Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Operationspersonale på thoraxkirurgisk operationsgang 3043 med funktioner på operationsstuerne

Definitioner

Convergent lungevene-radiofrekvens-ablation via subxiphoidal incision samt venstresidig Atrie-clip via thorakoskopi

Convergent Procedure er et alternativt tilbud til patienter med atrieflimren, hvor endokardiel kateterbaseret RFA ikke har været effektivt, og hvor risikoen for komplikationer ved sternotomi mhp Cryo Maze/RFA vejer højere end symptomerne af atrieflimren.

Via en subxiphoidal kirurgisk adgang til pericardiet indføres kikkert og ablationsudstyr, hvorved venstre atriums bagvæg og lungevener kan ablateres.

Den kirurgiske Convergent procedure kan ikke stå alene idet komplet isolering af lungevenerne ikke er muligt. Derfor er kateterbaseret endokardiel RFA- behandling i kardiologisk regi nødvendig for at sikre komplet isolation. Heraf navnet Convergent hybrid procedure.

Målgruppen er patienter med symptomatisk persisterende atrieflimren på trods af tidligere behandling med kateterbaseret RFA i kard lab.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Opredning af lejet:

Lejet opredes som Minihjerte, med venstre arm i idealbind. Så man får adgang til hele venstre flanke.

Idealbindet fra afdækning klippes i 2 lige lange stykker, lægges dobbelt og på tværs af lejet under løftestykket, så det danner to løkker, der kan holde armen på venstre side. Torsorem med velcro (skuffe under PC leje 9) lægges mellem de to idealbind og under armpuden.

En engangs BT-manchet lægges åben på lejet, så den kommer til at ligge under pt's venstre skulderparti.

Inden start laves og markeres et STÆRKT (-450 mm/hg el -0,6 Kpa) og et SVAGT sug (-250 mm/hg el -0,3 KPA)

Røntgen apparat køres hen foran stuen. Køres først ind når pt. sover.

Lejring:

Patienten lejres i rygleje så langt ud til venstre side som muligt. Der sættes Eksterne Pads og særlig neutralplade til Convergent inden patienten lægger sig ned. Neutralpladen til Convergent sættes på venstre side af ryggen under eksterne Pads langs rygraden med ledningen ud mod nates. Imens patienten er vågen, placeres armen i løkkerne i idealbindet.

Når pt. sover lejres venstre arm. Der lægges en skumklud mellem arm og idealbind, begge steder hvor de mødes.

Venstre arm trækkes godt bagud, op mod hovedet, så der åbnes op for venstre flanke, inden der fra højre side trækkes i stropperne, så armen holdes fast og armbrættet kan fjernes.

Armen skal ligge ind til siden af lejet og lidt under madras niveau. Når den ønskede position er nået fikseres torsoremmen. Benene lejres lige med trykaflastende knæ og ankelpuder. (se VIP lejring i ref.)

Anæstesilægen anlægger en temperaturføler i oesophagus, som kontrolleres med røntgen. Derefter køres røntgenapparatet ud.

Først nu kan afdækningen tages af instrumenterne.

Huddesinfektion og afdækning:

Usteril varmetæppe placeres på underkroppen inden afdækning startes, skal som udgangspunkt være tændt under hele operationen.

Patienten desinficeres på thorax og helt ned til madras på venstre side. Lyskerne skal IKKE være frie. Der skal være plads til evt. konvertering til sternotomi. (se VIP huddesinfektion i ref.)

U-stykket fra Miniafdækning placeres på venstre side, så langt ned mod madras som muligt. Ioban sættes så det dækker hele thorax.

Operation:

1.DEL

Inden start monteres Japaner/amerikaner på lejet. Med én trisse påmonteret, der holder langebeck med håndtag (Findes i Convergent skuffen på leje 9)

Der laves incision 3 cm syd for processus xiphoideus med 22 blad. Der dissekeres med diatermi med mellemlang brændespids. Cicatricen holdes åben med skarp selvholdende, stor alice tang og derefter langebeck. Der kan blive behov for at fjerne Xiphpodeus med knogleafbidder.

Pericardiet åbnes med Harmonic Ultracision og Subttled Canulla with Guide (se billede) indføres bag hjertet, tilkoblet standard vægsug (-250 mm/hg el -0,3 Kpa) og 1 l NaCl i trykpose. Der sættes en mosquito pean med gummisko på guidewiren på kanylen, så den nemmere kan styres.

5 mm Endoeye indføres i denne sikre arbejdskanal.

Kirurgen identificerer venstre atriums bagvæg og lungevener.

Derefter indføres Epi-Sense Ablation Device tilkoblet stærkt sug (- 450 mm/hg/ -0,6 Kpa). Ablations-kateteret skal suge fast på det område, der skal brændes, og løbende omplaceres. En trevejshane monteres, hvormed man styrer suget. 500 ml NaCl uden trykpose monteres på EPI-sense ud for piktogrammet af en dråbe. RF kablet monteres også på EPI-sense. Blå ende til blåt stik og sort ende gives ud og kobles på RF generatoren (se billede). OBS At man er forsigtig ved tilkobling af kablet. Pil mod pil

Når kirurgen har identificeret området, der skal ablateres, åbnes trevejshanen og kateteret suger sig fast på hjertet.

Når alt er koblet til, vil generatoren viser denne skærm:

Den røde lampe ved ERROR vil lyse, det betyder blot at EPISENSE ikke er suget fast på hjertet. OC står altså for Open Circuit.

Systemet er klar og ablationen kan begynde.

Kirurg aktiverer brænder med fodpedal.

OP gulvperson skal notere, hvor der ablateres og hvor effektivt på særlig formular der ligger på kommode under PC.

Kirurgen ablaterer venstre atriums bagvæg og lungevenerne. Der ablateres 2x90 sekunder på hvert sted. Der udføres ca. 30 ablationer. Når kirurgen ablaterer suppleres med NaCl fra trykpose (styres af assistent), som skaber en sø af vand omkring ablationskateteret, så området afkøles. Anæstesien holder nøje øje med temperaturproben i oesophagus. Ved temperaturstigning på mere end 1 grad, pauseres ablationen og genoptages, når temperaturen er faldet igen. Dette er for at undgå termisk skade i oesophagus. Vandet suges op efter, hver ablation med Kanylen (Subttled Canulla with Guide) der er tilkoblet svagt sug.

Efter ablationen lukkes fascie og subcutis med 2-0 vicryl hook, 3-0 vicryl og 4-0 monosyn intrakutant.

OBS: servietter, instrumenter og utensilier tælles og afsluttes i SP

der tilføjes ny serviettælling X 3 til 2 del (se VIP serviettælling i ref.)

2. DEL:

Primær kirurg skifter til venstre side. BT manchet under pt. blæses op for at løfte ve. Hemithorax.

Der laves incision med 11 blad til 5 mm port. Denne tilsluttes CO2 8L/min for at skabe plads/overblik. Et 5 mm Endoeye føres gennem porten. Der laves en incision til en 5 mm port mere og en til 12 mm porten. Pericardiet åbnes med ligasure/ENSEAL og auriklet eksponeres. Der bruges Endo Peanut og evt Endo Grasper. Auriklet måles med Atri-Clip måler og lukkes med ekstra lang Atri-Clip (Gullinov-Cosgrov)(findes i skab ved leje 9), som indføres gennem 12 mm port. Der anlægges et dræn fr. 30 som tilsluttes Compact drænboks (-10 cm H2O) til sug.

Kirurg lægger Marcain 0,5% blok i subcutis.

Suturer:

2 stk 2-0 Vicryl HOOK til fascie og subcutis
2 stk 3-0 Vicryl til porthuller og cicatrice
2 stk Monosyn 4-0 i til huden og porthuller
1 stk 2-0 Premicron til dræn

Convergent udstyr:

RF generator + computer (står på kommode)
Subttled Cannula with guidewire (Til SVAGT sug -250 mm/hg el -0,3 Kpa + 1 l. Nacl i trykpose)
EPI-Sense Ablation Device (Til STÆRKT sug – 450 mm/hg el -0,6 Kpa + 500 ml Nacl)
Coagulation RF Cable (Ledning mellem EPI-sense Ablation Device og RF generator)

Aurikellukning udstyr: