Operation / Procedure

Fri lap / rekonstruktion af ansigtet, kan være:

• Fri fibula-lap til mandibel/kæberekonstruktion
• Fri osteocutan fibula - lap til corpus mand. +/- Raveh- skinne
• Fri radialis-lap til mundhule-rekonstruktion
• Fri LD lap til diverse rekonstruktioner

Ofte et samarbejde, mellem flere specialer (NK, RT, F/E/Z). Hvor det kan være nødvendigt at omlejre og afvaske patienten. Derfor - Obs. rækkefølgen af indgrebene!

Patienten

• Præget af grundmorbus (tonsil-, larynx- eller tungecancer), samt evt strålebehandling. (osteoradionekrose.). Ofte dårlig almen tilstand.
• Ofte intubationsproblemer pga. nedsat gabeevne (Osteoradionekrose ? smerter ? ødem? eller forandringer efter kirurgi i larynx.)
• Facialis rekonstruktionpatienter (Crossover) er ofte raske (seqv. Efter aucusticus neurinom, fødselskade, m.m.)

Forberedelse

• Standardfremstilling med lange slanger
• Forlængerslanger på a-kanyle, venflon og cufftryk-måler.
• Blodvarmer med trevejshane
• Evt. fiberscop. /MC Grath til intubation
• Duodenalsonde, evt. tynd fødesonde til ernæring postopr. (Spørg kir.)

Anæstesi

• Propofol, ultiva, suppleret med Fentanyl, muligvis behov for sevofluran i tillæg eller som ren gas anæstesi ved cardiel grundmorbus
• Evt. Ketamin – AN6013 - AN7013 S-Ketamin anæstesi, Blandevejledning
• NA
• Obs. Brug af relaksantia, hvis kirurg skal bruge nervestimulator!
• Anvend altid TOF

Medicin

• Antibiotika (Cefuroxim) hver 4 time. Evt. Metronidazol
• Dexametason perioeprativt
• Vasoaktivt stof: 1.valg Noradrenalin såfremt patienten er normovolæm

Monitorering

• Cufftryk måler
• BT-manchet(A-kanyle på alle enten præ anæstesi eller efter induktion – vurderes af anæstesilæge)
• Standard KAD - med blæretermoføler – Éngangs satmåler
• PVK i fødder ­>­> Obs ikke i operationsside
• 3 lumen CVK til noradrenalin og SvO2 måling i modsatte lyske hvis indiceret. ALDRIG jugularis eller subclavia af hensyn til anastomoser

Lejring

I nøje samarbejde med kirurgen/altid kirurg med ved lejring

• Ved fibula-lap : Ganske let sideleje (evt. kun ballepude) + arme langs siden.
• Ved radialis-lap : Oftest 1 arm langs siden og opr-arm lige ud og sterilt afdækket.
• Se VIP instruks: Rygleje og/eller Sideleje
• Salve i øjnene
• Obs.: Kirurgen ønsker ofte at kunne se hele ansigtet + ører. Derfor fixering af tube over panden.

Ventilation - Intubation

• Ofte planlagt Fiberintubation, ell. Brug af MC Grath
• Nasaltube (Grasilislap), præformet, eller lige tube med Swirvel.Alternativt wiretube – se procedurepas og operationsoplæg
• Rigtig god og grundig fixation af tuben evt. sutureres fast.
• Obs. Evt. fiberscop og/eller. Tubeexchanger stand by ved vækning.
• Ved thracheostomerede patienter (mundbundscancer) lægges wiretube i tracheostomaet, som skiftes til tracheostomitube når operationen er færdig.
• I nogle tilfælde anlæggelse af tracheotomi peroperativt. Se VIP vejledning: AN7023 - Tracheotomi - Anæstesi til

Volumenterapi

• Specielt væskeskema Se væskeskema for mikrokirurgi i HOC
• Hypovolæmiske patienter transfunderes op.
• Ringer og HA
• Hvis Neurokirurger er med skal patienter ikke have HA men FFP som gives over pumpe med samme hastighed som men skulle have givet HA

Peroperativt forløb

• For af optimere forholdene for lappen tilstræbes en perifert velperfunderet patient.
• Undgå derfor hypotermi , hypotension.
• Ved kirurgisk nervedetektor, obs brug af relaxantia
• Vær opmærksom på eventuel anlæggelse af svælgpakning ved kirurg.

Postoperativ smertebehandling

• Ved fibulalapper eventuel anlæggelse (på donorsted) af smertekateter ved kirurg. Sprøjtes op med Naropin 7,5 mg/ml.
• Hvis patienten skal vækkes: Morfin iv. 0,1-0,2 mg/kg ca 1 time før afslutning
• Ved smertegennembrud gives 2½-5 mg Morfin iv.

• Hvis patienten skal sederet på ITA: Evt. fortsætte Ultiva og Propofol + Fentanyl => Bed ITA om at lave en Fentanyl infusion.

Postoperative observations behov

• “Overnatnings-plads” eller hvis pt. skal forblive intuberet, plads på ITA eller neuro intensiv
• Lappens perfusion observeres hver ½ time m.h.p. kapillærrespons og udseende.
• Evt. Doppler føler der syes fast i slutningen af opr.
• Husk at tage apparatet med i opvågningen/på ITA.

Bemærk:

Vær allerede ved induktionen opmærksom på varmetab. Pga. flere opr. felter / afdækning af pt. kan være svært at holde pt. varm.

• Husk at fjerne en evt. SVÆLGPAKNING!!!!
• Evt. postopr. ødem I larynx.
• Evt. problemer postopr. med maskeventilere (undgå tryk på lap/ anastomose).