Akut svær astma (status asthmaticus) beskriver en tilstand, hvor astmaanfaldet ikke responderer adækvat på hyppige inhalationer af b2-agonist indenfor første timer.
Klinisk vurdering
Hoste, taledyspnø, distancerhonchi, indtrækninger, brug af auxillære muskler, hyperinflateret thorax, bleghed, cyanose, respirationsfrekvens, ekspektoration, bevidsthedsniveau, lungestetoskopi.
Paraklinisk vurdering
* Peakflow ( bruges sjældent mere) eller FEV1 før og efter inhalation af b2-agonist (2 gange daglig under indlæggelse).
* Kapillær syre-base-status (pCO2, pH, BE).
* O2-saturation eller TcO2 og TcCO2.
* Thorax røntgen (feber, krepitation, purulent ekspektoration, CRP-forhøjelse).
OVERVEJ KOMPLICERENDE FORHOLD:
Pneumothorax, pneumomediastinum, atelektyase, svær pneumoni, plastisk bronchitis, allergisk bronkopulminal aspergilose (ABPA).
Initial behandling
O2 2-4 liter/minut via fugter og næsekateter.
Ventoline inhalationsopløsning: 5 mg/ml, 0,03 ml/kg ad 4 ml isotont saltvand. Forstøves med 6 liter O2/min. i 10 min. op til hver 2. time.
Anden inhalation kan evt. gives allerede efter 1 time. Kun i sværere tilfælde skal barnet vækkes for at få sin inhalation.
Indlæggelseskriterier
Videre behandling
* Systemisk steroid:
Peroral prednisolon 2 mg/kg/døgn fordelt på 1-2 doser er ofte tilstrækkeligt.
Dexamethason 0,3 mg/kg p.o. som engangsdosis. Ved sværere symptomer eller utilstrlkkelig respons kan det eventuelt gentages x 1 i max 3 dage (dog obs. betydeligere længere halveringstid på 1½-2 døgn i forhold til prednisolon )
Hos svært medtagne patienter eller ved opkastninger:
Methylprednisolon i.v. (Solu-Medrol). Bolus 2 mg/kg. Vedligeholdelse i 1. døgn 1 mg/kg hver 6. time, herefter 0,5 mg/kg hver 6. time de næste døgn, indtil aftrapning påbegyndes, samlet varighed én uge.
Hos medtagne børn, ved forværring eller hvis der ikke er markant fremgang indenfor 1. behandlingsdøgn:
* Væsketilskud. Væskebehov: ca. 150 % af normalt grundet øget respiratorisk perspiratio / utilstrækkelig per os indtagelse
* Atrovent (Ipratropium) forstøvervæske 125 ug/ml eller 250 ug/ml tilsættes beta-2 inhalationsopløsningen ved hver 2. administration ved truende respirationsinsufficiens, dog max 3-4 x dgl. og med mindst 2 timers interval.
*Magnesium-sulfat iv "bolus": 0,1-0,3 mmol/kg iv (max 8 mmol) over 20 min. Gives under monitorering.
Anvendes til børn > 2 år ved akut svær astma med mangelnde bedring efter 1 times standardbehandling.
Kan gentages pn, skønt der ikke er evidens for dette. Klinisk effekt kan formentlig forventes ved S-Mg på 1,3-1,9 mmol/L (normal område 0,6-0,9 mmol/L).
Måles BT før infusion; efter 5 og 15 minutter.
Bivirkninger: Tolereres generelt godt. Hypotension ved hurtig indgift. Muskelsvækkelse ved overdosering.
Ifølge British Thoracic Guidelines kan forsøges at tilsætte 150 mg Magnesiumsulfat til inhalationsvæske med beta-2 agonist / atrovent administreret indenfor den første time (max x 3).
* b2-agonist i.v.:
Bricanyl 0,5 mg/ml (terbutalin)
Brugsopløsning: Bricanyl (0,5 mg/ml) 10 ml (5 mg) tilsættes 1000 ml isoton glucose eller isoton NaCl = sv.t. = 5ug/ml. Opløsningen holdbar 24 timer.
Bolus: 5 mikrog/kg = 1 ml/kg brugsopløsning (5 ug/ml) injiceres over 5 minutter.
Vedligeholdelse 5 - 7 mikrog/kg/time. Infusionshastighed i ml/time svarer til barnets vægt i kg. Fx 30 ml/time til et barn på 30 kg.
Bivirkninger: Takykardi, hypertension, troponinstigning, hypokaliæmi, laktatstigning.
TILKALD ANÆSTESI:
* Respiratorbehandling kommer på tale, hvis effekten af ovenstående er utilstrækkelig (stigende pCO2 forhøjet eller højt i normalområdet, faldende pO2 eller O2-sat., udtrætning). Se instruks fra ITA (Livstruende astma hos børn).
Faresignaler
Klinisk
Svækket respirationslyd, små thoraxbevægelser, cyanose trods O2 tilskud, manglende behandlingsrespons. meget høj puls, sløret sensorium, udtrætning.
Paraklinisk
* Stigende eller forhøjet pCO2 (astmapatienter hyperventilerer og har derfor sædvanligvis pCO2 lavt eller midt i normalområdet. En stigning er udtryk for forværring eller udtrætning og skal betragtes som et faresignal).
* Faldende SaO2%.
Inhalationssteroid
Inhalationssteroid kan ikke erstatte systemisk steroidbehandling ved akut svær astma, men kan i nogle tilfælde supplere behandlingen, ,- specielt i tilfælde med pseudocroup lignende overbygning. Bør i disse tilfælde benyttes budesonid inh. 1000 ug x 3-4.
I den akutte svære fase gives systemisk steroid, hvorefter barnet når det er i bedring kan overgå til almindelig inhalation, hvor barnet genoptager enten spray med spacer (<6 år) eller pulverinhalator (>6 år).
Kontrol af behandlingseffekt
Hos skolebørn bør laves spirometri inden udskrivelse, bestilles i lungeambulatoriet, afsnit 5003, lokal 5-4801
Aftrapning:
Barnet kan udskrives når:
Inden hjemsendelse sikres:
* Behandlingsplan:
a) Inhalationssteroid: Vedligeholdelsesdosis (almindeligvis sv.t budesonid 400 mikrog/døgn. - evt. 800 ug)
b) Bricanyl 0,25-0,5 mg p.n. max. x 6-8.
* Inhalationsteknik (spørg evt. sygeplejersken i lungeambulatoriet).
* Information om sygdom og behandling, herunder tobaksforbud i hjemmet / udløsende faktor / allergi ?
* Ambulant kontrol efter 2- 12 uger i lungeambulatoriet, 5003. Tidspunkt afhængig af sværhedsgraden.
Inhalationsudstyr til brug i hjemmet:
0-6 år Spacer + spray..
> 6 år Turbuhaler eller Diskos.