Allergisk reaktion under anæstesi

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Indhold

1. Mistanke om allergisk reaktion under anæstesi

2. Behandling

3. Henvisning til DAAC

4. Udredningsprogram

5. Rådgivning og vejledning af patienter

6. Bedøvelse af patient med uafklaret tidligere allergisk reaktion

 

1. Mistanke om allergisk reaktion under anæstesi

Mistænkte allergiske reaktioner under anæstesi kan klassificeres således:

 

I. Milde selvlimiterende reaktioner f.eks. flushing, lette ødemer, universelt udslet.

 

II. Alvorligere reaktioner der kræver intervention, men retter sig indenfor 10-20 min.

Disse vil ofte omfatte hypotension, bronkospasme og hudsymptomer i varierende grad, men med hurtigt respons på relevant behandling.

 

III. Dødelige reaktioner eller livstruende reaktioner, der er særdeles svære at rette op trods adækvat behandling.

Disse kan manifestere sig som anafylaktisk shock med hudsymptomer, angioneurotisk ødem, bronkospasme og kredsløbskollaps. I nogle tilfælde ses dog kun involvering af ét organsystem, oftest pludseligt kredsløbskollaps evt. institio eller svær bronkospasme.

De fleste allergiske reaktioner forekommer i de første minutter efter anæstesiindledning. De kan være svære at skelne fra symptomer, man ofte ser i forbindelse med anæstesiindledning f.eks. hypotension som følge af overdosering eller bronkospasme som følge af intubation.

Nogle allergiske reaktioner forekommer midt i anæstesiforløbet og i disse tilfælde bliver diagnosen ofte stillet sent. Det har vist sig, at allergi overfor bl.a. latex eller klorhexidin kan præsentere sig på denne måde.

 

Flushing: Nogle stoffer, f.eks. morfin, røntgenkontrastmidler og thiopental, kan stimulere direkte histaminfrigørelse i huden og herved producere flushing. Dette er dog ikke udtryk for en allergisk reaktion, og disse stoffer udløser så godt som aldrig bronkospasme eller hypotension i denne forbindelse. Vi udreder derfor sjældent patienter, der har flushing som eneste symptom. Præmedicinering med antihistamin fx tbl.cetirizin 10 mg aftenen før samt på operationsdagen kan ofte forebygge disse reaktioner.

Udslet/ødem: Betydningen af udslet eller angioneurotisk ødem der optræder i timerne efter anæstesi, er ukendt. I litteraturen bliver disse reaktioner ofte bagatelliseret og en del bliver derfor ikke udredt. Vi har dog i en række tilfælde påvist allergier hos patienter, der blev henvist med disse symptomer. Ved sådanne reaktioner vil vi derfor gerne kontaktes mhp. indikation for henvisning.

Alvorlige reaktioner, specielt livstruende og dødelige reaktioner bør altid udredes.

Uventede dødsfald under anæstesi kan være forårsaget af anafylaktiske reaktioner, også selv om der ikke klinisk har været mistanke om det. Man har kunnet påvise dette ved måling af mastcelle tryptase, i en blodprøve taget kort efter reaktionen eller post mortem (se punkt 4 for nærmere beskrivelse af testen).

 

2. Behandling ved mistænkt anafylaktisk reaktion under anæstesi

Nedenstående er generelle behandlingsforslag, baseret på retningslinier fra Dansk Selskab for Allergologi og Dansk Anæstesi Allergi Center DAAC. Behandling skal altid tilpasses den aktuelle kliniske situation.

 

VOKSNE

Primær behandling

• Afbryd tilførsel af mistænkt antigen
• Frie luftveje.
• Ventiler med 100 % oxygen
• Trendelenburgs leje

 * ADRENALIN

- ved hypotension 0,01-0,05 mg bolus i.v. gentages til effekt opnås

- ved kredsløbskollaps 0,1-1,0 mg bolus i.v. gentages til effekt opnås

- hvis ingen i.v. adgang, gives 0,5-0,8 mg i.m.

- Evt. infusion af adrenalin 0,05-0,1 mikrogram/kg/min eller noradrenalin 0,05-0,1 mikrogram/kg/min

 

 * VÆSKEBEHANDLING

- hurtigt indløb af krystalloid 500-1000 ml op til 1-3 liter til effekt.

 

 Sekundær behandling

* ANTIHISTAMIN:

- H1-blokker fx clemastin (Tavegyl) 2 mg i.v.

 * STEROID:

- Methylprednisolon (SoluMedrol) 80 mg i.v[JB3] 

* INHALEREDE BRONKODILATATORER

 fx terbutalin (Bricanyl) eller salbutamil (Ventoline)

 

BØRN

* Afbryd tilførsel af mistænkt antigen

•   Frie luftveje.

•   Ventiler med 100 % oxygen

•   Trendelenburgs leje

* ADRENALIN

- ved hypotension 0,001-0,005 mg/kg i.v.  gentages til effekt opnås

- ved kredsløbskollaps 0,01 mg/kg i.v. gentages til effekt opnås

- ved ingen i.v. adgang 0,15 mg i.m. (< 25kg) eller 0,3 mg i.m (>25 kg)

 

*VÆSKEBEHANDLING

 -Isotonisk NaCI 20 ml/kg over 10 min, kan gentages x 3 i første time.

*ANTIHISTAMIN

-Clemastin (Tavegyl) 0,025 mg/kg i.v evt. i.m.

*STEROID

-Methylprednisolon (SoluMedrol) 2mg/kg i.v.

 

 

Patienter i beta-blokerende behandling kan have brug for højere doser adrenalin for at opnå respons på behandling. Ved manglende effekt kan forsøges med glucagon 1-2 mg i.v. evt. gentaget.

 

Hos gravide kvinder skal hypotension behandles med adrenalin som førstevalgspræparat idet undersøgelser har vist at efedrin ikke har nødvendig potens og dermed antiinflammatorisk og bronkodilaterende effekt.

 

3. Henvisning til Dansk Anæstesi Allergi Center ###FOLDER###

Vi tilbyder primært udredning af patienter, der har haft alvorlige evt. livstruende reaktioner. Reaktioner med dødelig udgang kan undersøges ved måling af mastcelle tryptase i en blodprøve som nævnt nedenfor, og vi foreslår ligeledes henvendelse til os i disse tilfælde.

 

Fremgangsmåde ved henvisning til DAAC:

A. Der tages blodprøve for mastcelle tryptase. Udstyr + konvolutter findes i anafylaksipakken (der findes på alle operationsafsnit i HOC)

1. Tages ½-3 timer efter reaktion (kan evt. tages senere ved alvorlige reaktioner)

2. 10 ml blod i tørglas (rød eller brun top)

3. Label med patientnavn, cpr nr, dato og tidspunkt påsættes

4. Blodprøverekvisition (findes på ###FOLDER### ) udfyldes (inkl. tidspunkt for prøve og reaktion) og vedlægges

5. Blodprøven sendes i plastikrør ved stuetemperatur og almindelig post til:

 

Laboratoriet for Medicinsk Allergologi

###ADRESSE###

 

B. Henvisning til DAAC. Benyt venligst vores fortrykte henvisningsblanket:

###FOLDER###

denne sendes til (kan ikke laves som best./ord. i SP)

Dansk Anæstesi Allergi Center

###ADRESSE###

Tlf. ###TELEFON###

 

Læs venligst henvisningsblanketten grundigt igennem, og udfyld den så detaljeret som muligt. Det er bedst, hvis den bliver udfyldt af den læge/sygeplejerske, som bedøvede patienten. Hvis blodprøve til måling af tryptase er taget, skal tidspunkt for prøvetagning i forhold til reaktion noteres.

Vi har ofte brug for at indhente oplysninger om patienten fra tidligere indlæggelser, hvorfor vi har inkluderet en samtykkeerklæring i henvisningsblanketten. Vi beder om, at henvisende læge så vidt muligt indhenter samtykke fra patienten.

Vi er klar over, at henvisningsblanketten er ret omfattende, men vi har erfaring for, at det ofte er de små detaljer, der er vigtige i udredningen af disse patienter.

 

4. Udredningsprogram

• Mastcelle tryptase
• Specifik IgE (RAST)
• Hudtestning og provokation

Mastcelle tryptase

Tryptase frigøres ligesom histamin fra mastceller ved anafylaktiske reaktioner. Det kan måles i plasma og serum, højeste værdi måles 1-2 timer efter reaktionen, halveringstid ca. 2 timer. Da tryptase kun findes i mastceller, er prøven stabil, efter den er taget, og kan sendes, som den er. Blodprøven kan desuden tages i op til 3 dage post mortem, hvis patienten overlevede mere end 30 min. efter reaktionen, dvs. længe nok til at målelig tryptasefrigørelse kunne finde sted.

Ved alvorlige anafylaktiske reaktioner er tryptasekoncentrationen i reglen stærkt forhøjet og bekræfter derved diagnosen. Ved mildere reaktioner er den ofte normal eller kun marginalt forhøjet, men dette udelukker ikke en overfølsomhedsreaktion. Derfor udreder vi også nogle patienter med normal tryptasekoncentration.

Specifik IgE (RAST)

Man undersøger patientens blod for specifikke antistoffer mod mistænkte stoffer. Testen findes dog kun for et fåtal af stoffer.

Hudtestning

Foregår på Allergiambulatoriet KAA-816, Gentofte Hospital. Der foretages både priktest (på underarmen) og intrakutantest (på ryggen), og der bliver testet for alle mistænkte stoffer. Alle patienter testes for latex og klorhexidin.

 

Provokationer

Da hudtest og antistofmåling ikke altid kan identificere det udløsende stof, suppleres med provokationer, hvor patienten under fuldt beredskab får de stoffer, som blev givet i forbindelse med anæstesien. Det sker oftest som indsprøjtning. Første dosis vil være meget lille, men herefter øges dosis gradvist, hvis der ikke kommer reaktioner. Vi provokerer dog p.t. ikke med neuromuskulært blokerende stoffer.

Testningen er ofte meget omfattende og fordeles på 1-5 dage, afhængigt af hvor mange stoffer der skal testes med. For patienter fra Jylland kan der blive tale om overnatning to-fire nætter på Gentofte Hotel. DAAC arrangerer dette for patienten.

 

5. Rådgivning og vejledning af patienter

Foregår ved en afsluttende samtale med en anæstesiolog/allergolog fra DAAC. Patienten bliver informeret mundtligt om reaktionen og dens betydning, om testresultater og konklusioner, og bliver rådgivet om hvilke stoffer, der evt. bør undgås ved senere anæstesier. Der bliver udleveret CAVE kort og tilsendt afsluttende brev med detaljeret information, som skal forevises ved fremtidige anæstesier/hospitalsbesøg.

Henvisende læge og patientens egen læge vil modtage kopi af det afsluttende brev.

Vi opfordrer anæstesipersonale, der bedøver patienter, vi tidligere har testet, til at tilføje et notat på patientens brev om bedøvelsestype, hvilke stoffer, der blev brugt og evt. komplikationer, således at også disse informationer kan bruges ved fremtidige anæstesier. Kopi af notat bedes sendt til DAAC.

 

6. Bedøvelse af patient med uafklaret tidligere overfølsomhedsreaktion

Mistanke om tidligere allergisk reaktion i forbindelse med anæstesi må aldrig unødigt forsinket uopsættelig kirurgi/procedure.

 

Indgrebet bør altid foregå i anafylaksiberedskab, så tidlig behandling kan iværksættes

 

Følgende generelle regler kan mindske risiko for reaktion:

• Undgå alle stoffer givet før reaktionen ved tidligere anæstesi (hvis information foreligger)
• Undgå kontakt med latex og klorhexidin
• Brug regional anæstesi eller inhalations- anæstesi, og brug så få stoffer som muligt
• Undgå muskelrelaxerende stoffer hvis muligt
• Undgå histaminfrigørende stoffer
• Overvej præmedicinering med antihistamin og steroid

 

 Forslag til præmedicinering:

• I akutte situationer: I.v. antihistamin(Clemastin) og Steroid (Solumedrol)
• Ved planlagte indgreb: Tabl. cetirizin 10 mg aftenen før og på operationsdagen

Ved tidligere alvorlige reaktioner kan evt. suppleres med tabl. prednisolon 25 mg aftenen før og på operationsdagen.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

###FOLDER###

Tilbage til top

 

Tilbage til top