Fælles retningslinjer for anæstesi til præmature børn samt ex-præmature børn under 1 år, herunder planlægning af det postoperative forløb.
Anæstesilæger og sygeplejersker ansat i HovedOrtoCentret, Anæstesi og operationsklinikken
Præanæstesiologisk tilsyn: I samarbejde med neonatolog/pædiater vurderes eksisterende co-morbiditet af betydning for det perioperative forløb. Indikation for tilsyn og præoperative undersøgelser afklares.
Forældre orienteres om:
Fasteregler (se særskilt VIP)
Præmedicin: Er sjældent indiceret hos børn under 1 år
EMLA ordineres efter følgende retningslinjer (ref1): Applikationstid: 90 minutter
OBS: Risiko for udvikling af methæmoglobinæmi ved overdosering (ref1)
Børn < 3 måneder: 1 plaster eller 1 gram EMLA creme
Børn ≥ 3 måneder: 2 plastre eller 2 gram EMLA creme
AMETOP (Tetracaine 40 mg/g) ordineres efter følgende retningslinjer (ref2)
Applikationstid: 45 minutter – maks. 60 minutter
Kun børn med korrigeret gestationsalder > 45 uger
Induktionsmetode og barnets reaktion på anæstesien
Postoperativ observation – hvor og hvor længe
Forberedelse:
Af særlige forhold for barnet < 1 år nævnes:
Akut medicin klargøres:
Atropin (20 mikrogram/kg) til behandling af reflex bradykardi
Suxamethonium (0,5 mg/kg) til behandling af larynxspasme
Propofol (0,5 – 1 mg/kg) til behandling af larynxspasme
5 ml sprøjte med isoton NaCl
Anæstesiudstyr klargøres:
Børn under 5 kg
Barnet under 5 kg har tidalvolumen (VT) under 50 ml. Derfor er deadspace i standard setup med bakteriefiltre til børneanæstesi (VT: 50-150 ml) for stort. I stedet gøres:
Anæstesiapparat klargøres med 2 ”voksen” bakteriefiltre på selve apparatet. Herpå kobles børneslanger
Standard Bakteriefilter eller 90o rør med CO2 studs monteres på Y-stykke – passende maske vælges
Autofugter filtre til ETT 3.0 og 3.5 findes frem (monteres mellem ETT og Y-stykke efter intubation)
Induktion og vedligeholdelse:
Sevofloran og Fentanyl
Propofol og fentanyl / remifentanil
Neuromuskulær blokade anvefales på vid indikation. Neuromuskulær monitorering med TOF watch sv.t. n. Tibialis posterior
Suxamethonium: 2 mg/kg
Rocuronium: 1 mg/kg (Til revertering Sugammadex 2 mg/kg over 10 sek)
Cisatracurium 0,2 mg/kg
Luftvejshåndtering:
Indledende luftvejshåndtering optimeres ved:
”Padding” under skuldrene
Maske CPAP/ventilation hvor barnet mund holdes åben og jaw thrust sikres – evt. bimanuelt
Anæstesislangerne fikseres (f.eks. med ”lus”) så man ikke oplever et træk fra slangerne
Laryngoskopi:
Klassisk direkte laryngoskopi
Miller (lige) blad 0 eller 1: Det ofte lange og omegaformede epiglottis løftes direkte med dette blad.
Macintosh (krumt) blad 0 eller 1: Anvendes konventionelt ved placering i vallecula.
Videolaryngoscopi, enten direkte eller indirekte er en fordel under kompleks luftvejshåndtering eller hvis laryngoskopien ønskes delt med teamet f.eks. i læringssituationer.
Storz C-MAC: Miller 0 eller 1 samt Macintosh 0
Glidescope: Blad 1 eller 2
Valg af luftvej:
Endotracheal tube (ETT):
Den cuffede ETT er førstevalg men leveres ikke i størrelsen ID < 3.0, derfor anbefales:
Ucuffet tube - Portex Siliconised ID 2.5 (vægt < 1 kg)
Ucuffet tube - Portex Siliconised ID 3.0 (vægt 1-3 kg)
cuffet tube - Microcuff ID 3.0 mm (3-10 kg)
Ved postoperativt intubationsbehov: Nasal intubation
Larynxmaske (LMA):
Risiko for displacering af LMA. Anbefales ikke ved behov for overtryksventilation
Se VIP ”Larynxmaske til børn”
Ventilation:
Vær opmærksom på:
KAN ALT SAMMEN MEDFØRE DESATURATION!
Høj thoracal compliance
Lav funktionel residual kapacitet.
Høj metabolisme og O2 forbrug
Tendens til atelektaseKan medføre desaturation
VQ mismatch forekommer hyppigt
Luftfyldt ventrikel hæmmer ventilationen
Bronchopulmonal Dysplasi (BPD)
Overvej dette:
Dekompression af ventriklen med sugekateter (”åben” fødesonde tømmer ikke spændt ventrikel!)
CPAP under induktionen (start med 5 cmH20, kan øges) ved kendt BPD eller atelektase tendens
Hvis nasalt intubationsforsøg må afbrydes grundet desaturation. Overvej TTIP ventilation
Ventilationsmodus
Trykkontrolleret ventilation er den hyppigst anvendte modus på neonatal afdelingerne. Kan med fordel vælges peroperativt.
Coffeincitrat
Børn under GA 60 uger har efter general anæstesi øget risiko for apnø. Forebygges med Coffeincitrat bolus peroperativt, hvis barnet ikke allerede er i behandling (link til Medicinvejledning – Peyona): (Ref 3, 4)
Børn < 26 uger: Mætningsdosis på 40 mg/kg kan gentages efter 1 time, maks 80 mg/kg/døgn det første døgn).
Kredsløb:
Vær opmærksom på:
cardiac output er i særlig grad afhængigt af hjertefrekvensen. Derfor skal der reageres målrettet på bradykardi under 40-50 slag/min. Ofte er korrektion af desaturation virksomt, men volumenbolus, atropin, og ultimativt hjertemassage, skal iværksætte hurtigt på indikation.
Revertering til føtalt-lignende kredsløb, med shuntning af blod gennem ductus arteriosus og/eller foramen ovale, kan opstå i neonatalperioden (særligt de første 2 uger efter fødslen) ved hypoxi, hyperkapni, kulde eller acidose (f.eks hos den septiske eller respiratorisk påvirkede patient). Akut behandles tilstanden med optimeret ventilation og oxygenering (FiO2 hæves) og eventuelt volumenbolus.
Det potentielt labile neonatale barn monitoreres derfor med:
2 pulsoximetri prober, 1 præduktalt (overekstremitet) og 1 postduktalt (underekstremitet) (Ref 5)
Væskebehandling:
Se VIP ”Væskebehandling og blodtransfusion til børn”
Væske indgives via infusionspumpe. Der benyttes infusionssæt med injektionsmembran for at reducere risikoen for accidentel injektion af luft, særligt vigtigt hos børn med ”højre-venstre” shunt mulighed.
Smertebehandling:
Planlægges og der laves Best/ord på præcise doser af de enkelte lægemidler i de valgte paneler i smertepakkerne i SP.
Paracetamol: Smertebehandlingen påbegyndes peroperativt med infusion af paracetamol (børn ældre end 32. gestationsuge).
Ibuprofen: Børn over 6 mdr. (min 7 kg) kan tilbydes NSAID ved afslutning af anæstesien, efter accept fra kirurgen
Opioider: Postoperativt opioid doseres ud fra viden om det kirurgisk indgreb, barnets alder og opioid-følsomhed, efter lægelig ordination.
Postoperativ observation af (ex)-præmature (ref 4):
Børn født før 37. Uge som på operationstidspunktet er yngre end 60 uger (korrigeret GA) har forhøjet risiko for postoperativ apnø og bradykardi. Derfor planlægges postoperativ observation på GN eller efter særlig aftale 5061. Observationssted noteres som postoperativ ordination på intraskemaet i SP.
Aktuelt anvendes følgende retningslinjer for forlænget observation af (ex)-præmature:
Gestationsalder < 46 uger:
Observeres i mindst 12 timer.
Optræder apnø i denne periode, forlænges observationstiden med yderligere 12 timer.
Gestationsalder 46-60 uger:
Det ellers raske barn observeres i 6 timer
Ved følgende tilstande observeres 12 timer:
Aktuel apnø-tendens
Anæmi (hgb < 6 mmol/l)
Neurologisk sygdom
Kronisk lungesygdom vurderet ud fra varighed af tidligere oxygenbehandling, CPAP-behandling, respiratorbehandling.
Gestationsalder > 60 uger:
Postoperativ observation af ikke (ex-) præmature børn :
Observation postoperativt som hovedregel til POTA 2042 eller 7014, men med enkelte undtagelser:
Børn med læbe-gumme-ganespalte: Opererede børn observeres postoperativt som udgangspunkt på POTA 2042, men børn der isoleret er opereret i læben kan eventuelt observeres på 3082 (alder op til 2 år), under forudsætning af, at de er vågne og med sufficient respiration (lægefaglig vurdering).
Børn med brandsår: Hvis barnet er vågent og har sufficient respiration, observeres det postoperativt på operationsgangen, ellers observeres bernet på POTA
Børn fra GN eller anden intensivafdeling: Køres direkte tilbage til denne afdeling
Børn under 1 år, som postoperativt skal forblive intuberet og respiratorbehandles skaffes plads på GN, eller i særlige tilfælde 4131, til postoperativ observation og behandling.
I det tilfælde, at et intuberet barn skal overflyttes til GN aftales som udgangspunkt, at barnet hentes af GN hentehold. Der skal aftales entydig ansvarsfordeling/teamledelse og tydeligt italesættes, hvornår teamledelse overgår til lægen på henteholdet.
Afdelingslæge ###NAVN###, overlæge ###NAVN###, overlæge ###NAVN###, klinikchef ###NAVN###
1 http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/1070
2 http://www.smith-nephew.com/canada/products/advanced-wound-management/ametop/
3 http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/7278
4 Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Aug;50(7):888-93.
The former preterm infant and risk of post-operative apnoea: recommendations for management.
5 Rüegger et al. BMC Pediatrics 2010, 10:35 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/10/35: Pulse oximetry in the newborn: Is the left hand pre- or post-ductal