Thoraxanæstesi procedurekort, convergent ablation/ve. atrie-clips via subxiphoid pericardie incision/ve. thorakoskopi

Anæstesisygeplejersker 3044. 

Tilbage til top

Instruksen beskriver fremstilling og procedure til convergent ablation/ve. atrie-clips.

Tilbage til top

MEDBRING:  

• Se journal og ordinationer i SP.
• Trans-esophageal ekkoprobe X8-T2 (TEE) inkl. apparat (EPIQCVX)
• Engangs blodtryks manchet
• Esophagus temperaturføler (S-cath zig-zag) og Circa Scientific temperatur monitor

FREMSTILLING:

• Defibrillator checkes.
• Laryngoskop, enkeltløbet endotrakealtube
• EKG - 5 afledninger
• Pulsoximeter
• Evt. TOF-måler
• Bord med arteriekanyle, venflon - grå, hvid, grøn, 10 ml sprøjte, 2 ml sprøjte med Lidokain 1%, skål med viskers, 4 stk Tegaderm, 1 rulle silkeplaster, swabs, staseslange, lufttæt prop og skumklud.
• TIVA infusionssæt m. forlænger og ensretterventil til 500 ml NaCl isot.
• Temperaturføler til blærekateter.
• S-Cath zig-zag temperaturføler til esophagus
• Bair-Hugger + sterilt tæppe.
• 1 enkelt A-tryk sæt.
• Propofol/Remifentanil infusion, evt. Inf. Metaoxedrin 0,1 mg/ml eller Inf. Noradrenalin til perifer infusion
• Medicin til induktion: Fentanyl 0,5 mg, Propofol 200 mg, Esmeron 50 mg (nedsat nyrefunktion, Nimbex 10 mg), Efedrin 50 mg, Metaoxedrin 1 mg.

ANÆSTESI:  

• Propofol/Remifentanil
• Pt. holdes varm med ForcedAirWarming
• PVK og arteriekanyle anlægges i højre side, og patienten monitoreres med pulsoximeter og EKG (ST analyse og 6+3 EKG kurver slået til på Phillips Monitor).
• Induktion med Fentanyl, Propofol, og Esmeron/Nimbex.
• Anæstesien vedligeholdes med propofol/remifentanil (hurtigere vækning)
• Inf. Metaoxedrin 0,1 mg/ml til TIVA-sæt - obs væskehastighed / bolus af medicin på pumper. 
• Der lægges ét perifert PVK mere og sættes til blodsæt med forlænger.

LEJRING: 

• Patient instrueres i intenderet lejring stående ved siden af lejet, så patient kan søge at placere sig bedst muligt inden induktion.

• Eksterne Pads, neutralplade til atriecurekanyle og EKG påsættes før patienten lægger sig. Pads skal sidde "omvendt" af normal placering. Dvs. at de placeres på ve side af ryggen v. scapula og på hø thorax forside 2-3 cm fra sternum. EKG placeres samtidigt yderligt på patientens ryg u. hensyn neutralplade til atriecurekanyle.
• Rygleje med kroppen helt ud til venstre lejekant med venstre arm i elastikbånd omkring armpude og med engangs-blodtrykscuff under venstre hemithorax. Cuff skal ligge tilstrækkeligt langt nede (lige distalt for scapula), således at skulderen falder lidt ned/tilbage når cuffen blæses op. Armen med let fleksion i albueled.
• Når patienten er bedøvet, kan venstre thorax kippes op ved opblæsning af BT-manchet under thoracoskopien (max 150 mmhg – ellers brister cuff).
• Elastikbånd på venstre side placeres både perifert- og proximalt for det brede velcrobånd alt afhængig af patientens størrelse. Det placeres ved opredning af lejet.
• OBS: Brachialis skader - Hovedet drejes mod venstre under procedure       
• Fleksibel anæstesibøjle placeres på i hø. side.

BLOD: 

Gyldig BAC-test eller 4 SAG-M match (ved irregulære antistoffer).

ANTIBIOTIKA:  

Ordineres af kirurg i SP. Se i øvrigt Thoraxintensiv - peroperativ antibiotika profylakse.

Der gives derudover bolus 2 g Tranexamsyre samt IV 40 mg. Pantoprazol inden kir. start. 

SMERTER OG KVALME POSTOPERATIVT:

• Pt. vækkes og ekstuberes på stuen
• Paracetamol og OxyNorm (engangs peroperativt IV 0.05-0.1 mg/kg), samt lokalbedøvelse til sårinfiltration.
• Patienten risikovurderes og behandles med henblik på PONV (Ondansetron).

PEROPERATIVT/SPECIELT:

• Cell-saver klar og ECC som backup på stuen.
• Der udføres TEE, hvor trombe i ve. aurikel efterses (i alle planer). Ved trombe aflyses procedure.
• TEE probe seponeres efter og der anlægges temperaturprobe S-cath i esophagus i stedet. Denne skal placeres gennem munder og placeres langt nede i esophagus. Den medfølgende guidewire kan ikke replaceres når seponeret og probe kan således ikke fremføres igen. Placering af probe kontrolleres v. C-bue gennemlysning inden afdækning. Første "zig-zag bue" skal placeres ud for tracheas bifurcatur.
• Der er laves subxiphoid incision, hvori subxiphoidt Atriecure-kanyle m. skylle/suge mekanisme anlægges.
• Der udføres radio-frekvensablation med vandkølet ablations-sugekopkateter (EPi-Sense-kateter) via thorakoskopisk vejledning igennem den subxiphoide Atriecure-kanyle. Der udføres 30-60 ablationer. Hver ablation varer 90 sekunder og udføres i nedre venstre og nedre højre lungevener. Obs: ved esophagus-temperaturstigning på mere end 1 grad celsius, pauseres ablation indtil temperatur er faldet igen eller vandkøles (termisk skade af esophagus).
• Efter ablation lukkes subxiphoid adgang og der overgåes til thoracoskopi.
• 1 L trykposen blæses op for at løfte ve. hemithorax.
• Der anlægges 3 porte i ve. hemithorax og der insuffleres med CO₂ til maksimalt 8 mmhg for at skabe plads til skopisk clips. 
• Forud for thorakoskopi seponeres esophagus temperaturprobe og TEE-probe genanlægges.
• Evt. ekstra relaksans gives, da der ellers kan komme problemer med CO₂-insufflation.
• Der gives ikke heparin
• Der laves pericarideincision og clips påsættes TEE-vejledt (obs at basis kommer med). Obs CX. Ingen PEEP v. påsætning af atrie-clips). 
• Patient DC-konverteres til sinusrytme ved behov. Der gives evt amiodarone og magnesium (20 mmol som infusion).
• Der anlægges ikke pace-maker
• Der anlægges ét dræn (22fr)
• Der lukkes og kirurg anlægger infiltrationsblok i subcutis.
• Patient vækkes og extuberes på lejet og køres til 4141/FT med iltbrille og minimal monitorering/SAT-måler.

POSTOPERATIVT:  

• Koordinatoren på intensivafdeling FT/4141 kontaktes ca. ½ time, før forventes ankomst.
• Patienter ekstuberes på lejet og kan overflyttes m. saturationsmåler. Er det ikke muligt overflyttes pt. fuldt monitoreret og intuberet
• Overflytningen foregår ved anæstesilæge og anæstesisygeplejerske i fællesskab.
• Dræn-output forventes at være minimalt (hverken luft el. blod, < 100 ml).
• Patient kan evt. allerede overflyttes til sengeafdeling (3162) efter nogle (2-4) timers observation på 4141/FT
• I tilfælde af behov for at åbne akut på stuen (primært v. hjertestop) åbnes subxiphoid adgang til aflastning og patient hastes til OP for evt. sternotomi.
• Dræn seponeres efter vanlige retningslinjer især ved smerter, men tidligst efter 6 timer fra kirurgi sluttidspunkt
• Paracetamol og NSAID gives som postoperativ smertestillende. Fast opioid er som udgangspunkt ikke nødvendigt. Behovs opioid kan være nødvendigt. Pantoprazol 40 mg x 1 po i 30 dage pga. varmepåvirkning esophagus.
• Der tages IKKE rutinemæssigt blodprøver, røntgen af thorax el. EKG og der gives ikke rutinemæssigt postoperativ antibiotisk- (Thoraxintensiv - peroperativ antibiotika profylakse), anti-arytmisk- eller AK-beh.
• Patienten kan evt. forvente kateterablation i efterforløbet v. recidiv af atrieflimmer i Card.lab. 

Tilbage til top

Anæstesisygeplejerskern kan med denne instruks klargøre og bedøve til Convergent procedure. 

Tilbage til top

Tilbage til top

Tilbage til top