Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Formålet med vejledningen er at forbedre kommunikation med den unge patient. Vejledningen introducerer læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle til at gennemføre en struktureret og udviklingstilpasset ungdomsanamnese via HEADS-modellen både i ambulante forløb samt under indlæggelse.
Målgrupper og anvendelsesområde
Alle læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle der arbejder med indlagte unge patienter på Rigshospitalet.
Definitioner
Dette er en introduktion til professionel kommunikation med den unge patient herunder HEADS-modellen som en model til en struktureret ungdomsanamnese.
Vejledningen beskriver (med hyperlinks):
- Forudsætninger og rammer for en professionel kommunikation med unge patienter
- herunder selvstændige samtaler og tavshedspligt
- En struktureret tilgang til den psykosociale anamnese vha. HEADS (Home, Education, Eating, Activities, Drugs,Sexuality, Safety, Suicide)
- herunder opsporing af den unge patients ressourcer og eventuelle risikable adfærd
- Ideer til en løsningsfokuseret tilgang til adfærdsændring
Fremgangsmåde
Kommunikation med den unge patient
Unge har ikke nødvendigvis de samme kognitive og kommunikative kompetencer som voksne. Særligt den unges evne til abstrakt tænkning, impulsstyring og langtidsplanlægning har stor betydning for, hvordan vi som sundhedspersonale kan kommunikere med den unge patient(1), #Bio-psyko-social
Der er påvist en sammenhæng mellem sundhedsprofessionelles kommunikation, og i hvor høj grad unge passer en aftalt behandling (behandlingsadhærens), og i en meta-analyse blev det påvist, at odds for at en patient følger en aftalt behandling er mere end 2 gange højere, hvis lægen er en god kommunikator (2).
Unge er ikke en homogen gruppe, men flere internationale studier har vist at unge generelt ønsker (1):
- erfarne og medicinsk kompetente sundhedsprofessionelle (inkl. viden om alderstilpasset information)
- adgang til individualiseret og udviklingstilpasset information
- kontinuitet og relationer til sundhedsprofessionelle
- at sundhedsprofessionelle respekterer og kommunikerer direkte med den unge og ikke til forældrene
- tilbud om selvstændige samtaler/konsultationer (tid alene med sundhedsprofessionelle)
- omsorgsfulde, forstående og tillidsvækkende sundhedsprofessionelle
- at reglerne om tavshedspligt omtales eksplicit
- at følsomme oplysninger holdes fortrolige – også for forældrene
- at tale om mere dagligdags problemstillinger, herunder ernæring, rusmidler og seksualitet
- mulighed for/opfordring til at stille spørgsmål
- indflydelse på beslutninger om egen behandling
Selvstændige samtaler med sundhedsprofessionelle
Unge efterspørger tid alene med sundhedsprofessionelle og har samtidigt i endnu højere grad end voksne patienter brug for, at deres netværk (forældre, familie og venner) inddrages i forbindelse med alvorlig og kronisk sygdom (1).
Selvstændige samtaler, parallelt med samtaler med den unge og forældrene sammen, anbefales i retningslinjer for et unge-venligt sundhedsvæsen og i pædiatriske lærebøger. Det er bl.a. vist at selvstændige konsultationer kan lette overgangen til voksenafdeling(1). Dertil kommer, at selvstændig tid med den unge er essentielt for at diskutere livsstil, opspore mistrivsel og give den unge mulighed for at afsløre overgreb(3).
Internationalt anbefales det at begynde med at tilbyde kortere samtaler alene med unge omkring 12-års alderen og gradvist forlænge den individuelle tid. Forældrene er som hovedregel den unges vigtigste ressourcepersoner og bør fortsat aktivt inddrages i samarbejde med den unge (1).
En model er at starte med familien samlet og derefter invitere til alene-tid med den unge efter at have hørt forældrenes eventuelle bekymringer og anamnese. For at sikre samarbejde med familien og støtte den unge i at huske eventuelle aftaler anbefales det at afslutte med familien samlet. Det kan være en fordel at lade den unge referere samtalen, eller alternativt at aftale hvad fra samtalen der deles med forældrene.
En alternativ model er at starte konsultationen med den unge alene og afslutte samtalen med familien samlet som ovenfor.
Det kan være en god ide at forklare både den unge og forældrene rationalet for selvstændige samtaler(3). Disse er bl.a., at det er
- en træning i at møde læger og sygeplejersker alene
- en vigtig del i overgangen fra barn til voksen og fra pædiatrisk til voksenorienteret system (transition)
- en mulighed for at formulere egne spørgsmål og diskutere sine egne eventuelle bekymringer
Fortrolighed/tavshedspligt
Unge prioriterer fortrolige samtaler med læger og sygeplejersker højt, og fortrolige samtaler medfører en større villighed til at diskutere følsomme emner. Særligt sårbare unge med risikabel adfærd, psykologisk sårbarhed eller utilfredsstillende kommunikation med forældrene er følsomme for fortrolighed med sundhedsprofessionelle (1).
Det er vigtigt at inddrage forældrene ved behov – i samarbejde med og efter aftale med den unge. Sundhedsprofessionelle kan hjælpe den unge til at tale med forældrene eller en anden betydningsfuld voksen om følsomme emner.
Reglerne om tavshedspligt for mindreårige og voksne gennemgås i informationsmateriale til unge patienter #Tavshedspligt . Læs mere via VIP: Tavshedspligt - Juridisk Sekretariats vejledning
HEADS - Den psykosociale anamnese
HEADS modellen #HEADS er en praktisk, struktureret og testet strategi til den psykosociale anamneseoptagelse (4). Modellen kan anvendes til den rutinemæssige anamnese og screening for væsentlige psykosociale belastninger og ressourcer ved diagnosetidspunkt, i løbet af behandlingsforløbet samt ved ambulante kontroller.
Modellen understøtter VIPS/KISO og kan bruges som supplement/inspiration.
De vigtigste forudsætninger for at skabe tryghed i mødet med de unge patienter er:
- hensyntagen til den unges psykosociale udvikling #Bio-psyko-social
- tid alene med sundhedsprofessionelle
- information om fortrolighed/tavshedspligt #Tavshedspligt
- gode kommunikationsevner og respekt for den unges synspunkter og privatliv
- en ikke-fordømmende tilgang
- plads til den unges egen bekymring eller dagsorden
- anerkendelse af den unges autonomi
- involvering af forældre og netværk
En af HEADS-modellens styrker er, at den forløber naturligt fra forventelige og ikke-truende spørgsmål til mere personlige og følsomme emner. Det giver mulighed for kontakt med den unge før spørgsmål om og diskussion af de følsomme emner.
HEADS er også en måde at vurdere den unges kognitive og psykosociale udvikling på og kan sammenlignes med optagelse af udviklingsanamnesen for mindre børn.
Det er vigtigt at bruge HEADS rutinemæssigt. Dels ændrer unge vaner i takt med deres udvikling. Dels opnås en fortrolighed med spørgsmålene, interviewet bliver hurtigere og man bliver mere lydhør over for uventede svar (3).
HEADS er ikke en tjekliste og unge vil reagere negativt, hvis de fornemmer dette. En fuld HEADS screening tager 30-45 minutter, afhængigt af hvor mange fokusområder der er for den enkelte unge (4). Hvis tiden er kort, kan man adressere et eller få emner ved hvert besøg/samtale. Dog kan der være situationer, hvor en fuld HEADS screening kan være vigtig, fx ved forgiftninger (fx paracetamol), ved ulykker, alkoholforgiftning eller brug af illegale stoffer mm. #HEADS
Eksperimenterende adfærd er ofte central i unges udvikling og kan opfattes som målrettet og formålstjenlig af den unge (1). Kronisk sygdom kan fejlagtigt opfattes som en beskyttende faktor i forhold til eksperimenterende adfærd, men en schweizisk undersøgelse viste, at unge med kronisk sygdom var mere tilbøjelige til at ryge cigaretter og cannabis og til at have begået voldelige/anti-sociale aktiviteter end raske jævnaldrene, og eksempelvis ryger unge med astma mere end raske jævnaldrene (5).
Unge vil generelt gerne diskutere livsstil, herunder eksperimenterende adfærd som rygning, alkohol og seksualitet. En amerikansk undersøgelse viste, at unge oplevede større tilfredshed med konsultationen og en højere grad af involvering, hvis der blev diskuteret personlige/følsomme emner (1).
De fleste unge vil gerne fortælle om deres liv og et indledende spørgsmål kan være: ’jeg vil gerne lære dig bedre at kende/vide noget om dit liv, det der ikke handler om sygdom. Er det i orden, at jeg stiller dig nogle spørgsmål?’
Unge vil som hovedregel gerne fortælle om deres venners adfærd og én måde at stille ’de svære spørgsmål’ kan være at starte med at spørge om skolekammeraters eller venners adfærd, eksempelvis ’er der nogen i din klasse/blandt dine venner, der er begyndt at ryge/drikke/have kærester?’ Hvis kammerater lever risikabelt er der større risiko for, at den unge også gør dette, eller at hun/han er påvirket af vennernes adfærd.
En anden teknik kan være at almindeliggøre adfærd og spørgsmål ved eksempelvis at spørge: ’mange af de unge, jeg møder, har spørgsmål om seksualitet, men er bekymrede for at spørge. Har du spørgsmål?’
Samtale om seksualitet/intimitet bør være kønsneutralt. Mange unge eksperimenterer med deres seksuelle præferencer eller er i tvivl. Det er ikke klinikerens opgave at ’finde ud af’ den unges seksuelle præference, men man bør være opmærksom på de udfordringer der kan være ved homoseksuelle relationer (fx usikkerhed, øget selvmordsrisiko eller risiko for sex-sygdomme).
Det er vigtigt:
- at HEADS interviewet foregår uden forældrenes tilstedeværelse
- at der er tid til at den unge får afklaret egne spørgsmål, eventuelle bekymringer og tid til at den unge kan fortælle sin egen historie
- at tilpasse spørgsmålene til den enkelte unge og hans/hendes udviklingstrin, kulturelle og personlige normer
- ikke at have forudindtagede antagelser (fx om den unges familieforhold eller seksuelle præferencer)
- at anvende åbne og neutrale spørgsmål
- at spørge præcist og konkret (definition af ’sex’, ’hyppigt’, normalt mm)
- at anerkende den unges ærlighed (det kan være første gang, den unge betror sig til en voksen)
- at anerkende den unge for de ting der lykkes, på trods af de udfordringer han/hun møder
- at fokusere på den unges styrker og ressourcer og ikke kun på problemer og risikabel adfærd (3)
At ændre adfærd
Den motiverende samtale og løsningsfokuseret korttidsterapi er to metoder til at fremme eller muliggøre forandring i menneskers liv. Metoderne hjælper klinikeren fra rollen som ekspert til samtalepartner, der lytter aktivt og opmuntrende og respekterer den unges synspunkter, erfaringer og ønsker. Unge med langvarige lidelser kæmper ofte med svære valg relateret til egenomsorg og kan have brug for afklarende samtaler.
White og Viner har anbefalet fem tips til en klinisk hverdag (3):
Problemfri tale
Ved at bruge et par minutter af konsultationen på at tale om andet end det medicinske problem fx via HEADS kan man få viden om evner og ressourcer, som den unge kan bruge til at håndtere sygdom, behandling eller adfærdsændring. Ved at kende den unges mål og interesser kan man ofte finde stærke motivatorer til at forbedre helbredet.
’Hvad vil du gerne have ud af dagens samtale/konsultation?’
Ved at spørge til, hvad den unge ønsker at få ud af konsultationen og om han/hun har særlige bekymringer eller spørgsmål, kan man fokusere på den enkelte unges behov. På den måde kan tiden ofte bruges bedre og mere relevant for den unge.
Fokus på undtagelserne
Se efter ressourcer og ikke problemer. Der er som hovedregel tidspunkter, hvor den unge har klaret udfordringer eller positive ændringer. Afsøg hvordan han/hun gjorde det - hvilke evner og ressourcer, der gjorde det muligt.
Motivation: afsøg vigtighed, tiltro til egne evner og prioritet
Det kan være svært at forstå manglende egenomsorg blandt unge med langvarig sygdom. Klinikeren får en bedre forståelse for den unges ’motivation’ for adfærdsændring ved at den unge graduerer vigtighed, tro på egne evner og prioritet på en skala fra 1-10. Dermed bliver det nemmere at vurdere om fokus i samtalerne skal være på vigtighed, bedre tiltro til egne evner, eller om det er bedre vente til andre højere prioriteter er på plads.
Ekspertviden og gode råd
Den motiverende samtale bruger en ikke-truende stil til at dele viden og gode råd. I stedet for at fortælle den unge patient, hvad hun/han skal gøre spørger klinikeren, om den unge vil høre hvad videnskaben/retningslinjer anbefaler og hvis dette er tilfældet bliver den sundhedsprofessionelle budbringer af information snarere end af holdninger. Ved efterfølgende at spørge den unge, hvad han/hun tænker om denne information, er der mulighed for at få en åben dialog og diskussion om strategi.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Teilmann G, Boisen K Unge patienter kræver særlig opmærksomhed. Ugeskr.Laeger 2013
2. Zolnierek KB, Dimatteo MR Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med.Care 2009;47:826-834.
3. White B, Viner RM Improving communication with adolescents. Arch.Dis.Child Educ.Pract.Ed 2012;97:93-97.
4. Goldenring JM, Rosen DS Getting into adolescent heads: An essential update. Contemporary Pediatrics 2004;21:64-
5. Suris JC, Michaud PA, Akre C et al. Health risk behaviors in adolescents with chronic conditions. Pediatrics 2008;122:e1113-e1118.
Tilmelding til kommunikationsundervisning via UMV hjemmeside, se i højre kolonne:
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Skema_bio_psykosocial_fra_indd.pdf