Mundpleje hos børn og unge 0-18 år med kræft i risiko for mucositis

 

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

At sikre en ensartet og systematisk vurdering, forebyggelse samt pleje og behandling til børn og unge 0-18 år med kræft, som er i risiko for at udvikle oral mucositis og stomatitis.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Børn og unge med kræft som er i risiko for at udvikle oral mucositis og stomatitis

Tilbage til top

Definitioner

Mucositis opstår pga en toksisk beskadigelse af slimhinden i mundhule og mavetarmkanal som følge af kemoterapi eller strålebehandling.

Stomatitis er inflammation eller betændelsestilstand i mundhulen. Stomatitis opstår på grund af mucositis og tilstandene kan derfor forekomme samtidig.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Risikopatienter:

Patienter der behandles med højdosis kemoterapi og/eller får strålebehandling i hovedhalsregionen. Patienter der tidligere har haft mucositis.

Vær især opmærksom ved højdosis kemoterapi behandlinger med følgende præparater: 

Methotrexate  ( Isovorinmundskyl  se  CYTO - METHOTREXAT )

Cytarabine (cytosar)

Doxorubicin

Epidoxorubicin

Daunorubicin

Mitoxantrone

Fluorouracil

PuriNethol

Thioguanin

 

Baggrund:

Mucositis er en hyppigt forekommende bivirkning hos patienter, som er i kemoterapi og/eller strålebehandling. Sværhedsgraden af mucositis afhænger af, hvilken behandling patienterne får. En meget stor del af de patienter som får højdosis kemoterapi og/eller strålebehandling mod hoved og hals, rammes i lettere eller sværere grad af mucositis.

Ved mucositis er der øget risiko for at patienten udvikler infektiøs stomatitis - med virus, bakterier og svampe, som kan gå fra tarm/mund til blodbanen. Særligt neutropene patienter har derfor en signifikant øget risiko for udvikling af sepsis. Mucositis medfører også en øget risiko for kariesangreb på tænderne.   

Symptomerne på mucositis kommer 3 -10 dage efter der er givet kemoterapi og er værst i ca. en til to uger, hvorefter slimhinden gradvist regenererer. Ved strålebehandling starter symptomerne typisk efter 1-2 uger, og begynder at aftage ca 2 uger efter endt strålebehandling.

Mucositis kan være meget smertefuldt og påvirker patientens væske og ernæringsindtag, almentilstand og livskvalitet. Mucositis er vanskelig at forebygge, og der mangler evidensbaserede anbefalinger målrettet børn, men god mundhygiejne kan forebygge tilstødende infektioner, karies og reducere smerter.

 

Udvikling af mucositis
Når patienten får højdosis kemoterapi og/eller strålebehandling påvirkes alle cellelag i slimhinden, og medfører beskadigelse af vævet. Dette sker ved flere komplekse biologiske processer og faser.

Efter den helende fase, vil slimhinden syne normal; men det ”mucosale miljø” er ændret, og der er dermed øget risiko for i fremtiden at udvikle mucositis.

Mucositis kan deles op i

Oral mucositis, som involverer mund og svælg.

Gastrointestinal mucositis, som involverer slimhinden i mave og tarmsystem.

 

Symptomer på oral mucositis

 

• smerter i mund og svælg

• nedsat kost og væskeindtag  

• rødme og hævelse af mund og svælg

• hæshed, påvirket tale

• mundtørhed

• nedsat spytsekretion – sejt spyt, spytaflejringer (hvide belægninger fx på tænderne) Obs hvide belægninger kan være svamp

• blødning, sårdannelse, slimhindeløsning

 

Smertebehandling
Oral mucositis kan udvikle sig til en yderst smertefuld tilstand. Der er behov for hurtig, effektiv og individuel smertebehandling, som igangsættes så snart patienten mærker de første symptomer, også selv om der endnu ikke er synlige tegn på mucositis. Der er oftest behov for morfikapræparater evt. lokalbehandling af slimhinderne f.eks. med morfin

Ernæring
Da oral mucositis medfører smerter, synkebesvær og smagsforandringer, vil indtagelse af mad og drikke oftest være påvirket. Der er oftest behov for sondeernæring og ved længerevarende problemer også parenteral ernæring. Kontakt diætist for hjælp til ernæringsvejledning.

Blød kost og kost med neutral smag anbefales, se pjece fra BørneCancerFonden: Mad til børn med kræft  

Spytsekretion
Kemoterapi og strålebehandling kan beskadige spytkirtlerne og medføre nedsat eller manglende spytsekretion.  Spyt er mekanisk rensende, det giver fugt og beskyttelse til slimhinden, spyt er også syreneutraliserende og antimikrobielt. Den vigtigste beskyttelse mod karies er spyt.  Slimhinderne i munden bliver uafbrudt renset og smurt af spyttet.  Når spytmængden nedsættes bliver mundslimhinden tør og øm.  Mundtørhed øger risikoen for infektioner.

Subjektive symptomer ved nedsat spytsekretion:

• Tørst

• Tørre læber, tunge og mundslimhinde

• Problemer med at tale, tygge og synke

• Nedsat eller ændret smagssans

• Sviende/ brændende fornemmelse i tunge/ mund

• Patienten kan ikke indtage krydrede/syrlige fødeemner

 

Infektioner
Mundslimhinden udgør en barriere mod bakterier svampe og virus. Når slimhinden beskadiges øges risikoen for infektioner i mund og svælg. Standard svampeprofylakse gives efter ordination.

Graden af oral mucositis vurderes ud fra ROAG screenings redskab tilpasset denne patientgruppe samt patientens/forældrenes subjektive vurdering –ROAGscreeningsredskab.docx

 

Hos patienter der tidligere har haft mucositis og patienter der får behandling som giver øget risiko for at udvikle mucositis skal der fra 1. behandlingsdag dagligt udføres inspektion af mundhulen og vurdering af oral mucositis grad

Standard mundpleje som udføres hos alle risikopatienter opret best ord plejeplan 

Daglig screening ifølge ROAG og mundpleje starter på 1. behandlingsdag hos patienter med risiko for at udvikle oral mucositis.

Forudsætning for god mundpleje er god smertebehandling.

• Skyl munden efter hver fødeindtagelse

• Tænder og tunge børstes 4 gange dagligt med meget blød tandbørste evt. ultrablød kirurgisk tandbørste med lille børste hoved (fx Curaprox Surgical ^®) eller evt. elektrisk tandbørste med meget bløde børster. Der anvendes fluor tandpasta uden skummemiddel (NatriumLaurylSulfat (NLS/SLS) f.eks. Zendium ®.

• Tandbørsten skylles grundigt efter brug og opbevares tørt. Den skal fremstå hel og ren med intakte børstehår, og skiftes efter behov – minimum en gang om måneden.

• Brug af tandstikker frarådes da disse kan beskadige slimhinden.

• Evt tandtråd anvendes med stor forsigtighed så tandkødet ikke beskadiges.

                                                                              

                

 

Intensiveret mundpleje ved påvirkede slimhinder opret best ord plejeplan

Mundslimhinden fugtes hyppigt med rigelig og hyppig væskeindtagelse ved fx at skylle munden eller sippe vand. Ved mundtørhed kan anvendes spyterstatning - Syntetisk spyt fra apoteket, der kan anvendes mange gange dagligt, hæld lidt over i en lille sprayflaske. Til større børn > 12 år kan Zendium Saliva gel®, der især er god til natten, anvendes dog max 8 gange dagligt.

 

 

                                                                                                                                                                    

 

 

Ved intakte slimhinder anbefales: Sukkerfri væske uden kulsyre, hvis patienten gerne vil drikke kulsyreholdig væske eller skylle mund i danskvand bør munden efterfølgende skylles med vand, pga risiko for syreskader på tænderne (pH i danskvand er omkring 4,5-5,4 og den kritiske pH for opløsning af tandemalje er 5,5 og syreindholdet i sodavand er endnu højere)
 

Ved læderede slimhinder anbefales: Sterilt vand eller andet bakteriologisk kontrolleret vand
alternativt isotonisk NaCl 0,9 % - hvis dette tolereres af patienten.

NaCl kan anbefales til at rense læber og sår i mundvige

 

          Ved blister i munden kan  Aftamed spray anvendes - se indlægsseddel:    

 

 

• Skyl munden hyppigt med vand eller NaCl – anvend evt. væskeforstøver (lille plasticflaske som skiftes dagligt).

 

                                                              

 

 

 

• Hvis patienten ikke kan skylle mund eller anvende forstøver, kan munden fugtes med mundplejeswaps eller gazeservietter vædet med den ønskede væske.

• Løse belægninger kan forsigtigt fjernes med mundplejeswaps eller gazeservietter vædet med sterilt vand eller isotonisk NaCl

                                                    

   

• Anvend ikke danskvand/vand med citron, lemonswaps eller lignende med lav pH værdi, da dette kan beskadige tandemaljen

• Sukkerfrit tyggegummi, vingummi, pastiller eller bolsjer kan forsøges anvendt for at øge spytsekretionen i den tidlige fase af mucositis.

• Spyterstatning anvendes til større børn max 8 gange dagligt og kan med fordel anvendes til natten

 

 

Pleje af læber
Sarte, tørre og sprukne læber er hyppige gener ved mundtørhed og mucositis. Disse kan lindres med  neutral læbepomade (uden farve eller parfume), læbebalsam eller fed fugtighedscreme. Anvend ikke vaseline eller f.eks. jelonet®, hvis der samtidig gives iltbehandling, da der er risiko for brandfare

Øvrige remedier til mundpleje og vurdering
Pandelampe eller anden lygte
Tungespatel

 

Samarbejdspartnere

Tandplejere og tandlæger er vigtige samarbejdspartnere. Børn og unge med kræft bør tilbydes hyppigere tandlæge/tandpleje kontrol før, under og efter kræftbehandling med kemoterapi og/eller strålebehandling.

Almindelig kommunal tandpleje følges i samråd med afdelingen. Skal der udføres tandbehandling skal dette konfereres med den behandlingsansvarlige læge.

 

Tilskud til tandbehandling

Hvis behandling med kemoterapi eller strålebehandling har medført væsentlige skader på tænderne, kan regionen ansøges om tilskud til tandbehandling efter sundhedsloven § 166.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) guideline : http://www.mascc.org/mucositis-guidelines

2. ###NAVN### – lektor pHd,  Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Århus universitet

3. Misty M. Miller et al: Prevention and treatment of oral mucositis in children with cancer. Jr Pediatr Pharmacol Ther, 2012 vol 17 no 4

4. Akram F. Qutob et al: Prevention of oral mucositis in children receiving cancer therapy: A systemativ review and evidence-based analysis. Oral Oncology 2013, 49: 102-107

5. June Eilers and Rita Million: Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer. Seminars in oncology nursing Vol 27, No 4 (November), 2011: pp e1-e16

6. Andersson P; Öhrn K, (red): Mundvård inom vård och omsorg, 2006 :28, Revised Oral assesment Guide - ROAG

7. Klinisk retningslinje – Mundhygiejne til voksne borgere og patienter. Center for

   Kliniske Retningslinjer- Clearinghouse 2016. www.kliniskeretningslinjer.dk/

8. Tandlægeforeningen www.tandlaegeforeningen.dk

9. A. Nolan et al: The efficacy of topical hyaluronic acid in the management of recurrent aphtous ulceration. J Oral Pathol Med, 2006, 35:461-5

Tilbage til top

Bilag

Tilpasset ROAG mucositis screenings redskab ROAGscreeningsredskab.docx

Tilbage til top