Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker, der arbejder med børn og unge i Afdeling for Børn og Unge.

Definitioner

Ingen

Fremgangsmåde

Smertebehandlingens formål er at befri patienterne fuldstændigt for smerter. Dette kan opnås hos mere end 90 % af børnene ved at give den smertestillende medicin tilstrækkelig hyppigt og i tilstrækkelig store doser, hvilket ofte vil sige væsentlig større end rekommanderet i Medicinfortegnelsen. Det er vigtigt at give de smertestillende midler til faste tider og ikke først når barnet klager over smerter eller virker forpint.

Ulig voksne kan børn ikke på egen hånd søge smertelindring og de er derfor mere sårbare. Børn har behov for at voksne er opmærksomme på deres smerter, således at de kan modtage passende behandling.

Børnekræftbehandling inkluderer ud over behandling af selve sygdommen også farmakologiske og nonfarmakologiske interventioner for at reducere smerte og lidelse. Dette opnås bedst ved samarbejde mellem barnet, barnets familie og et tværfagligt team af sundhedsfaglig personale.

Følgende vejledning omfatter

Non-farmakologisk smertebehandling

Farmakologisk smertebehandling

De fire nøglebegreber:

Den analgetiske trappe – (trin 1,2,3, adjuverende analgesi og bivirkninger til opioider)

24/7

Tilpasset administrationsform

Individualiseret behandling – monitorering ved smertescoring

Vejledende doseringsskema

Trin 1

Trin 2

Trin 3

Supplerende farmakologisk behandling

Smertevurdering

Tænk altid på et barn med kræft som et barn med potentiel smerte. Børn kan godt have ondt, selv om de ikke giver udtryk for smerte.

Undersøg:

Ved klinisk undersøgelse af barnet, læg mærke til barnets reaktioner – kunne de skyldes smerte og overvej hvad årsagen kan være:

Årsager:

Tumorrelaterede smerter kan skyldes:

Knogle/knoglemarvsinvasion

Bløddelsinvasion

Visceral tumor (kapselspænding)

Kompression af nervevæv

Obstruktion af hulorganer

Direkte tumorindvækst i nerveplexer og osteolytiske metastaser er sjældent

forekommende (i modsætning til hos voksne)

De behandlingsrelaterede smerter kan skyldes:

Obstipation

Stomatit (el. anden slimhindeinflammation)

Operation eller diagnostiske procedurer

Infektion

Hovedpine efter lumbalpunktur

Neuropati efter cytostaticabehandling (eks. Vincristin)

Fantomsmerter

Stråledermatit

Kontekst:

Overvej familiens, personalets og omgivelsernes påvirkning af barnets smerteoplevelse – er det kun når der er ”hvide kitler” på stuen at barnet er smertepåvirket eller er det også i legestuen, derhjemme, når der er andre børn tilstede osv. Overvej sekundære årsager til smerte, både eksterne og interne – er barnet angst, har barnet mulighed for at lege, hvordan er stemningen i familien osv.

Dokumentation:

Dokumenter smerterne, placering, styrke, hyppighed, evt. karakter ved hvert besøg i ambulatoriet og ved smerter minimum x 1 i hver vagt.

Evaluer og reguler smertebehandling jævnligt.

Brug egnet smertemålingsredskab FLACC, Wong Baker pain faces, visuel analog skala, eller numerisk skala (VIP: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for og Bilag 1)

Non-farmakologisk smertebehandling:

Nonfarmakologisk smertebehandling bør være en integreret del af smertebehandling af børn med kræft , begyndende allerede på diagnose tidspunktet og bør fortsætte igennem hele behandlingen.

Nonfarmakologiske tiltag kan nemt implementeres og kan modificere mange faktorer, som har tendens til at øge smerter. I nogle tilfælde kan nonfarmakologiske tiltag aktivere sensoriske systemer, som blokerer eller mindsker smertesignaler; i andre kan de trigge smertehæmmende systemer. Nonfarmakologiske tiltag bør supplere og ikke erstatte passende farmakologisk behandling.

###TABEL_1###

Støttende metoder

Intentionen med støttende metoder er at fremme god psyko-social omsorg for børn. Det vigtigste i den forbindelse er, at omsorgen er familie-centreret, dvs. baseret på både familiens og barnets behov. (ref. VIP: Patient- og familiecentreret sygepleje)

Familien inkluderer alle, som er tæt knyttet til barnet (hyppigst forældre), som kender barnet bedst og derfor bliver allierede i behandlingen, men som ofte har brug for støtte og vejledning i, hvordan de kan hjælpe deres barn med at mestre smerte og angst.

Herunder er det vigtigt at være lydhør og respektere kulturelle/familiære smertedæmpende teknikker og inkorporere dem i den øvrige behandling.

Derudover er individualiseret information og involvering i behandlingsplaner af yderste vigtighed. En empatisk tilgang er essentiel og information skal gives i mindre bidder og gentages så hyppigt, som der er behov for det. Diverse informationsmateriale og bøger til børn og voksne (info-mappen), behandlingsskemaer m.m. er værdifulde redskaber i den forbindelse.

Kognitive metoder

Kognitive teknikkers formål er at påvirke børns tanker og fantasier. Forældre er ofte meget dygtige til at bruge disse metoder, fordi de kender deres børns præferencer. Aktiv distraktion af børn er vigtig: jo mere involveret et barn bliver i en aktivitet, jo større vil distraktionen fra evt.smerte være.

Mindre børn har glæde af konkrete ting til at tiltrække opmærksomhed – et spændende stykke legetøj, der giver mulighed for at høre, se og gøre noget er bedst.

Ældre børn kan have gavn af at koncentrere sig om et spil, en samtale eller en speciel historie.

Musik og sang kan også fungere som en universel lindring og distraktion.

Involver pædagoger eller skolen, samt forskellige underholdningstilbud.

Fantasirejse er en terapeutisk teknik som tillader to mennesker at kommunikere om en virkelighed,

som én af dem har valgt at konstruere ved hjælp af fantasi. Børn er ofte rigtig gode til at tage på fantasirejse og behøver i virkeligheden bare nogle enkle spørgsmål, før de selv er i gang. (http://www.boernogsmerter.dk/ til sundhedsfaglige/nonfarmakologiske metoder til behandling af smertefulde procedurer/fantasirejser)

Adfærdsmetoder

Dybe vejrtrækninger og afslapning.

Dybe vejrtrækninger er en simpel måde at hjælpe børn til at reducere smerte og opnå selvkontrol. Man kan bede barnet forestille sig, at det puster en fin ballon op inde i maven og gør den helt flad og slap efterfølgende. Man kan med fordel bruge sæbebobler til yngre børn. Ældre børn kan have glæde af at skulle tælle f.eks. til 3 ved hver in- og ekspiration.

Afslapning: Større børn kan have glæde af progressiv muskelafspænding, hvor forskellige dele af kroppen henholdsvis spændes og afslappes i rækkefølge, således at kroppen til sidst er helt afslappet.

((http://www.boernogsmerter.dk/ til sundhedsfaglige/nonfarmakologiske metoder til behandling af smertefulde procedurer/afslapning)

Fysiske metoder

Berøring er vigtig for alle børn, specielt præ-verbale børn, som forstår verden fortrinsvis gennem berøring. Berøring skal afpasses børnenes behov og inkluderer bare at holde om og rokke, putte, ae/stryge, let massage af hænder, ryg, fødder, hovedbund og mave.

Varme/kulde: Isklumper pakket ind i et stykke stof kan bruges til at lindre smerte i et hævet og ømt område – eller inden en intramuskulær injektion f.eks.. Varme er godt mod muskelsmerter og mavesmerter.

Man skal både ved varme og kulde være opmærksom på ikke at skade barnet som følge af temperaturen.

Farmakologisk smertebehandling

Nonfarmakologisk smertebehandling kan bruges til alle former og årsager til smerte – fysisk og psykisk og bør være en integreret del af al smertebehandling af børn med kræft.

En optimal smertebehandling inkluderer imidlertid også en farmakologisk smertebehandling.

Valget af farmakologisk smertebehandling afhænger af smertetypen. Det er derfor vigtigt at skelne mellem:

Nociceptiv smerte: Skyldes aktivering af nociceptorer i somatiske strukturer (hud, muskel, led knogle), eller viscerale strukturer (indre organer).

Neuropatiske smerte: Skyldes påvirkning af det somatosensoriske nervesystem (nervekompression, neuropati efter cytostatika)

Korrekt brug af analgetika vil gøre langt de fleste børn smertefri og bør følge de følgende 4 nøglebegreber:

Den analgetiske trappe

24/7

Tilpasset administrationsform

Individualiseret behandling – monitorering ved smertescoring

Den analgetiske trappe

Den analgetiske trappe indebærer, at man altid starter med trin 1- et non-opioidt analgetika typisk Paracetamol som basis behandling. NSAID har en begrænset nytte i smertebehandling hos børn med kræft pga ofte lavtrombocyttal og derved blødningsrisiko (se skema - trin 1).

Ved fortsatte eller forværrede smerter springes til trin 3 da trin 2, de svage opioider, såsom Codein og Tramadol kun har en begrænset plads i få udvalgte tilfælde.

Ved trin 3 fortsætter behandlingen med Paracetamol og evt. NSAID, men suppleres med opioid.

Paracetamolskal fortsat gives idet, samtidig anvendelse af Paracetamol reducerer behovet for opioider. Opioider må ikke blot seponeres, men skal efter blot 4-5 dages behandling trappes ud med ca. 25-50 % af døgndosis per døgn for at undgå abstinenssymptomer.

Opioide bivirkninger:

Alle opioid virkninger og bivirkninger kan ophæves med naloxon, men når dette titreres i små doser kan bivirkningerne ofte ophæves uden at den analgetiske effekt mindskes nævneværdigt. Halveringstiden for naloxon er kort og derfor er effekten på bivirkningerne forbigående.

1. Respirationsdepression forekommer oftest i akut behandling af opioidnaive patienter og er altid forudgået/lesaget af sedation/omtågethed. Toleransudviklingen er hurtig og respirationsdepression ses næsten aldrig i forbindelse med langtidsbehandling.

2. Sedation ses ofte initialt men svinder efter 3-4 dag ved fast dosering. Dosisøgning kan igen medføre forbigående sedation

3. Kvalme/opkastning er ofte dosisafhængig – så reduktion af dosis kan evt. forsøges. Behandling med Ondansetron kan hjælpe.

4. Konfusion er ofte tegn på overdosering

5. Obstipation skyldes nedsat tarmmobilitet i først og fremmest colon, toleransudvikling forekommer næsten ikke og derfor skal profylaktisk behandling med laksantia iværksættes ved langtidsbehandling (laktulose/movicol)

6. Hudkløe: antihistaminika (mepyramin, tavegyl) har jævnligt god effekt, men også ondansetron eller clonidin kan forsøges

7. En række andre bivirkninger kan forekomme: mundtørhed, vandladningsbesvær, eufori, dyfori, hyperalgesi, allodyni og myoclonus (ved meget høje doser) fysisk afhængighed/abstinens, toleransudvikling.

Supplerende farmakologiske behandlingsformer

Supplerende farmakologisk behandling kan med fordel anvendes på alle 3 trin. (se skema). Den kan dels gøre smertebehandlingen mere specifik og derved mere effektiv, dels mindske behovet for opioider.

Neurogene smerter behandles med tricyckliske antidepressiva (Noritren, Amitriptylin), antiepileptika (Gabapentin).

Spasmer, koliksmerter, kan behandles med spasmolytika (Buscopan)

Angst og uro kan behandles med benzodiazepiner (virker ikke smertestillende, men angstdæmpende).

24/7

Analgetika bør administreres i regelmæssige intervaller f.eks. hver 8-6-4 time døgnet rundt, frem for efter behov (pn.), medmindre smerteepisoderne er meget sjældne og uforudsigelige. PN-ordinationer indebærer, at børnene skal opleve smerte før, de bliver behandlet og typisk skal der bruges mere analgetika til at opnå analgesi. Der bør derfor ordineres en fast basisordination i forhold til smerteintensiteten og derudover være et par PN-ordinationer til evt. gennembrudssmerter.

Tilpasset administrationsform

Farmaka bør administreres til barnet via den for barnet og familien letteste, mest effektive og mindst smertefulde vej.

Analgetika gives typisk oralt i form af tabletter eller mikstur. Rektal administration kan også bruges, hvis barnet accepterer det, men man skal være opmærksom på variabel absorption og stor variabilitet i terapeutiske blodkoncentrationer – f.eks. for Paracetamol. Transdermal administration har kun en plads i længerevarende ikke eskalerende, dvs. stabil smerte. Alle ovennævnte administrationsformer kan også nemt anvendes i hjemmet.

Intravenøs- behandling via Pumpe/Patient Controlled Analgesia (PCA) tillader barnet selv at styre dosering af medicin. Pumpen kan programmeres til at give en fast baggrundsinfusion ud over de doser, barnet selv tager (bolus). For at undgå overdosering indlægges der altid en låseperiode på 8-15 minutter i programmet. Tryk på doseringsknappen i låseperioden vil ikke udløse nogen ekstra indgift af medicin. Til mindre børn kan sygeplejersken (forældre)aktiverer pumpen (såkaldt Nurse Controlled Analgesia – NCA). PCA og NCA anvendes til børn, der postoperativt har et forventeligt opioidbehov ud over 24-36 timer, men kan også anvendes til f.eks. børn med et stort og svingende analgetika behov, som ikke kan dækkes peroralt eller rektalt som f.eks. ved svær stomatit. Programmerbare pumper udleveres og styres af børnesmerteenheden, afd. 4013, DECT 5-1341.

Individualiseret behandling – monitorering ved smertescoring

Dosering af al analgetika skal baseres på barnets situation; Der findes ikke én dosering, der vil være passende til alle børn. Målet er at vælge en dosering, som vil forhindre, at barnet får ondt inden næste dosering. Det er derfor vigtigt at monitorere barnets smerte jævnligt, dvs. minimum x 1 i hver vagt, samt før og efter PN-doseringer og justere doseringen i forhold til disse målinger. (bilag 1)

Derudover skal der også observeres og behandles for evt. bivirkninger.

(Vip: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for)

Vejledende doseringsskema

###TABEL_2###

###TABEL_3###

###TABEL_4###

###TABEL_5###

Litteratur:

Collins JJ, Weisman SJ. Management of pain in childhood cancer. In:Schecter N, Berde C, Yaster M (Eds). Pain in Infants, Children and Adolescents, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2003, pp 517-538

World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Geneva: World Health Organization, 1998

###TABEL_6###

Tilbage til top