HOC perioperativ methadon til smertebehandling

At optimere perioperativ smertebehandling hos patienter med kompleks smerteproblematik ved brug af methadon hos patienter over 15 år

Tilbage til top

Læger, fortrinsvis anæstesilæger, involveret i perioperativ smertebehandling

Tilbage til top

Methadon

Potent opioid med NMDA- og SNRI inhiberende effekt. Benyttes i smertemæssig sammenhæng ved langvarige/komplicerede/kroniske smerter af blandet nociceptiv og neuropatisk karakter, med effekt på sekundær og opioidinduceret hyperalgesi. Specialistbehandling.

Se desuden vedhæftede informationsark

Farmakologisk information

• Absorberes hurtigt med minimal first-pass metabolisme (biotilgængelighed 85-100%) og redistribueres hurtigt til andre væv/compartments.
• 20 % udskilles uomdannet renalt, resten metaboliseres (med inducerbart og yderst individuel enzymfunktion). Med fast behandling ses metabolisering i og recirculation af aktivt stof i gastrointestinalkanalen.
• Vanskelig omregning til morfinækvivalenter – især ved peroral og flerfold administration.
• Tid til effekt (oral): (30 min-) 1-2 (-4) timer.
• Tid til effekt (IV): 3-4 (-9) minutter. Redistribuering til andre væv efter IV-administration i løbet af 30-45 minutter ved højere doser (som overstiger proteinbindingskapaciteten) og dermed længere varighed af effekt.
• Varighed af effekt (IV): fra 3-4 timer ved enkeltdoser op imod 24-35 timer grundet redistribuering og løbende gendistribuering fra andre compartments til blodbanen
• Varighed af effekt(PO): enkeltdosis 4-8 timer, men med fast dosering over tid kan virkningsvarigheden være 8-12 timer pr dosis
• Halveringstid: yderst individuel og afhængig af hepatisk elimination, der varierer med varighed og dosis. Halveringstiden er 24-35 timer (15-60), hvorfor der ved gentagne doser over døgnet er varierende ophobning og risiko for overdosering

Mest almindelige effekter/bivirkninger af metadon:

(se medicin.dk for detaljeret information)

• Opioidrelaterede: sedation, respirationsdepression, obstipation, kvalme, opkast, miosis, urinretention
• Påvirkning/forlængelse af QT-intervallet med risiko for kardielle bivirkninger (se bilag for behandlingsalgoritme) og ultimativt pro-arrytmi, dog ikke beskrevet i forbindelse med IV-engangsdosering
• Lang og uforudsigelig halveringstid på individbaseret såvel som dosisrelateret baggrund.

Tilbage til top

Intraoperativt

Overvejes hos opioidtilvænnede patienter med følgende problemstillinger:

• svære/komplekse og smerter i over 6 måneder
• større ekstensive og smertevoldende indgreb, fx stor rygkirurgi, brandsårskirurgi, stor kompliceret traumekirurgi
• døgndosis over 70 mg perorale opioidækvivalenter i over 4 uger
• eventuelt patientmæssig erfaring for intraktable postoperative smerter i forbindelse med tidligere kirurgi
• Præoperativ EKG med QTc-interval under 480 ms for kvinder og under 460 ms for mænd

Fremgangsmåde

Intraoperativ engangsdosis

• Store ekstensive smertevoldende indgreb (fx stor rygkirurgi, traumekirurgi, brandsårskirurgi, tumorresektioner og lignende):
  • methadon IV 0,3 mg/kg som intraoperativ engangsdosis (max 30 mg) ved induktion (ved heldagsoperationer kan methadon gives en time før vækning)
  • Der gives ikke andet opioid til smertebehandling før vækning, men "missed dose" af fast opioid under anæstesi skal substitueres 
• Mindre men fortsat smertevoldende indgreb:
  • methadon IV 0,15-0,2 mg/kg ved induktion (max 20 mg)
  • Der gives ikke andet opioid til smertebehandling før vækning

Postoperativt 

Specialistopgave - kan overvejes ved

• Intraktable smerter af blandet neuropatisk/nociceptiv karakter hvor konventionel justering af smertebehandling med opioider og sekundære analgetika ikke har acceptabel effekt for patienten og der forventes et langt forløb med smertebehandling og langvarige (kroniske) smerter
• Patienter med forventet indlæggelse som minimum 1-2 uger efter påbegyndt opioidrotation eller optitrering af methadon

Fremgangsmåde

Methadon er ikke førstevalg opioid ved smertebehandling, men ved komplicerede smerteproblematikker hvor andet opioid ikke har den ønskede effekt kan metadon benyttes enten som adjuverende i en periode eller der kan roteres helt til metadon.

Der skal benyttes små doser og langsom optitrering under indlæggelse under observation for bivirkninger (især sedation og respirationsdepression)

• Behandling skal forudgåes af EKG med vurdering af QTc-interval (under 480 ms for kvinder/under 460 ms for mænd) sammenholdt med kardiel anamnese for kardielle risikofaktorer og vurdering af eventuel anden behandling med QT-forlængende farmaka (se behandlingsalgoritme og oversigt i bilag 1). Ved kardielle gener og når behandling er stabiliseret skal EKG gentages.
• Startdosis 2,5 mg x 2-3/døgn. Reduktion ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR = 30 eller derunder). Grundet methadons potens og meget variable metabolisering/lange halveringstid må der tidligst optitreres hvert 3.-4.døgn med højst 7,5 mg/døgndosis og patienten skal være under indlæggelse minimum 3 dage efter optitrering af metadon.
• Ved opioidrotation reduceres depotmorfin i forholdet morfin:metadon ca 10:1, med fortsat adgang adgang til PN af peroralt hurtigtvirkende morfin, eksempelvis sættes i behandling med metadon 5 mg/døgn og depotmorfin reduceres med 40-50 mg/døgn. Såfremt patienten er i behandling med Oxycodon regnes efter perorale morfinækvivalenter.

Tilbage til top

Anæstesilæge, anæstesi-og opvågningssygeplejerske, der varetager smertebehandling intraoperativt og i opvågningsfasen.

Anæstesilæge, læge og sygeplejerske der er involveret i den postoperative smertebehandling i stamafsnit

Tilbage til top

• Link til SST´rapport: Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka DCS & DPS vejledning 2011 Nr. 1 cardio.dk ligeledes vedhæftet som bilag

• Litteratur

1. The Effect of Intraoperative Methadone Compared to Morphine on Postsurgical Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.Kendall MC, Alves LJ, Pence K, Mukhdomi T, Croxford D, De Oliveira GS. Anesthesiol Res Pract. 2020 Mar 27;2020:6974321. doi: 10.1155/2020/6974321. eCollection 2020. Review.

2. Postoperative Pain and Analgesic Requirements in the First Year after Intraoperative Methadone for Complex Spine and Cardiac Surgery.​​​​​​Murphy GS, Avram MJ, Greenberg SB, Shear TD, Deshur MA, Dickerson D, Bilimoria S, Benson J, Maher CE, Trenk GJ, Teister KJ, Szokol JW. Anesthesiology. 2020 Feb;132(2):330-342. doi: 10.1097/ALN.0000000000003025.

3. Methadone versus morphine for postoperative pain in patients undergoing surgery for gynecological cancer: A randomized controlled clinical trial.Mercadante S, David F, Villari P, Spedale VM, Casuccio A. J Clin Anesth. 2020 May;61:109627. doi: 10.1016/j.jclinane.2019.109627. Epub 2019 Nov 21.

4. Intraoperative Methadone Reduces Pain and Opioid Consumption in Acute Postoperative Pain: A Systematic Review and Meta-analysis.Machado FC, Vieira JE, de Orange FA, Ashmawi HA. Anesth Analg. 2019 Dec;129(6):1723-1732. doi: 10.1213/ANE.0000000000004404.

5. Methadone: New Indications for an Old Drug?Murphy GS, Wu CL, Mascha EJ. Anesth Analg. 2019 Dec;129(6):1456-1458. doi: 10.1213/ANE.0000000000004472.

6. Intraoperative Methadone Is Associated with Decreased Perioperative Opioid Use Without Adverse Events: A Case-Matched Cohort Study.Robinson JD, Caruso TJ, Wu M, Kleiman ZI, Kwiatkowski DM.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020 Feb;34(2):335-341. doi: 10.1053/j.jvca.2019.09.033.

7. Intraoperative methadone administration and postoperative pain control: a systematic review and meta-analysis.DʼSouza RS, Gurrieri C, Johnson RL, Warner N, Wittwer E. Pain. 2020 Feb;161(2):237-243. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001717.

8. The place of methadone in the Game of the Goose for postoperative pain.Garra R, Sbaraglia F. Minerva Anestesiol. 2019 Oct;85(10):1041-1043. doi: 10.23736/S0375-9393.19.13939-9.

9. A preoperative single dose of methadone for moderate-to-severely painful surgery reduces postoperative morphine consumption.Bastian K, Buehler PK, Slizyte D, Rüst CA, Toft K, Studer W, Lecheler L, Aguirre J, Siegemund M, Hollinger A. Minerva Anestesiol. 2019 Oct;85(10):1053-1061. doi: 10.23736/S0375-9393.19.13136-7. Epub 2019 May 14.

10. Intraoperative Methadone in Surgical Patients: A Review of Clinical Investigations.Murphy GS, Szokol JW. Anesthesiology. 2019 Sep;131(3):678-692. doi: 10.1097/ALN.0000000000002755. Review.

11. The effect of methadone on postoperative quality of recovery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: A prospective, randomized, double blinded, controlled clinical trial.Moro ET, Lambert MF, Pereira AL, Artioli T, Graicer G, Bevilacqua J, Bloomstone J.J Clin Anesth. 2019 Mar;53:64-69. doi: 10.1016/j.jclinane.2018.09.031. Epub 2018 Oct 13.

12. Safety profile of intraoperative methadone for analgesia after major spine surgery: An observational study of 1,478 patients.Dunn LK, Yerra S, Fang S, Hanak MF, Leibowitz MK, Alpert SB, Tsang S, Durieux ME, Nemergut EC, Naik BI. J Opioid Manag. 2018 Mar/Apr;14(2):83-87. doi: 10.5055/jom.2018.0435.

13. Clinical Effectiveness and Safety of Intraoperative Methadone in Patients Undergoing Posterior Spinal Fusion Surgery: A Randomized, Double-blinded, Controlled Trial.Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, Greenberg SB, Shear TD, Deshur MA, Vender JS, Benson J, Newmark RL. Anesthesiology. 2017 May;126(5):822-833. doi: 10.1097/ALN.0000000000001609.

14. Intraoperative Methadone for the Prevention of Postoperative Pain: A Randomized, Double-blinded Clinical Trial in Cardiac Surgical Patients.Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, Greenberg SB, Marymont JH, Shear T, Parikh KN, Patel SS, Gupta DK. Anesthesiology. 2015 May;122(5):1112-22. doi: 10.1097/ALN.0000000000000633.

15. The perioperative combination of methadone and ketamine reduces post-operative opioid usage compared with methadone alone.Pacreu S, Fernández Candil J, Moltó L, Carazo J, Fernández Galinski S. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Nov;56(10):1250-6. doi: 10.1111/j.1399-6576.2012.02743.x. Epub 2012 Jul 26.

16. Pharmacokinetics of methadone.Lugo RA, Satterfield KL, Kern SE. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2005;19(4):13-24. Review.

17. A double-blind comparison of the efficacy of methadone and morphine in postoperative pain control.Gourlay GK, Willis RJ, Lamberty J. Anesthesiology. 1986 Mar;64(3):322-7.

18. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of methadone during the perioperative period.Gourlay GK, Wilson PR, Glynn CJ. Anesthesiology. 1982 Dec;57(6):458-67.

19. Perioperative Methadone and Ketamine for Postoperative Pain Control in Spinal Surgical Patients: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Murphy GS, Avram MJ, Greenberg SB, Benson J, Bilimoria S, Maher CE, Teister K, Szokol JW.Murphy GS, et al. Anesthesiology. 2021 May 1;134(5):697-708.

Vejledning cardio.dk QT-forlængende farmaka.pdf

Metadon - informationsark til afd 020221.pdf

Tilbage til top