Definition   

Adipositas foreligger, når idealvægten er overskredet med 20-30% og svær adipositas, når idealvægten er overskredet med 100% eller mere end 45 kg.    

Komplikationer til adipositas:  

Respiratorisk:

Fedtinfiltration i øvre luftvej, nedsat FRC og compliance, øget iltforbrug, atelektaser, hypoventilation, søvnapnøe (behov for natlig BI-PAP).

Cirkulatiorisk:

Øget tendens til hypertension, arteriosclerose, iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, tromboembolier.

Gastrointestinalt:

Øget incidens af hiatus hernie og reflux. Men, normal ventrikeltømning.

Endokrinologisk/Renalt:

Øget incidens af diabetes (type 2 - Obs! pause med Metformin), Hypercholestrolæmi, leverpåvirkning, tromboembolier.

Øvrige:

Lidelser i bevægeapparatet. Øget risiko for lejringsskader pga. tryk/dårlig lejring/ for småt udstyr. Dårlig sårheling.

Præ-operativt

Cave Benzodiazepiner som præ medicin,  pga. risiko for respirationsdepression.

Forberedelse 

Tjek Operationslejets bæreevne!

Lejringspuder til adipøse i passende størrelse - Eller placér lejet i ”Beach-chair” position, før anæstesiindledning, under operationen (hvis muligt) og efter vækning.

Skumkrans/intubationspude.

Armbrædt med forlænger  x 2

Min 2 iv. Adgange (Evt. ultralydsapp. På stuen til

anlæggelse).

Blodtryksmanchet i passende størrelse. Evt måling på håndled - lår -læg.

Termoføler

Bairhugger

Anæstesi         

Evt. infusionsvæske Ringer 500-1000 ml. før induktion.

Lokal eller regional anæstesi foretrækkes, hvis muligt.

Adipøse har et øget cardiac output og dermed større forbrug af visse stoffer, end normalvægtige. Man bør derfor justere medicinen efter følgende beregninger:

Dosering:

TBW:  Suxamethon, Neostigmin.

IBW: Remifentanil, Non-depolariserende muskelrelaksantia, Ketamin.

Inotropi til infusion blandes udfra IBW. 

LBW: Propofol, Thiopenthal, Fentanyl, Rapifen.

Fuld revertring ved brug af muskelrelaksantia!

Monitorering     

Standard monitorering 

Evt. Arterie kanyle

Lejring              

Få om muligt patienten til at lejre sig selv. Spørg til hvornår  patienten selv finder, at vejret trækkes mest ubesværet? 

Lejring i "Beach-chair" position, før og gerne under operation og efter vækning, om muligt/Anti-trendelenburg ca. 20 grader ved intubation, extubation, samt postoperativt.

Ellers:

Skråpude/Adipositaspude – findes i to størrelser. Placeres under skuldre og øvre ryg. Det øverste af skuldrene, skal flugte med knækket på puden.

HELP-position - Head-elevated-laryngoscope-position:

= Optimal Sniffing position

Opnåes ved at der lægges yderligere skumkrans eller intubationspude. Øregangen skal være i niveau med brystbenet.

Undgå vena-cava kompression - lejet tippes evt.mod venstre.

Ventilation - Intubation    

Luftvejsvurdering:

• Luftveje vurderes som hos ikke adipøse
• Halsomfang > 50 er vigtig indikator for vanskelig intubation, specielt hos adipøse mænd.

Tungeholder/airway i passende størrelse.

MCGrath – vanskelig luftvejsbakke på stuen.

Laryngoskop med kort håndtag.

Ved forventet vanskelig luftvej - fiberskopisk intubation.

• Altid præoxygenering, max 80% O2 (atelectase risiko) i 3-5 min. med tætsluttende maske og PEEP på 10 cm H2O.

Ventilation med PEEP 10-15 cm H20

• Lungerecruitment* hver gang ventilationen/PEEP afbrydes.
• Permessiv hypercapni: Forebyg volumentraume
• Atraumatisk ventilation: Små TV, høj frekvens
• Anvend gerne pressure support ventilation
• Evt. Ventrikeltømning efter intubation (luft i ventriklen kan yderligere vanskeliggøre respiration/ventilation hos adipøse, samt øge risikoen for PONV).

Lungerecruitment *

Ex. Lungerecruitment:

PEEP øges til 20, under samtidig regulering af toptrykket til max. 40, vha. tidalvolumen.

Varighed ca. 2 min. - OBS! Hæmodynamik, under manøvren!

Volumenterapi            

Væskebehandling, som hos normalvægtige.

Adipøse  er cirkulatorisk labile! - Lejringsændringer bør derfor ske gradvist, da der er større følsomhed for kredsløbspåvirkninger.

Peroperativt                

FiO2 på 50 % peroperativt, herefter vejledt af saturationen. PEEP 10-15 cmH2O.

Atraumatisk ventilationsmodus, små TV, højrere frekvens

Tidalvolumen ca. 7-8 ml/kg indstilles efter IBW, under hensyntagen til peaktryk, kapnografi, m.m.

Postoperativt              

80% O2

2 anæstestister på stuen.

Overvej evt. Nasal airway, tubeexchanger

Eleveret hovedgærde, 30-45 grader

Patienten skal være helt vågen før ekstubation

Altid Ilttilskud postoperativt.

Postop. Behov

Bed evt. POTA om at have en fugter klar.

Undgå shivering, da adipøse i forvejen har et øget iltforbrug.

Husk at booke en forlænget opvågningstid på POTA.

Se evt også: Adipositas (BMI over 30) - POTA 2042

Postoperativ smertebehandling

Overvej multimodal smertebehandling:

• Ketamin
• Gabapentin
• NSAID (Obs! forsigtighed med brug af COX 2 hæmmere).
• Steroider
• Lokalanæstesi
• PONV. Profylakse

Bemærk

• Evt. BI-PAP udstyr medbringes til opvågningen.