårørende eller dæmpet musik.

 

Kriterier for vurdering af kvalmestatus

 

Mål 

At forebygge og minimere kvalme og/eller opkastning.

 

Score

Score 0:

Patienten har ikke kvalme og kaster ikke op

 

Score 1:

Patienten har let kvalme, ønsker ikke behandling

Patienten har kastet op uden forudgående kvalme

 

Score 2:

Patienten har moderat kvalme og/eller opkastning:

modtager antiemetisk behandling

 

Score 3:

Patienten har svær kvalme og/eller gentagne opkastninger

Antiemetisk behandling er forsøgt uden tilstrækkelig effekt

 

 

Proces

Kvalmescore er udtryk for patientens oplevelse:

• Der indsamles data fra aktuelle og tidligere anæstesier, samt information om eventuel forebyggende antiemetisk behandling
   
• Har patienten kvalme – scores ved ankomst og løbende indtil udskrivelse.
   
• Udløsende faktorer til kvalme identificeres og elimineres i det omfang det er muligt.
   
• Behandling iværksættes på baggrund af afdelingens instruks eller anden ordination.
   
• Opkastninger dokumenteres i observationsskemaet under aspirat i ml.
   
   

Kriterier for vurdering af motorisk status

Mål 

At forebygge eller identificere eventuelle komplikationer til central blokade. At patienten ikke er restrelakseret.

 

Score                               

Score 0:

Patienter har ingen motorisk blokade efter spinal/epidural analgesi. Bromage 0

Patienter i generel anæstesi skal kunne løfte hovedet fra underlaget i mindst 5 sekunder.

 

Score 1:

Bromage 1 og 2

 

Score 2:

Patienten kan ikke løfte hovedet i mindst 5 sekunder eller har andre tegn på restrelaksering.

 

Score 3:

Patienten kan ikke bevæge underekstremiteterne, hverken spontant eller på opfordring

Bromage 3

 

Proces

Observation af epidural- og spinalanalgesiens virkningsgrad:

• Observere om patienterne bevæger underekstremiteter og fodled samt dokumentere dette med Bromage score scala ved ankomsten og derefter løbende indtil slutstatus.
• Observere og dokumentere sensibilitetsgrænse ved ankomst og udskrivelse.
• Observere om lejringen er korrekt i forhold til afsnittets retningslinjer.

 
Observation af patienten med henblik på restrelaksering:

• Observere om patienten kan løfte hovedet / et ben fra underlaget > 5 sek. eller opretholde et håndtryk > 5 sek.
• Observere om patienten er urolig.
• Observere om patienten kan åbne øjnene.
• Observere respirationens dybde.
• Observere om patienten kan synke sit spyt eller vand.
   

 

Kriterier for vurdering af timediurese

Mål

Sikre tilstrækkelig perfusion af vitale organer samt forebyggelse af blærekomplikationer som følge af urinretention

 

Score

Score 0:

TD ≥ 1 ml/kg/time

Patienter uden KAD

 

Score 1:

0,5 ≤ TD < 1 ml/kg/time

Patienter med POUR

 

Score 2:

0 < TD < 0,5 ml/kg/time

 

Score 3:

Anuri

 

Proces

Erkendte uræmiske patienter scorer 1.

 

Observation af patient med KAD.

Ved ankomst observeres og dokumenteres urinmængde og udseende. Urinproduktionen følges og dokumenteres løbende.

 

Observation af patient uden kateter.

Patienten blærescannes efter procedure mhp. observation og intervention ved POUR.

Foretages bare 1 scanning ved korte opvågningsforløb, skal patienten have urin i blæren og habituelt systolisk blodtryk.

 

Hos øvrige patienter med urinproduktion < 0,5 ml/kg/t udregnes væskebalance evt. tages relevante blodprøver og anæstesilæge kontaktes for vurdering og videre behandling.                                        

 

Patienter med POUR, som ikke ønsker SIK skal informeres om risiko ved urinretention og udskrives med journalnotat af sygeplejerske

 

Kriterier for vurdering af temperatur

Mål

At sikre patienterne ikke udskrives hypotermi. 

 

Score

Score 0:

Tp.  ≥ 36˚.

 

Score 1:

Tp. 35,5˚ - 35,9˚

 

Score 2:

Tp. 35˚ - 35,4˚ eller > 38˚

 

Score 3:

Tp. < 35˚

 

Proces                             

Temperaturmålingen foretages som førstevalg med mundtermometer hos patienter, der ikke har KAD med termoføler. Er dette ikke muligt anvendes SpotOn.

 

Temperaturen måles ved ankomst og herefter bør temperaturen kun kontrolleres yderligere, hvis den ligger uden for normalområdet; dvs. under 36,0º eller over 38,0 º C.

 

Scores der 2 eller 3, måles temperaturen hver ½ time. I øvrigt ved behov for flere blodtransfusioner samt ved mistanke om udvikling af feber.

Hos patienter i korttidskirurgisk forløb (12-24 timer) måles temperatur inden udskrivelse.

 

Aktiv opvarmning iværksættes efter afdelingen instrukser. 

 

Samlet oversigt over postoperativ Score

 

###TABEL_1###

 

 

Alle voksne patienter (³ 15 år) skal scores ved ankomsten til opvågningsafsnittet og inden udskrivelsen herfra.  Derudover noteres maksimal score, defineret som ”værste” score på de enkelte 10 paremetre

Patienten kan udskrives af OMO-sygeplejerske ved alle delscore ≤ 1 og summeret score ≤ 4 . Ved tvivl kontaktes altid anæstesilæge.

Patienter med delscore ≥ 2 eller summeret score > 4 skal udskrives af anæstesilæge.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top