DAGKIRURGISK AFSNIT postoperativ smerte-og kvalmebehandling

At alle patienter modtager sufficient smerte- og kvalmebehandling efter kirurgi under ophold i dagkirurgisk afsnit.

Tilbage til top

Sygeplejersker, der varetager postoperativ pleje af patienter i dagkirurgisk afsnit

Tilbage til top

Nociceptiv smerte = Smerte som følge af aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse i somatosensorisk væv (ikke nervevæv) og skyldes aktivering af nociceptive smertefibre.

Neuropatisk smerte = Smerte som følge af læsion eller forandring i det somatosensoriske nervevæv. 

Nociplastisk smerte = Smerte som skyldes ændret smerteoplevelse hvis opståen ikke kan tilskrives aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse som baggrund for aktivering af perifere nociceptorer. 

Hyperalgesi = Øget smerteoplevelse af smertevoldende stimulus. Kan skyldes inflammation i vævet (primær), spinal aktivering af nærliggende nociceptive områder (sekundær) eller som følge af kort-eller længerevarende opioidbehandling (opioidinduceret).

Tolerans = øget behov for smertestillende (opioider) til lindring af samme smerte - kan opstå ved kortere såvel som længerevarende brug af opioider, dvs også som følge af højdosis peroperativ brug af hurtigtvirkende opioider, primært remifentanil.

Kronisk smerte = Persisterende smerte gennem mere end 3-6 måneder forud for indgrebet.

Kronisk smerte skal ikke længere opfattes som et symptom på en sygdom, men som en diagnose på linje med andre sygdomme siden 2019 opdateringen af det internationale sygdomsklassifikationssystem ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems), ICD-11.

Adjuverende smertebehandling = Non-opioid smertebehandling med sekundære analgetika (gabapentinoider, tricycliske anti-depressiva, SNRI-præparater, ketamin, cannabis) primært rettet mod neuropatisk smerte, sekundær & opioidinduceret hyperalgesi samt toleransudvikling overfor opioider.

 

Smerter og smertebehandling

Mål for smertebehandlingen

At patienten er lindret og komfortabel med acceptabel smerte som tillader patienten at tale, påbegynde mobilisering og kunne koncentrere sig om andre ting end smerten. Det må gerne gøre mere ondt at mobilisere, blot smerten aftager igen når patienten hviler. Målet er smertelindring, ikke smertefrihed eller smertedækning.

SMERTEVURDERING

Smertevurdering og behandling bør altid i videst muligt omfang foregå i tæt samarbejde med patienten. Patienten skal desuden informeres om hvilken medicin der administreres og dermed gives mulighed for at samtykke til den smertebehandling, der planlægges.

Alle patienter spørges allerede i operationsmodtagelsen til smerter og smertestillende behandling forud for indgrebet. Patienter med kroniske og/eller komplekse smerteproblematikker skal identificeres.

Der skal som minimum afdækkes smertelokalisation og intensitet hvis patienten giver udtryk for smerter. Ved smerter skal smertens karakter beskrives i forhold til eventuel sekundær neuropatisk komponent, som kan være tilgængelig med adjuverende analgetisk behandling. Der spørges desuden til patientens forventning til postoperative smerter og egen reaktion herpå. Patienten informeres om den postoperative smertebehandling, herunder smertevurdering.

Principper for og valg af metode til vurdering af smerte intensitet se Region Hovedstaden VIP Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for

I regionen er førstevalg af smertecore VAS-skala, men nedenstående smertevurderingsredskaber kan benyttes i de tilfælde patienten ikke kan medvirke til dette. Der henstilles til, at det samme smertevurderingsredskab i videst muligt omfang benyttes igennem patientens samlede forløb, da de individuelle smertevurderingsredskaber ikke er direkte sammenlignelige.

Ved patienter der er ude af stand til at deltage aktivt i smertevurderingen f.eks. pga. sedering, manglende sprog eller mental retardering, vælger sygeplejersken et af de anbefalede smertevurderingsredskaber der bygger på patientens nonverbale og/eller fysiske udtryk (fx Wong Baker eller MAI-10 smerteskema) jvf den regionale VIP.

 

Smerteintensiteten inddeles i 3 hovedgrupper:

Ingen/let smerte GRØN: VRS ingen/lette smerter, NRS 0-3, VAS 0-3 mm

Moderat smerte GUL: VRS middelstærke smerter, NRS 4-6, VAS 4-6 mm

Stærk smerte RØD: VRS svære/uudholdelige smerter, NRS 7-10, VAS 7-10 mm

 

KRONISKE SMERTEPATIENTER

Har komplekse smertemæssige udfordringer (akut på kronisk smerte) og vurdering af smerteniveau skal foregå i tæt samarbejde med patienten og i forhold til præoperativ (kendt) smerteniveau. Patienter med kroniske smerter og/eller opioidbehandling er ofte sensibiliserede og vil opleve et stærkt forøget smerterespons på smertestimuli med behov for individualiseret smerteplan.

 

SMERTEBEHANDLING

Der anvendes en multimodal tilgang til smertebehandlingen efter kirurgi. Med multimodal smertebehandling menes balanceret valg af flere præparater i mindst mulige effektive dosis. Princippet bag denne tilgang er den bedst mulige smertelindring med færre bivirkninger og et formindsket opioidbehov. Bedre smertelindring øger mobiliseringspotentialet for patienterne og kan dermed nedsætte risikoen for komplikationer i det postoperative forløb.

Alle patienter har som udgangspunkt fået intraoperativ Paracetamol, NSAID og dexametason, og skal fortsætte med paracetamol og ibuprofen postoperativt. Det ordinerede smerteregime skal administreres som ordineret i SP, med opmærksomhed på sedation inden administration af en eventuel fast ordineret dosis opioid.

Se Bilag 1 DAGKIR smertebehandlingsalgoritme vers2 270623.pdf

Paracetamol gives peroperativt (hvis ikke patienten selv har taget en morgendosis, der stadig er dækkende for ankomsten til opvågningen) som intravenøs infusion. Herefter gives basal behandling efter nedenstående skema såfremt præparatet ikke er kontraindiceret.

NSAID gives enten præ-, per- eller postoperativt efter nedenstående beskrivelse såfremt der ikke er kirurgiske eller patientrelaterede kontraindikationer. De skadelige virkninger ved NSAID er kumulerede, hvorfor der skal være opmærksomhed på at der ikke overdoseres ved skift mellem/supplering med andre forskellige typer NSAID.

Valget af NSAID-type er forskellig og afhængig af indgreb, kirurgiske præferencer og profil af NSAID:

• Celecoxib (Celebra) kan benyttes som præmedicin enten 400 mg som engangsdosis og dækkende for resten af døgnet - eller 200 mg præoperativt fulgt op af celebra, toradol eller ibuprofen postoperativt.
• Ketorolac (Toradol) benyttes som intravenøs mulighed i stedet for Ibuprofen til patienter med kvalme eller ude af stand til at indtage medicin pr os. Der gives som udgangspunkt ikke mere end 15 mg intravenøst højst 3 gange indenfor et døgn.
• Ibuprofen er standard postoperativ behandling i de fleste regimer. Der gives som udgangspunkt ikke mere end 400 mg 3-4 gange i døgnet i højst 7 dage.

Klorzoxazon Kan benyttes efter behov ved især muskelrelaterede smerter eller ømhed, samt supplerende ved komplicerede smerteproblematikker. Der gives højst 250-500 mg højst 3 gange i døgnet.

Morfin PO benyttes supplerende ved moderat og stærk smerte, samt morfin IV ved stærke/uudholdelige smerter når der vurderes yderligere behov for supplering af ovennævnte tiltag.

Ved supplerende brug af PN morfin 3 gange eller ved stærke/uudholdelige smerter trods ovenstående tiltag skal operationsstedet inspiceres/vurderes for eventuelle komplikationer (evt kontakt til kirurg) og anæstesiolog kontaktes med henblik individualisering af patientens smerteplan. Vær opmærksom på eventuelle tegn til hyperalgesi eller neuropatisk smerte med behov for adjuverende smertebehandling

Jvf Region Hovedstadens rekommandationer, er morfin er førstevalg, med mindre der er betydende kontraindikationer (svært nedsat nyrefunktion, aller eller betydende intolerance)

 

3. Revurdering af smertebehandling

• Efter indgift af opioid intravenøst skal patienten smertevurderes igen efter 15 minutter.
• Efter indgift af opioid per os skal patienten smertevurderes igen efter 45 min
• Efter indgift af opioid rectalt skal patienten smertevurderes efter 30 minutter
• Hvis der ikke er givet opioid (smertescore 0-3 ingen/let smerte) smertescores patienten igen indenfor 60 minutter.

Kvalme og kvalmebehandling

Mål for kvalmebehandlingen

At patienten er bedst muligt lindret, komfortabel og kan acceptere niveau for kvalme som tillader patienten at tale, påbegynde mobilisering og kunne holde lette drikke i sig uden opkast. Der skal benytte såvel farmakologiske som non-farmakologiske tiltag og patienten skal beroliges i at kvalmen er midlertidig og skyldes operation/bedøvelse/behandling som spontant vil bedres. Patienten skal undervises i hvilke mulige tiltag patienten selv kan praktisere, som evt kan lindre også i den umiddelbare periode efter udskrivelsen.

 

KVALMEBEHANDLING

Regionen har udarbejdet en vejledning for postoperativ kvalme og behandling heraf: Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn

Med udgangspunkt i denne vejledning og standardregimer for bedøvelse til operation i dagkirurgisk afsnit 2063 er kvalmebehandlingsplanen beskrevet som en lokal algoritme, der ligeledes medtager fokus på non-farmakologiske tiltag - se bilag 2 DAGKIR kvalmealgoritme vers3 270623.pdf

Sygeplejersken har ansvar for vurdering og behandling af patientens postoperative smerter og kvalme i opvågningen, samt dokumentation heraf, indenfor rammerne anført i denne vejledning.

Det overordnede ansvar for patientens kvalme-og smertebehandling i opvågningen ligger hos anæstesiologen i samarbejde med kirurgen.

Smertepakker til præ og postoperativ smertebehandling skal være ordineret i MDA i SP og ligge klar til frigivelse. 

Al medicin til fasen "opvågning" og fasen "opvågning og afdeling" skal frigives af den modtagende sygeplejerske ved patientens ankomst til opvågningen. Bemærk hos patienter med en fast forudgående smertebehandling med opioider og/eller adjuverende analgetika kan en del af behandlingen allerede være aktiv til brug i MDA, hvorfor den ikke fremgår af de signerede tilbageholdte ordinationer til frigivelse.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Bilag 1 DAGKIR smertebehandlingsalgoritme vers2 270623.pdf

Bilag 2 DAGKIR kvalmealgoritme vers3 270623.pdf

 

Tilbage til top