Pulmonologi - Astma hos småbørn

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 


Målgrupper og anvendelsesområde

  

BAGGRUND:

Astmasymptomer hos småbørn (< 5 år), som ofte betegnes astmatisk bronkitis, opstår oftest i forbindelse med luftvejsinfektioner. Tobak, støv, forurening, kold luft eller anstrengelse kan være andre udløsende eller forværrende faktorer, mens allergi sjældent spiller nogen rolle i denne aldersgruppe. Astmasymptomer i forbindelse med luftvejsinfektion forekommer hos op mod ¼ af alle børn mellem 0-3 år, men ca. 1/2- 2/3 af børnene vil ”vokse fra” symptomerne inden det 6. leveår.

 

 

Tilbage til top


Definitioner

 

SYMPTOMER:

Akutte symptomer er anfald med hoste, hvæsende vejrtrækning, takypnø eventuelt med indtrækninger og cyanose.

Sværhedsgrad kan vurderes udfra iltsaturation, respirationsfrekvens, spisebesvær og graden af indtrækninger. I nogle tilfælde suppleres med pCO 2 måling.

Tegn på livstruende obstruktion er sløvhed, forvirring, stille thorax, hyperkapni (pCO2 > 8 kPa) og paradoks inspiration (abdominal indtrækninger ved inspiration = udtrætning).

Tilbage til top


Fremgangsmåde

  

 AKUT BEHANDLING:

 ILT

Hvis barnet er cyanotisk eller desaturerer gives ilt over fugter med et flow, der sikrer en vedvarende SaO2 > 93%.

 β-2 AGONIST INHALATION

 Airomir® 0,1 mg (NES-spacer) eller Ventoline® 0,1 mg (Babyhaler). 4 pust umiddelbart efter hinanden. Dette gentages med 20 minutters interval i den første time, afhængigt af barn ets tilstand, respons og bivirkninger.

 Efter første time typisk 2 pust hver 1-2 time ved sikkert respons på den indledende behandling.

 eller ved svære symptomer

 Ventoline inhalationsopløsning 0,15 mg/kg pr dosis (sv.t. 0,03 ml/kg af Ventoline 5 mg/ml) ad 4 ml isotonisk saltvand. Forstøves med 6 liter O 2 /min. i 10 min. hver 2.-3. time. Inhalationer kan gives med kortere interval (30 min – 1 time) ved behov. Dosis kan reduceres (1/3 eller 1/2) ved bivirkninger (takykardi eller ekstremitetstremor). Kun i svære re tilfælde skal barnet vækkes for at få sin inhalation.

 Ipratropium - Atrovent® 0,25 mg/ml. Dosis 1 ml max. x 4. Anvendes kun til børn over 1 år og ved svære symptomer.

 Hos mindre børn (specielt RS virus positive) kan der være varierende respons på β-2 i nhalation, men inhalation bør generelt gives på vid indikation ved tegn på bronkospasme. Inhalation med isoton NaCl har ofte god slimløsende effekt hos disse børn.

 GLUCOCORTIKOIDER

Vurdér indikation for opstart af inhalationssteroid (se nedenfor).

a. Let eller moderat forværring

Hvis barnet er i vedligeholdelsesbehandling med inhalationssteroid i forvejen fortsættes vedligeholdelsesdosis – dog minimum: Spirocort® 400 ug eller Flixotide® 250 ug fordelt på 1-2 doser i 14 dage.

b. Svær forværring

Vedligeholdelsesdosis af inhalationssteroid øges til x 2-4 af sædvanlige dosering i 7-14 dage (max sv.t. ca. budesonid 800 ug/døgn) eller systemisk steroid:

Prednisolon 2 mg/kg/døgn p.o. x 1 i tre dage (mixtur eller knust tablet) uden aftrapning.

Dexamethason 0,3 mg/kg p.o. som engangsdosis. Ved sværere symptomer eller utilstrlkkelig respons kan det eventuelt gentages x 1 i max 3 dage (dog obs. betydeligere længere halveringstid på 1½-2 døgn i forhold til prednisolon )

 Ved udtalt svære symptomer eller opkast gives:

 Solu-Medrol 2 mg/kg i.v. som bolus (max. 40 mg).

 Herefter i 1. døgn: 1 mg/kg (max. 40 mg) x 2-4 iv, og herefter 0,5 mg/kg x 2-4 i de næste 2 døgn, indtil aftrapning påbegyndes. Aftrapning kan foregå med per oral prednisolon. Varighed af aftrapning er afhængig af sværhedsgrad og varighed af behandlingsforløbet (i praksis over 2-7 dage).

 Vedligeholdelsesbehandling med inhalationssteroid kan fortsættes under systemisk behandling.

 Steroidinhalation via højtryksforstøver er obsolet pga. lav lungedeponering.

 Børn med bronkiolitis på baggrund af påvist RSV infektion har ofte under og i efterforløbet (uger) af infektionen ret udtalt bronkospasme / bronkial hyperreaktivitet. Behandling med både inhalations- eller systemisk steroid i disse tilfælde er uden dokumenteret effekt hos i forvejen raske børn, som ikke tidligere har haft astmatiske symptomer.

 ANTIBIOTIKA

I de fleste tilfælde er der tale om virale infektioner. Ved mistanke om bakteriel pneumoni gives antibiotika efter normale retningslinjer.

 OVERVEJ

Røntgen af thorax, infektionsparametre, virus- og trachealsug.

 I FØLGENDE TILFÆLDE KAN DET VÆRE INDICERET AT OPSTARTE VEDLIGEHOLDELSES BEHANDLING MED INHALATIONSSTEROID:

1. Indlæggelseskrævende symptomer, hvor der har været givet systemisk steroid eller opstartet højdosis inhalationssteroid eller

2. Svære symptomer og ≥ 1 af følgende: 1. Astma og allergi hos forældre (specielt moderen) eller søskende, 2. Atopisk dermatitis, 3. Debut efter 2 års alder eller

3. Gentagne tilfælde (5 tilfælde indenfor sidste 6 mdr.) med ”generende lungesymptomer” (hoste, rallen, hvæsen, raslen mm.) af minimum 3 dages varighed eller

4. Daglige ”lungesymptomer” i minimum 4 uger (ikke simpel pneumoni eller forkølelse) og

5. Differentialdiagnoser (se nedenfor) har været overvejet og FUNDET USANDSYNLIGE.

 

Dosis:

Budesonid 400 ug/døgn fordelt på 1-2 doser eller ækvivalent dosis jvf nedenstående tabel. Effekten kan forventes indenfor ca. 2-4 uger. Behandlingen gives i 3 måneder . Herefter seponeres behandlingen. Man vurderer behandlingseffekt og der afventes symptomrecidiv. Hvis der trods inhalationssteroidbehandling har været exacerbationer, men der skønnes klinisk effekt i det daglige kan seponering udskydes udover de 3 måneder.

 

Ækvivalente doser af inh. spray:

 

###TABEL_1###

 

Montelukast (Singulair)

Hvis der kun er tale om milde episodiske symptomer som udelukkende er relateret til virusinfektioner eller ønskes tillægsbehandling til inhalationssteroid, kan der i visse tilfælde vælges leukotrien-antagonisten tablet Singulair â (Montelukast).

Virkningen kan forventes indenfor få timer til dage. Evaluer behandlingen efter 28 dages behandling (sv.t 1 pakke piller). Dosis er 4 mg dgl.(2-5 år); 5 mg dgl. (6-14 år) og 10 mg dgl. (> 14 år). Virkningen kan forventes indenfor få timer til dage. Evaluer behandlingen efter 28 dages behandling (sv.t 1 pakke piller). Dosis er 4 mg dgl.(2-5 år); 5 mg dgl. (6-14 år) og 10 mg dgl. (> 14 år). Singulair har i almindelighed ikke plads i behandlingen af en akut indlæggelseskrævende exacerbation.

 

INHALATIONSDEVICE

 

Fabrikater:

Budesonid (Spirocort®; Pulmicort®) og salbutamol (Airomir®) på metal NES spacer (AstraZeneca®) eller Fluticason (Flixotide®) og salbutamol (Ventoline®) på Babyhaler (GlaxoSmithKline®). Aerobec kan bruges i NES spacer, samt i eget fabrikat.

Vortex® metal spacer kan benytte alle slags præparater.

Der forhandles en række andre fabrikater, men ovenstående spacer systemer er i stor udstrækning afprøvet hos mindre børn.

HUSK DOG ALTID AT VÆRE SIKKER PÅ AT FAMILIEN HAR SPACER DER PASSER SAMMEN MED DERES MEDICIN!

 

INDEN HJEMSENDELSE

1. Indlær inhalationsteknik på NES-spacer eller babyhaler – husk at hvert pust efterfølges af 10 vejrtrækninger. Husk et ryste medicinen inden brug.

2. Informér om sygdommen og behandlingsprincipper, herunder tobaksforbud.

3. Fortæl at medicinen ikke altid kan forhindre nye akutte anfald, men kan mildne forløbet.

4. Ved akutte forværringer instrueres forældrene i øget brug af Airomir® 0,1 mg p.n. (NES-spacer) eller Ventoline® 0,1 mg p.n. (Babyhaler) max. x 6-8 i døgnet. Ved svære symptomer kan initialt gives 4 pust hver 20. min i første time. Ved ikke oplagt effekt bør barnet altid ses af læge.

5. Skriv dato på medicin, idet det hjæælper til vurdering af hvornår man kan forvente at den er ved at løbe tør.

 

Hvilke patienter henvises til lungeambulatoriet?

Ukomplicerede tilfælde kan fortsætte med opfølgende kontrol hos egen læge eller praktiserende speciallæge efter 2-3 mdr. og herefter i almindelighed hver 6-12 måned.

 

Indikation for bestilling af allergologisk udredning?

Der er sjældent grund til at ”akut allergi-udredning”, hvorfor indikationen for dette ofte kan træffes i ambulatoriet. Hvis der anamnestisk er holdepunkt for oplagt inhalationsallergi (eksempelvis dyr eller husstøvmider) og hvor der skønnes, at et saneringstiltag vil have betydning for barnets astma symptomer, kan der i enkelte tilfælde foretages allergi test inden hjemsendelse.

Astmasymptomer på baggrund af fødevareallergi (oftest mælk og æg) er sjældent, og det er derfor yderst sjældent behov for akut udredning af fødevareallergi.

Allergitest kan ske ved specifik IgE analyse (Phadiatop) vha. blodprøve, hvor svar foreligger efter ca. 14 dage eller priktest. Der er ingen nedre alder for at lave en priktest, men dette bør reserveres til specifik mistanke om én eller ganske få allergener, da det af praktiske årsager kan være vanskeligt at lave fuldt standardpanel i denne aldersgruppe.

 

EKSKLUSION AF DIFFERENTIAL DIAGNOSER:

Astmatiske symptomer i denne aldersgruppe kan forekomme i varierende grad ved flere af følgende (”ledetråd” i parentes):

Tilbage til top


Ansvar og organisering

 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

  

Referencer:

1. GINA (Global Initiative for Ashtma) guidelines: ”Workshop report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention”: http:

    http://www.ginasthma.com.

2. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition.doc

3. Wheezing Disorders in the preschool child. Pathogenesis and Management by Fernando Martinez m.fl. Taylor & Francis 2003.

4. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in pre-school children: an evidence-based approach. Brand PL et al. ERJ 2008; 32 (4):1096-1110.

Kontaktpersoner vedr. denne instruks: Afdelingslæge Frederik Buchvald og Overlæge Kim G Nielsen

 

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

 

Tilbage til top