HOC perioperativ smertebehandling af patienter med kroniske/komplekse smertetilstande

Formål

At ordinere og/eller optimere den perioperative smertebehandling til den komplekse smertepatient (kroniske smertepatienter); patienter med forudgående kronisk eller kompleks smerteproblematik og/eller forudgående fast højdosis opioidbehandling (mere end 60 mg perorale morfinækvivalenter/døgn) i mere end 90 dage forud for indgrebet.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker i HOC, der har perioperativ behandlingsmæssig kontakt med behandling og pleje af patienter med komplekse smerteproblematikker med vurderet behov for individuel præ, per- og/eller postoperativ smertebehandling i forbindelse med kirurgisk indgreb.

Definitioner

Kronisk smerte = Persisterende smerte gennem mere end 3-6 måneder forud for indgrebet.

Kronisk smerte skal ikke længere opfattes som et symptom på en sygdom, men som en diagnose på linje med andre sygdomme siden 2019 opdateringen af det internationale sygdomsklassifikationssystem ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems), ICD-11.

Simpel kronisk smerte = smerte uden psykosocialt belastende ledsagefænomener.

Kompleks kronisk smerte = smerte kompliceret af ledsagende og dominerende psykosociale problemstillinger udviklet forud for indgrebet, som kræver særlige behandlingsstrategier og hvor det forventeligt er svært at opnå tilfredsstillende smertelindring trods behandling med opioider og/eller adjuverende analgetika.

Adjuverende smertebehandling = Non-opioid smertebehandling med sekundære analgetika (gabapentinoider, tricycliske anti-depressiva, SNRI-præparater, ketamin, cannabis) primært rettet mod neuropatisk smerte, sekundær & opioidinduceret hyperalgesi samt toleransudvikling overfor opioider.

Nociceptiv smerte = Smerte som følge af aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse i somatosensorisk væv (ikke nervevæv) og skyldes aktivering af nociceptive smertefibre.

Neuropatisk smerte = Smerte som følge af læsion eller forandring i det somatosensoriske nervevæv.

Nociplastisk smerte = Smerte som skyldes ændret smerteoplevelse hvis opståen ikke kan tilskrives aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse som baggrund for aktivering af perifere nociceptorer.

Hyperalgesi = Øget smerteoplevelse af smertevoldende stimulus. Kan skyldes inflammation i vævet (primær), spinal aktivering af nærliggende nociceptive områder (sekundær) eller som følge af kort-eller længerevarende opioidbehandling (opioidinduceret).

Tolerans = øget behov for smertestillende (opioider) til lindring af samme smerte - kan opstå ved kortere såvel som længerevarende brug af opioider, dvs også som følge af højdosis peroperativ brug af hurtigtvirkende opioider, primært remifentanil.

Substitutionsbehandling = behandling med metadon eller buprenorfin (evt kombineret med naloxon) ved én dosering i døgnet som substitution for tidligere opioidmisbrug, såvel enteralt som parenteralt. Disse præparater benyttes oftest grundet lang halveringstid, mindsket risiko for betydende abstinens og for buprenorfins vedkommende grundet betydeligt stærkere binding til my-opioidreceptorerne end morfin (ved højdosis buprenorfin ses receptorblokade) og som partiel agonist.

Principper for perioperativ behandling af kroniske smertepatienter/patienter med kompleks smerteproblematik

1. Opioider

Oprethold i videst mulige omfang præoperativ fast opioidbehandling gennem hele det perioperative forløb - og vær opmærksom på risiko for abstinensudvikling ved langvarig operation, hvor en eller flere doser evt skal substitueres intravenøst peroperativt.

Sundhedsstyrelsen anbefaler i videst muligt omfang at kroniske non-maligne smerter søges behandlet uden brug af opioider, og ved behandling at undgå fast behandling med opioid i perorale doseringer over 100 mg morfinækvivalenter per døgn.

Patienter i fast behandling med mere end 100 mg perorale morfinækvivalenter forud for deres operation bør som udgangpunkt ikke øges i fast depotopioid under indlæggelse, men istedet lindres med øget fokus på adjuverende og non-opioid smertebehandling samt forøgede PN-doser.

PN-dosis udregnes som hovedregel som mellem 1/10 - 1/6 af patientens faste samlede døgndosering - dvs at alle former for opioider medregnes til en samlet morfinækvivalent døgndosering som beregning af PN dosis tager udgangspunkt i. Morfinækvivalente PN doser over 90 mg peroral morfin pr dosis skal rutinemæssigt overvejes nøje, og patienten vurderes for effekt. Se Tabel 1 for vejledende minimums PN-doser for morfin/oxycodon/fentanyl og metadon, samt tabel 2 for vejledende PN-doser ved metadon og buprenorfin i substitutionsbehandling med forslag til evt supplerende depotbehandling.

Ved vurderet behov for øgning af fast dosis depotopioid postoperativt skal der planlægges nedtrapning senest ved udskrivelsen og medgives nedtrapningsplan til fast vanligt niveau efter udskrivelsen, gerne i samarbejde med patientens egen læge ved behov for støtte hertil.

Ved rotation af opioider anbefales reduktion i samlet morfinækvivalent dosis med 25-50% og samtidig nøje observations for overdoseringssymptomer. Ved et vurderet behov for opioidrotation (uacceptable bivirkninger primært årsag) bør rotation til morfin subsidiært oxycodon benyttes. Ved rotation til plasterbehandling skal der være udtalt opmærksomhed på overdosering (virkning af plaster indtræder indenfor 12-24 timer, individuelt) og mulighed for PN-dosering af hurtigtvirkende præparat. Rotation til metadon er risikabel grundet metadons individuelle og lange halveringstid hvorfor det er at betragte som specialistbehandling, der bør startes med små doser (se tabel 4) og dosisøgning tidligst efter 3 døgn og supplerende morfin/oxycodon efter behov. Opmærksomhed henledes på måling af QTc-interval inden og under dosistilpasning og iøvrigt interaktion med andre farmaka, der påvirker QT (ondansetron, visse TCA, haloperidol)

For patienter i behandling med metadon og buprenorfin er det yderst vigtigt at få afklaret hvorvidt det drejer sig om smertebehandling eller substitutionsbehandling. Metadon har som udgangspunkt kun reel smertestillende effekt i ca 8 timer, hvorfor en engangsdosis med fordel kan deles ud på 3 doser i døgnet. Buprenorfin i små doser kan som regel fortsætte uændret igennem det perioperative forløb, dog med behov for øgede PN-doser af opioid for smertelindrende effekt. For patienter i fast behandling med plaster buprenorfin op til 20 microgram/døgn opleves sjældent betydende receptorblokerende effekt. For patienter i substitutionsdoser af buprenorfin er der behov for øgede doser PN opioid, patienterne kan ofte selv oplyse hvor stor en PN-dosis skal være for effekt.

For patienter i behandling med lavdosis eller ultralavdosis naltrexon kan der forsøges med øgede PN-doser af opioid til effekt. Ved større indgreb med behov for fast opioid kan naltrexon pauseres i det peroperative forløb - der kan være behov for forøgede doser opioid og PN-doser, bør titreres til acceptabel effekt opvejet mod bivirkninger/sedation.

2. Neuropatisk smertebehandling, med mulig effekt på sekundær hyperalgesi

Oprethold vanlig præoperativ smertebehandling mod neuropatisk smerte gennem hele det perioperative forløb - gabapentinoider, tricycliske antidepressiva og SNRI-præparater. Der kan være indikation for øgning af vanlige doser i det postoperative forløb, på indikation hyperalgesi og/eller neuropatisk smerte (kræver længerevarende titrering og opmærksomhed på QT-interval/arrytmier og monitorering heraf ved øgning i TCA - se bilag 7 for forslag til initialdoser og optitrering). Cannabisbaseret medicin kan fortsætte som ordineret under indlæggelse, medicinsk cannabis pauseres. Ved pausering af medicinsk cannabis kan der evt benyttes mirtazapin 15 mg PO nocte mod uro/psykisk abstinens (cannabis giver som udgangspunkt ikke fysiske abstinenser) og PN doser af opioid eventuelt øges.

Ved behov for behandling mod mulig sekundær hyperalgesi og udtalt svien, benyttes som udgangspunkt gabapentin 300 mg*3 (eller nyrejusterede doser ved nyreinsufficiens), forventet effekt indenfor første døgn af behandlingen. Dosisøgning har formentlig ikke øget effekt, men kan forsøges hvis der er intraktable smerter af neurogen karater eller patienten har intraktable smerter. Vær opmærksom på accelereret men fortsat langsom optitrering under nøje monitorering af bivirkninger. Ved intolerance overfor gabapentin kan pregabalin forsøges under samme udgangsmåde, ækvipotens som tommelfingerregel 300 mg gabapentin ~ 50 mg pregabalin. Pregabalin har i tillæg en anxiolytisk effekt, mere stabil peroral optagelse og kortere tid til maksimal koncentration i blodbanen (ca 1 time mod 3-4 for gabapentins vedkommende).

Ved nyopståede neurogene smerter/fantom smerter kan benyttes Gabapentinoid (gabapentin, pregabalin), Tri-Cycliske-Antidepressiva (noriptylin, amitriptylin) eller Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor (duloxetin, venlafaxin) - vær dog opmærksom på forholdsvis lang tid til maksimal effekt (3-8 dage) og ofte behov for højere doser af gabapentinoider for neurogene smerter, hvorfor dosisøgning skal foregå langsomt og titreres til det punkt hvor effekt opvejer bivirkninger for patienten. For alle praktiske formål kræver dette en længerevarende indlæggelse eller fortsat plan med opfølgning efter udskrivelse. Vær iøvrigt opmærksom på sikkerhedsforanstaltninger, maxdoser og bivirkningsprofiler for de enkelte farmaka. Se Tabel 6 for dosisforslag og optrapning.

3. Adjuverende smertebehandling

Prioritér den mutimodale tilgang hvor muligt og relevant i form af centrale/perifere blokader og non-opioid smertebehandling. NSAID gives som udgangspunkt i højst 7 dage. Ved stort opioidbehov forud for operationen (over 70 mg perorale morfinækvivalenter pr døgn) skal vurderes om paracetamol reelt bidrager til smertelindring - omgør paracetamol til en PN-mulighed efter 2-10 dage, og evaluer med patienten.

Prioritér brug af adjuverende hospitalsrelevant smertebehandling hvor muligt og relevant i form af intraoperativ dexametason (0,1-0,2 mg/kg som engangsdosis), ketamininfusion mod smerte og hyperalgesi (se VIP for brug af lavdosis ketamininfusion HOC Perioperativ lavdosis ketamininfusion), intraoperativ metadon (0,15-0,3 mg/kg intravenøst som engangsdosis) HOC perioperativ methadon til smertebehandling, klorxoxazon mod muskelrelaterede smerter og perioperativ behandling med clonidin (se separat VIP for clonidin ved smertebehandling HOC postoperativ Clonidin til smertebehandling). Clonidin har primært effekt ved samtidig behandling med opioid og bør kun benyttes ved samtidig opioidbehandling.

4. Non-medikamentel smertebehandling

Der er tiltagende fokus på smertelindrende tiltag af non-medikamentel karakter. I samarbejde med patienten kan forsøges mental mestringsterapi (meditation, afspændings-og vejrtrækningsteknikker, VR-briller, musik eller lignende) eller anden lindring (f.eks lejring, kulde-varme, akupresur/akupunktur) med hensigten dels at lindre, dels at arbejde med kognitiv bearbejdning af smerteoplevelsen.

Fremgangsmåde

Benyt tilpasningsalgoritmen (bilag 1) for klinisk konkret fremgangsmåde ved individualisering af behandlingen. Algoritmen opsummerer de medicinske aspekter og muligheder - vær opmærksom på supplerende non-farmakologiske tiltag.

Præoperativt

Patienten identificeres som smertepatient med behov for individualisering af smertebehandling.
Fast vanlig smertebehandling specificeres og afklares med patienten inkl specificering af PN-behov og et evt sidemisbrug
Tydelig forventningsafstemning med patienten; det vil ikke være muligt at smertedække postoperativt, og der kan ikke garanteres smertelindring til de i regionen ønskede niveauer (VAS 0-3 i hvile/VAS 0-5 ved aktivitet). Postoperativ smertebehandling af kroniske smertepatienter sigter efter bedst mulige lindring i afvejning med bivirkninger og risici ved behandling, med fokus på mulighed for mobilisering og daglig aktivitet.
Udarbejd tentativ smerteplan i samarbejde med patienten og med hensyntagen til patientens viden om egen smertebehandling og eventuelle erfaringer fra tidligere operationer/akut på kronisk smerte. Beskriv strategi/smerteplan i SP i et "behandlingsplan" notat.
Benyt smertemæssig præmedicin hvor muligt og relevant i forhold til indgreb og patient (oftest gabapentinoid, NSAID)
Tilsikre at patienten indtager sin vanlige fast smertebehandling inden operationen, også på selve operationsdagen.

Peroperativt

Benyt dexametason, ketamin, clonidin og i videst muligt omfang centrale eller perifere kontinuerte blokader hvor muligt og relevant.
Vær opmærksom på eventuelle "missed dose" opioider, som kan substitueres intravenøst i forbindelse med længerevarende kirurgi for at undgå abstinens i opvågningsfasen
Sikre at fast præoperativ opioidbaseret smertebehandling som minimum er ordineret i vanlige doser og PN doser af opioid er tilpasset døgndosis
Sikre at fast præoperativ adjuverende smertebehandling som minimum er ordineret i vanlige doser eller tilpasset indgrebet
Tilsikre individuelt tilpasset smerteplan ordineret i SP inden patienten forlader operationsgangen, med udgangspunkt i fast vanlig smertebehandling - tag udgangspunkt i tilpasningsalgoritmen (bilag 1) for mere detaljeret vejledning og konkret tilgang til individualisering af behandlingen
For patienter hvor der forventes stor smerteproblematik trods individuelle tilpasninger, og patienten ikke er planlagt til indlæggelse i SEMIintensivt afsnit (Afdeling for Led- og Knoglekirurgi) eller intensivt afsnit efter operation/opvågning, kan der mellem kirurg og anæstesiolog aftales et rutinemæssigt smertetilsyn ved anæstesien i det følgende postoperative døgn (POD1) indenfor vanlige rammer og aftaler for de indviduelle kirurgiske specialer.
Vær iøvrigt opmærksom på at gennemgå medicin på stand-by i SP korrekt, se bilag 2 - video-instruktion i tilpasning af medicin på standby hos patienten i fast smertebehandling forud for indlæggelsen - den kroniske smertepatient

Postoperativt

Ved yderligere behov for tilpasninger af smerteplan kan tilpasningsalgoritmen (bilag 1) fortsat benyttes som udgangspunkt og vejledning til individuel justering af smertebehandling.
Ved intraktabel smerteproblematik som stamafsnittet har behov for anæstesiologisk assistance til kan anæstesien kontaktes under vanligt gældende rammer og aftaler for de individuelle kirurgiske specialer.
Ved udskrivelse skal kirurgen sikre at præparater som klorzoxazon, NSAID, clonidin og ketamin er eller bliver seponerede
Ved udskrivelsen skal kirurgen tilsikre aftrapningsplan for opioider til som minimum vanligt niveau

Ansvar og organisering

Kirurgen skal ved opskrivning til operation identificere patienten som havende kompleks smerteudfordring og specificere patientens vanlige smertestillende behandling og smerteniveau i hvile/aktivitet samt funktionsniveau i den indledende vurdering. Kirurgen skal søge at afstemme patientens forbrug med FMK og afdække et eventuelt "skjult" forbrug (fx PN-forbrug ukontrolleret stigende, betydende uoverensstemmelser mellem den patientoplyste smertebehandling og den aktuelle ordination i FMK). Kirurgen skal forud for indgrebet ordinere patientens vanlige smertebehandling i Sundhedsplatformen, så den er kendt og kan medtages ved planlægning af den perioperative smertebehandling. Eventuel tilknytning til smertecenter/klinik skal afdækkes.

Det er essentielt, at kirurgen forventningsafstemmer det forventede smertemæssige postoperative forløb med patienten; at en eventuel smertemæssig forbedring oftest først kan forventes indenfor dage (oftest uger) til måneder og at der vil være en periode umiddelbart postoperativt under indlæggelsen hvor patienten kan forvente smerteforværring (akut på kronisk smerte) trods intensiveret og individualiseret smertebehandling. Patienten kan ikke forvente smertefrihed eller smertedækning indenfor de anbefalede niveauer for smertebehandling, der tilstræbes bedst mulige lindring i forhold til kontraindikationer, bivirkninger og anbefalinger for opioidbehandling.

Kirurgen skal efter patientens ankomst fra opvågning til stamafsnit monitorere og efter behov justere patientens smertebehandling. Ved behov for specialiseret anæstesiologisk assistance skal bestilles et "smertetilsyn ved anæstesilæge" i Sundhedsplatformens best/ord-sektion jvf gældende aftaler med Afdeling for Bedøvelse, Operation og Opvågnings anæstesi for de individuelle kirurgiske afdelinger.

Kirurgen skal ved udskrivelsen tilsikre plan for nedtrapning/aftrapning af opioider samt fast neuropatisk behandling, samt for seponering af klorzoxazon, NSAID og clonidin, såfremt disse er ordineret under den aktuelle indlæggelse.

Ved behov for smertespecialiseret opfølgning efter udskrivelsen skal afdeling henvise pt. til den til smerteklinik hvor patienten er tilknyttet. Hvis ikke patienten er tilknyttet smerteklinik, skal patienten henvises til lokal smerteklinik, og tage kontakt til egen læge mhp tæt opfølgning af smertebehandling.

Socialsygeplejerskerne kan kontaktes mhp. hjælp til de indlagte smertepatienter hvor der er et behov for social afklaring benyt best/ord på tilsyn ved socialsygeplejerske - kontakt socialsygeplejerskerne telefonisk (benyt information eller intranettets telefonbog for aktuelt telefonnummer)

Anæstesilægen skal ved præ-anæstesiologisk samtale identificere en mulig kompleks smerteproblematik og tage højde for dette ved planlægning af anæstesiform og perioperativ smertebehandling. Anæstesilæge skal i videst muligt omfang planlægge den perioperative smertebehandling i samarbejde med patienten. Det er yderst essentielt at der forventningsafstemmes omkring postoperativt forventet vanskelig smertelindring! Den patientansvarlige anæstesilæge skal ved operationens afslutning ordinere en individuelt tilpasset smerteplan med hensyntagen til både patient og indgreb. Behandlingsmæssige strategier noteres i journalen under notattypen "Behandlingsplan". Anæstesien går postoperative smertetilsyn efter allerede gældende aftaler for de individuelle afdelinger. Anæstesilægen skal ved tilsyn beskrive strategi og plan for smerteplan til brug for stamafsnittet.

Ved behov for yderligere assistance omkring en kompleks smertemæssig problemstilling kan tilsynsgående læge kontakte HOC´s smertenøglepersoner for sparring og derigennem eventuel kontakt til Tværfagligt SmerteCenter på RH Blegdamsvej.

Afdelingens smertenøglepersoner er ###NAVN###, ###NAVN### & ###NAVN###

Sygeplejersker i opvågning og stamafsnit skal frigive, orientere sig i og administrere den ordinerede smerteplan både hvad angår eventuel præmedicin, vanlig smertebehandling og postoperativ smerteplan. Sygeplejersken skal være opmærksom på fast smertebehandling og eventuelle uoverensstemmelser mellem patientens oplysninger om vanlig smertebehandling og den ordinerede plan, samt tilsikre at patienten får sin vanlige smertebehandling administreret (også på operationsdagen inden operationen). Sygeplejersken skal monitorere effekt af behandling og observere for bivirkninger, over-og underdosering samt melde tilbage til relevant læge (for opvågning anæstesilæge, for stamafsnit kirurg) ved smerteproblematikker som ikke kan løses indenfor den ordinerede plan.

Referencer, lovgivning og faglig evidens

Sundhedsstyrelsen. Smerteguide. 2019
Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter. 2018
Sundhedsstyrelsen. Den Nationale Rekommandationsliste. Farmakologisk behandling af kroniske nociceptive smerter. 2018.
Sundhedsstyrelsen. Den Nationale Rekommandationsliste. Farmakologisk behandling af perifere neuropatiske smerter. 2018.
Sjøgren P, Busch C, et al. Praktisk kliniske smertebehandling - smerter ved cancer og kroniske ikke-maligne tilstande. Munksgaard. 2009, 5. udgave
Dansk Neurologisk Selskab. Behandling af neuropatiske smerter. 2018.
Smerter - Baggrund, evidens og behandling:TS Jensen, JB Dahl, L Arendt-Nielsen (red.). FADL's Forlag. 2013; 3. udgave: 177-200.
Pro.medicin.dk
Mercadante S, Caraceni A. Palliativ Medicin. 2011 Jul; 25(5):504-15. Conversion ratios for opioid switching in the treatment of cancer pain: a systematic review.
Ripamonti C et al: J of Clinical Oncology, vol 16; no. 10; 1998; 3216-21. Switching from Morphine to oral Metahdone in treating cancer pain: What is the eguianalgesic dose ratio?
Louse Zinck, Nan M Sonne, Ugeskrift for Læger, 2015; 177: V10140557, Akut smertebehandling af stofbrugere i substitutionsbehandling med Metadon eller Buprenorphin
Henrik Rindom, Jette Højsted, Ugeskrift for Læger, 2017; 179: V02170153, Akut smertebehandling af stofmisbrugere
Perioperative Pain Management for the Chronic Pain Patient With Long-Term Opioid Use. Jackman C. Orthop Nurs. 2019 Mar/Apr;38(2):159-163.
American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Perioperative Management of Patients on Preoperative Opioid Therapy. Edwards DA, Hedrick TL, Jayaram J, Argoff C, Gulur P, Holubar SD, Gan TJ, Mythen MG, Miller TE, Shaw AD, Thacker JKM, McEvoy MD; POQI-4 Working Group. Anesth Analg. 2019 Aug;129(2):553-566. doi: 10.1213/ANE.0000000000004018
Perioperative ketamine for acute postoperative analgesia: the Mayo Clinic-Florida experience. Porter SB, McClain RL, Howe BL, Ardon AE, Mazer LS, Knestrick BM, Clendenen AM. J Perianesth Nurs. 2015 Jun;30(3):189-95.
What is the place of clonidine in anesthesia? Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Sanchez Munoz MC, De Kock M, Forget P. J Clin Anesth. 2017 May;38:140-153. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.02.003. Epub 2017 Feb 17. Review

Bilag

Bilag 1

Bilag 1: HOC justeringsalgoritme kompleks smertebehandling 8 270123.pdf

Bilag 2: Medicin på standby - den kroniske smertepatient.mp4

Tabeller

Tabel 1: Vejledende PN doser opioid for opioidtilvænnede patienter

###TABEL_1###

Tabel 2: Vejledende PN doser opioid for patienter i metadonsubstitution

Reference: Ugeskrift for læger 2017

Tabel 3: Ækvipotent konverteringstabel for opioider

Konverteringstabel for opioider

Anvendes ved beregning af morfinækvivalenter og ved opioidskift - obs dosisreduktion med 25-50% ved opioidskift.

Oversigten skal betragtes som vejledende, da store individuelle variationer kan forventes.

Ketogan tbl har bedre biotilgængelighed, kort virkningsvarighed, høj forekomst af eufori - bør ikke benyttes som standard.

Skift mellem transdermale opioider er meget usikkert pga variabel biotilgængelighed.

###TABEL_2###

Tabel 4: ratio for omregning af ækvipotent morfin til metadon

Morfin:Metadon ratio (døgndoser)

Oversigten skal betragtes som vejledende, da store individuelle variationer kan forventes

Grundet metadons farmakologi er det ikke muligt at benytte denne tabel til at konvertere modsatte vej, dvs fra metadon til Morfin, her henvises i stedet til Tabel 1

###TABEL_3###

Tabel 5: vejledende oversigt ved skift fra transdermal buprenorfin til fentanyl

Skift fra buprenorphin depotplaster til fentanyl depotplaster

Fentanyl plaster skal tidligst påsættes 24 timer efter Buprenorphin pl er fjernet, da plasmakoncentratioen aftager langsomt. Benyt et hurtigtvirkende opioid til PN-dosering indtil behandlingen er stabiliseret.

Reference: Institut for Rationel farmakoterapi

Tabel 6: vejledende doser og optrapning af neurogen smertebehandling

Reference: vejledning, Tværfaglig Smertecenter, RH

Tilbage til top