Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og plejepersonale i Afdeling for Børn og Unge, læger på Neurokirurgisk Klinik, læger og plejepersonale på Neuroanæstesiologisk Klinik.
Definitioner
Børn, som har gennemgået neurokirurgiske procedurer har meget individuelle pleje- og observationsbehov. Risiko for komplikationer er størst i de første 24 timer efter operation og er størst ved intrakranielle operationer.
Fremgangsmåde
Indledning
Den postoperative observation af neurokirurgiske patienter omfatter monitorering af neurofunktioner efter både intra- og extrakranielle indgreb samt monitorering af de organfunktioner, der monitoreres efter "almindelige" ikke-neurokirurgiske operationer. Baseret på en gennemgang af relevant litteratur, kan den postoperative observation af neurokirurgiske patienter som standard inddeles i 3 vejledende kategorier:
- 2 timer
Batteriskift, Baclofenpumpe uden opstart, kranietumor extraduralt, perifer nervekirurgi, vagusstimulator, extradural shuntrevision, shuntanlæggelse forudsat uden komplikationer hos unge over 15 år– shuntrevision og 3. ventrikulostomi med klar CSV, elektiv neuroradiologisk procedure, akut trombektomi og diagnostisk radiologi (MR, CT)
- 6 timer
Supratentoriel tumor cerebri, aneurysme uden blødning, stereotaktisk biopsi, DBS kirurgi, kronisk subduralt hæmatom, akut trombektomi. Børn (0-15 år) med nyanlagte ventiler og ved revision, hvor der foreligger kendt eller stærk mistænkt absolut drænafhængighed.
- Til næste dag Fossa posterior tumor og hæmatom, arteriovenøse malformationer, hypofysetumor, kraniedyssynostose, kraniofaryngeom, epilepsikirurgi (resektion; indlæggelse eller fjernelse af elektroder).
Kirurgen eller anæstesilægen kan ordinere længerevarende postoperativ observationsperiode, hvis risikoen for komplikationer vurderes højere end normalt.
Det er ikke et krav, at patienten skal udvisiteres til stationært afsnit efter standard observationstid. Generelt bør udflytning fra opvågningsafsnittet til stationære afsnit ikke ske i nattevagten, medmindre der er behov for sengepladsen til en anden patient.
Ved overflytning skal operationsbeskrivelse eller midlertidig operationsbeskrivelse være tilgængelig i OPUS.
Der henvises i øvrigt til VIP "Postoperativ Observation efter NK og Nrad indgreb –NIA 2093"
Stationært sengeafsnit på børneafdelingen
Efter initial postoperativ observation (Opvågningen 2093, NIA 2093 i 1-6 timer) kan børn flyttes til enten stationært afsnit (4144, 5062, 5054) eller pædiatrisk sengeafsnit med semi-intensiv funktion (5061). På børneafdelingen observeres patienterne ved ankomst med:
- GCS
- Pupilforhold
- Ekstremitetsmotorik/tale-sprogfunktion
- Puls og BT
- Saturation
- Pediatric Early Warning Score (PEWS)
- Smertescore
- Aflæsning af sår/ventrikeldræn
For at sikre kontinuitet mellem observationerne foretages denne indledende vurdering i fælleskab mellem det personale, som ledsager patienten fra opvågningsafsnittet og personale fra pædiatrisk sengeafsnit, dog ikke hvis patienten kun ledsages af portør, som f.e. ved MR i generel anæstesi.
Plejepersonalet fra pædiatrisk sengeafsnit informerer pædiatrisk læge, i dagtiden typisk stuegangsgående læge og udenfor dagtiden pædiatrisk mellemvagt (DECT 5-1791).
For patienter som kommer tilbage til stationært afsnit samme dag gentages observationerne hver 2. time indtil der er andet ordineret af lægen på børneafdelingen. Seks timer efter ankomst til afdelingen evt. overgang til observation hver 4. time hvis barnet er klinisk stabil, ved tvivl fortsættes observationer hver 2. time.
Hos patienter, som har fået foretaget intrakranielle indgreb og som kommer tilbage til stationært afsnit samme dag, skal der foretages observationer mindst en gang i løbet af natten med mindre andet er ordineret af læge.
Patienter, som flyttes tilbage på stamafsnit dagen efter operation observeres hver 4. time i 12 timer.
Lægens opgaver
Lægen (typisk stuegangslæge i dagtiden eller pædiatrisk mellemvagt, DECT 5-1791, udenfor dagtiden) tilser patienten hurtigst muligt efter ankomst til børneafdelingen. Lægen sikrer sig at operationsbeskrivelsen foreligger, tager stilling til de foreliggende sygeplejeobservationer og foretager en hurtig vurdering af bevidsthedsniveau, smerte, samt grov neurologisk status (sprog, øjne, ekstremitets- og ansigtsmotorik). Der ordineres videre observationsniveau i journal, og der laves en smerteplan. Særlige tiltag anført i operationsbeskrivelsen (f.e. postoperativ MR skanning) ordineres. Relevant medicin lægges i OPUS inkl. eventuelle antibiotika, som er ordineret i operationsbeskrivelsen. Patienten ses herefter igen ved næste stuegang eller efter anmodning fra plejepersonalet.
Ved børn efter hypofyse/kraniefaryngiom/supratentorial central tumor operation med mulighed for påvirkning af hypofysefunktion tager lægen stilling til ordineret medicin for dette, sikrer at der er ført væskeregnskab, vurderer elektrolytter og ordinerer blodprøver. Ved især mindre børn med ekstern drænage vurderes ligeledes væskeregnskab.
Videre observation
Observationerne dokumenteres i sygeplejejournal efter ordination.
Følgende værdier fører til en intensivering af observationerne til næste niveau (f.e. hver 2. time i stedet for hver 4. time:
- GCS fald på 1
- VAS/FLACC smertescore på >4 trods analgetika
Følgende observationer skal føre til fornyet vurdering af læge:
- GCS fald > 2
- Nyopstået pupildifferens
- Nyopstået fokal neurologi
- CSF sivning/liquorbule
Pt. Skal i øvrigt scores og tilses i henhold til PEWS vejledningen.
Smertebehandling
Smertestillende medicin ordineres af neuroanæstesien og skal godkendes af læge ved indlæggelse i Afdeling for Børn og Unge.
Som udgangspunkt er der følgende smertebehandlingsregimer før børn over 3 måneder, som kun kræver kortvarig smertebehandling og som ellers er raske:
Intrakranielle Procedurer (f.e. shuntoperation, epilepsi- og tumorkirurgi, neurovasculære procedurer incl. Angiografier
- Paracetamol: gives fast x 4 daglig (dosis p.o./i.v. > 3mdr: 15mg/kg/dosis, < 3mdr 10mg/kg x 4 eller 15mg/kg x3; dosis rektal: > 3mdr 25mg/kg/dosis x 4, < 3mdr 20mg/kg x 3). Maks. 1000mg x 4 OBS: disse paracetamoldoser gives i maks. 5 dage!
- Morfin p.n. i.v. p.n., dosis 0.025-0.03mg/kg/dosis, ordineres maks. X 8 med 30 min. mellemrum. Evt. overgang til p.o. morfin (0.2-0.3mg/kg max. x6 med 1 times mellemrum, rektal morfin (0.1-0.2mg/kg max x6 med i times mellemrum). Morfin po/rekt kan gives fast x 4 daglig + 2 doser p.n. Hvis der er behov for flere doser morfin i løbet af et døgn. Evt. overgang til kontinuerlig morfin via smertepumpe efter aftale med JMC anæstesi. Ved visse operationstyper, som kranioplastiker og fossa posterior operationer, kan smertepumpe anlægges primær via neuroanæstesi.
- Kvalmestillende behandling: Ondansetron (Zofran) 5mg/m2 (max 8mg) i.v. maks x 3, per os; < 1m2 4mg > 1m2 8mg. Evt. metopimazine (Vogalene) p.o./rektal p.n. maks. x 3, 0-20kg: 5mg/dosis, 21-40kg 10mg/dosis, > 40kg 15mg/dosis.
Børn efter fossa posterior operationer samt spinal kirurgi har ofte særlig ondt og skal efter individuel vurdering evt. startes tidlig i fast morfin.
NSAID præparater er kontraindicerede de første 24 timer efter operation. Kan herefter startes i doser som anført i næste afsnit.
Vær opmærksom på obstipation ved gentagen brug af morfin, evt. opstart af movicol.
Ekstrakranielle procedurer (rygoperationer, baklofenpumpe, vagusstimulator, ekstradural shuntrevision etc.)
- Paracetamol: gives fast x 4 daglig (se ovenfor for dosis)
- NSAID p.n. (kun børn over 6 måneder og vægt over 7kg) Ibuprofen p.o./rekt. 5-10mg/kg/dosis maks x 4 dagligt, max. daglig dosis 30mg/kg/d. Hvis barnet ikke kan tage medicin per os og rektal ibuprofen ikke er tilgængelig evt. Diclofenac p.n., dosis 1mg/kg/dosis rektalt maks. X 3 dagligt.
Links
Postoperativ observation efter NK og NRad indgreb - NIA 2093
