Introduktion:
Mere end 50% af alle pleuraekssudater hos hospitaliserede børn er parapneumoniske (stammer fra en pneumoni) og <10% udvikler sig til empyemer. Pleuraekssudater kan føre til unødigt langvarige og komplicerede forløb, hvis ikke behandlingen fra starten er aggressiv og konsekvent.
De fleste børn på RH med ekssudat eller empyem er overflyttet fra andet sygehus og har som regel et længere sygdoms- og behandlingsforløb bag sig, hvilket skærper kravet til aggressiv terapi. Behandlingen sker i samarbejde mellem børnelæger, radiologer og thoraxkirurger med fælles reference til nærværende instruks.
Definitioner:
· Pleuritis:
Inflammatorisk proces i pleura ved pneumoni. Respirationssynkrone smerter. Gnidningslyd ved auskultation. Smerterne forsvinder når ekssudatet evt. udvikler sig.
· Parapneumonisk effusion:
Ansamling af ekssudat i pleura i forbindelse med samsidig pneumoni.
· Empyem:
Tyktflydemde, uklart pleuraekssudat med højt leukocytindhold = pus.
Patofysiologi:
Empyemet udvikler sig over flere stadier: 1. tør pleuritis 2. ekssudation af steril væske 3. udsivning af fibrin, leukocytter og bakterier og dannelse af septae. 4. organisering med fibroblastinvasion og dannelse af tykke og uelastiske pleurale belægninger.
Kliniske aspekter:
Patienter med pleuraekssudat adskiller sig ikke klinisk fra patienter, som alene har pneumoni. Akut febrilt sygdomsforløb forårsages oftest af aerobe bakterier, mens længerevarende subakut forløb med vægttab kan være udtryk for anaerob infektion f.eks. som led i aspirationspneumoni. Generelt har patienter med lang anamnese inden lægekontakt eller insufficient behandling en større tendens til komplicerede forløb.
Udredningsprogram:
Undersøgelsesprogrammet tager udgangspunkt i nedenstående punktopstilling. Der er tale om et teoretisk instrument, og alle trin er ikke altid gennemførlige eller nødvendige. Erfaringer med 100 konsekutive cases på RH gennemgået ved kvalitetsvurdering samt nævnte referencer har været medvirkende som grundlag. Mange ender med at få foretaget dekortikation. Afvigelser fra denne instruks skal argumenteres i journalen.
· Ved mistanke om eller definitivt ekssudat foretages altid følgende:
-Rtg af thorax, blod- og sputum/larynxsug til D+R, LDH, CRP og leukocytter + differentialtælling, samt koagulatiinstal og albumin.
-Mistanke om eller eksposition for TB indicerer Mantoux / quantiferon-test.
-Behandling med PIP-Tazo antibiotika intravenøst startes. Metronidazol kan overvejes.Ved positiv dyrkning fra pleuravæske, sputum eller blod skiftes til relevant behandling. Positivt larynxsug kan ikke alene indicere behandlingsskift. Hyppigste agens er Streptococcus pneumoniae serotype 1 og Staphylococcus aureus, men den manglende diagnostik og potentielle mulighed for anaerobe bakterier berettiger brugen af metronidazol. I tilfælde af svær klinisk infektion kan behandlingen evt. ændres til meropenem og clindamycin.
-Kontaktes man af ekstern afdeling om barn, hvor man på thorax røntgen har fået mistanke om ekssudat/empyem kan UL anbefales med henblik på eksudatets størrelse, mens CT scanning kun udføres på særlig indikation eller uklar problemstilling.
· Næste skridt afhænger af ekssudatets størrelse:
-Små ekssudater (< 1 cm bræmme; frit flydende uden septa og "lommer" og under 25% af thorax forflade) kan følges med rtg. Overflytning afhænger af klinikken og progression af ekssudat. Vurder efter 1-2 døgns antibiotika.
-Store og/eller symptomgivende (takypnø og dyspnø, iltbehov og febrilia) ekssudater udløser drænanlæggelse.
· Drænanlæggelse:
-Børnelægen kontakter vagthavende radiolog (DECT 5-1652) eller 5-3419 (dagtid) med henblik på UL (vurdering af mængde, konsistens, lokulering/septa mv.) og efterfølgende. evt UL-vejledt drænanlæggelse med i GA. Dræn fixeres med sutur.
-Vagthavende børnelæge kontakter SAMTIDIGT ALTID bagvagten på thoraxkirurgisk afdeling (DECT 5-1178), som adviseres om at patienten er kommet. Dette sikrer, at thoraxkirurgisk afdeling er informeret om, at der ligger en patient som de evt. skal tilse akut eller senere skal tilse med henblik på videre forløb (actilyse / VATS).
-Hvis specielle omstændigheder gør sig gældende kan der efter aftale mellem thoraxkirurg og radiolog besluttes, at dræn lægges af thoraxkirurg. Fx kan dette betinges af urimelig udsættelse af drænanlægglese pga travlhed hos radiologerne.
-HUSK AT SENDE PLEURAVÆSKE TIL D + R samt mykoplasma PCR. Andre undersøgelser er på individuel indikation (ex. ###NAVN### farvning for syre-faste stave). Kan også sendes til Bio-Fire hurtig analyse.
-Thorax røntgen i 2 planer bestilles til efter drænanlæggelse (dræn placering) og først kommende morgen (efter ca 24 timer) med henblik på hvorvidt der er sket udtømmelse.
-Hvis lungen ikke folder sig ud/ og eller der ikke indtræder klinisk bedring / faldende infektionstal indenfor ca. 1-2 døgn, bør CT scanning med kontrast overvejes m.h.p. udrænerede lommer, ”trapped lung” eller absesdannelse. Ved kontrastopladning i membran omkring en helt eller delvist atelektatisk lungelap bør man overveje VATS oprensning / decortikation.
-Patienten skal altid mobiliseres så meget som muligt i forhold, hvilket indebærer at der skal være sufficient smertebehandling. Lungefysioterapi- herunder brug af PEP maske kan være gavnligt i forhold til at få lunge udfoldet - men kan være problematisk at få gennemført hos mindre børn. Her er mobilsering og stillingsændringer og lignende af stor ekstra stor betydning.
· Actilyse / Pulmozyme installation
-HVIS EXUDAT/EMPYEM IKKE UDTØMMES (set ved UL), og eller der er masser af septae skal man i samråd med thorax kir vagthavende aftale opstart af actilyse / pulmozyme installation i dræn. Drænet afklemmes i 3 timer efter installationen og barnet skal så vidt muligt bevæge sig omkring. Fortsættes i 3 døgn, hvorefter behandlingen evalueres (nyt thorax røntgen) mhp. effekt eller behov for anden intervention - herunder dekortikation. Varighed af actilysebehandling er max 6 døgn.
Ved tvivlstilfælde kan laves low dose CT scanning af thorax.
-Ved betydelige (> 200 ml/døgn) eller længerevarende (dage) dræntab og faldende albumin (se-albumin tages på indikation) bør der gives erstatning af dette dræntab (modvirke hypoalbuminæmi og hypogammaglobulinæmi).
Ved sammenlagt tab op til 1 liter erstattes 50% af tabet med 5% HA og 50% isoton NaCl. Over 1 liter erstattes 100% af tabet. Ved faldende faktor 2,7,10 gives halvdelen som frisk frosset plasma.
-Drænbehandling er smertefuld pga. det store dræn mellem costae. Liberal smertebehandling omfattende morfin, voltaren og panodil skal startes straks.
· Dekortikation:
-Primær dekortikation kan i nogle få tilfælde med oplagte radiologisk forandringer med meget tyk membran og ”trapped” lunge være indiceret.
-Indikationen stilles af thoraxkirurg. Dekortikation er en særdeles effektiv behandling, hvis vigtigste mål er at opnå kontrol med infektionen og den inflammatoriske proces i pleura. Kan ofte forkorte forløbet betydeligt. Gennemsnitlig liggetid efter dekortikation er 7 dage.
-Børn > 9 år kan i nogle tilfælde behandles med thorakoskopisk decortication (VATS), men forældrene skal forberedes på, at der i nogle tilfælde må konverteres til thorakotomi (åben operation) p.g.a. empyemets beskaffenhed.
-Der foretages torakotomi og ”afskrælning” af den syge pleura. Der anlægges ofte 2 dræn efterfølgende.
-Dræn, smertebehandling og dræntab: se ovenfor.
-Nogle patienter får anlagt epiduralkateter efter anæstesiens indledning og kan beholde det til efter at drænene er fjernet.
· Stuegang / drænfjernelse
-Børnelæge går stuegang, men patient ses løbende i samarbejde med thoraxkirurg. Pædiatrisk pulmonolog kan kontaktes efter behov.
- Som udgangspunkt tages infektionstal + evt. albumin hver 2 dag - men må vurderes udfra en klinisk betragning.
- Daglig dyrkning til D+R af pleuravæske sålænge der er dræn.
- Daglig temperatur måling
-Dræn fjernelse kan i samråd med thoraxkir. vagthavende fjernes når lungen er udfoldet uden rest exudat. Mængden af kontinuerlig produktion eller endeligt dyrkningsvar er ikke afgørende faktor for fjernelse. Tommelfinger regel vil være drænproduktion under 2 ml/kg/døgn el < 100 ml/døgn - men må vurderes på individuel basis.
Udskrivelse og ambulant opfølgning:
De fleste patienter er fuldstændigt raske børn, som blot har været uheldige. Der efterlades meget sjældent varige mén og lungefunktionen anses for at være bevaret hos langt de fleste. Det radiologiske forløb slæber betydeligt efter det kliniske forløb. Radiologisk normalisering ses oftest først efter 6 mdr. ved sværere forløb.
Ambulant klinisk og radiologisk kontrol (rtg af thorax) i lungeambulatoriet bestilles til efter 3-4 uger og evt. efter 3 mdr. (på individuelt skøn afh. af forløb og sværhedsgrad) efter udskrivelse, hvor man i almindelighed de første 14 dage efter udskrivelse bør fortsætte per oral antibiotika (ex. spektramox eller alternativ afhængigt af dyrkningssvar) indtil ambulant kontrol i lungeambulatoriet. Pædiatrisk pulmonolog vil ved kontrollen sikre overblik over patogene agens (obs TB), klinisk og radiologisk fremgang, evt. infektionstal, suturfjernelse og tager desuden stilling til behov for yderligere udredning ex. for immundefekt.
Ukomplicerede tilfælde uden mistanke om underliggende immundefekt eller andre problemstillinger kan afsluttes fra ambulatoriet.
Proesmans et al. Clinical practice: treatment of childhood empyema. ERJ 2009; 168:639.
Calder et al. Imaging of parapneumonic effussions and empyema in children. Pediatr Rad 2009: 39:527.
Lee et al. Thoracic empyema: Current opinions in medical and surgical management. Curr Opinion Pulm Med 2010; 16:194.
Overlæge ###NAVN### (DBLC) og overlæge ###NAVN### (DBLC) i samarbejde med overlæge ###NAVN###, overlæge ###NAVN### (Røntgen), overlæge ###NAVN### (ultralyd) og overlæge ###NAVN### (thoraxkirurgi).