1. Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker på 4063, der varetager behandling og pleje af patienter under 18 år, der knoglemarvstransplanteres.

Tilbage til top

2. Definitioner

Vejledningen gælder patienter, der har været i behandling med kortikosteroid i doser ekvivalent med prednisolon >1 mg/kg eller >60 mg/m2 i >28 dage (inkl. evt. behandling inden transplantation).

3. Fremgangsmåde

3.1 Baggrund

Børn der efter en allogen stamcelletransplantation udvikler ekstensiv akut eller kronisk Graft-versus-Host sygdom, vil som regel blive behandlet med højdosis binyrebarkhormon (prednisolon eller solumedrol 1-2 mg/kg/døgn). Børn med ALL og HLH vil ofte starte et transplantationsforløb med relativ binyrebarkinsufficiens grundet tidligere behandling med prednison/dexametason,

Højdosis steroidbehandling inducerer binyreinsufficiens. Efter flere ugers behandling vil funktionen være supprimeret i uger til måneder efter afsluttet behandling (1,2). Insufficient binyrefunktion kan give uspecifikke symptomer såsom feber, træthed, muskelsmerter, ledsmerter, dårlig appetit og mavesmerter. Ved stress, såsom infektioner, kirurgi og traumer er binyrerespons utilstrækkeligt, hvilket dels øger risiko for komplikationer, dels kan føre til regulær krise med hypoglykæmi og hypotension (3). Det er derfor vigtigt at monitorere binyrefunktionen og at give adækvat substitutionsbehandling til de børn, som har behov for det.

3.2 Udtrapning

Hastighed i steroid-udtrapning vil variere afhængig af grad af GvHD, respons på behandling, varighed af behandling og eventuel genopblussen af symptomer under aftrapning. Behandling med fluconazol i høj dosering (>10 mg/kg/døgn), kan forlænge perioden med binyreinsufficiens. Dette kan muligvis også gælde for andre svampemidler (4).

En prednisolon dosis på 2-2,5 mg/m2, svarer til subsitutionsdosis, og patient kan herefter overgå til hydrocortison 10 mg/m2, fordelt på 3 doser. Hvis dagsdoserne er uegale, gives højeste dosis om morgenen (feks 3 mg + 2 mg +2 mg) (5)

3.3 Synachtentest (5)

Patient skal efter overgang til hydrocortison, have gennemført en Synachten test. Timing af testen afhænger af hvor længe patienten har været i behandling og hvor meget steroid han/hun har fået. Ved kortvarig behandling udføres testen hurtigst muligt, ved længere tids behandling udføres testen 3-6 måneder efter overgang til hydrocortison.

Lægen skal lægge Synachten dosis (tetracosactid 0,25 mg) i SP når testen ordineres. Blodprøver bestilles i SP.

Vær opmærksom på, at blodprøven til selve Synacten-testen bestilles har SP-kode: RGH00956.

Når der bestillers RGH00956 udløser den Kortisol til tiden 0 og 60 min. RGH00956 er en særaftale i SP.

Patienten, der møder til synachten-test skal IKKE have taget sin morgendosis hydrocortison.

Procedure:

Tid = 0 minutter: Blodprøve til cortisol-bestemmelse. Angiv dato og tid på glasset (lysegrøn prop, min 3 ml). Der gives injektion Synachten 0,25 mg i.v.

Tid = 60 minutter: Blodprøve til cortisolbestemmelse. Angiv dato og tidspunkt på glasset.

Tolkning: Cortisolkoncentrationen til tid 60 minutter, skal være mindst 420 nmol/l.

Efter afsluttet test (inkl begge blodprøver) SKAL patienten have sin vanlig dosis hydrocortison (inkl den manglende morgendosis). Fortsat hydrocortison efter Synactentest skal ikke afvente svar på testen.

3.4 Håndtering af børn med fortsat binyreinsufficiens

Hydrocortion fortsættes/genopstartes 10 mg/m2. Med 3-6 måneders mellemrum, udføres synachten-test efter ovenstående retningslinier. Hyppighed af testning afhænger af varighed og dosering af glycokortikoid behandling, samt stigning i p-kortisol ved seneste Synachten-test (6).

Patienter med vedvarende binyrebarkinsufficiens 1 år efter overgang til hydrocortison, bør henvises til endokrinologisk vurdering på afdeling GR.

3.5 Forebyggelse af Addisonkrise ved interkurrent sygdom, traume eller operation (7)

Gives til patienter

Som er i substitutionsbehandling for kendt binyrebarkinsufficiens
Som er i behandling med syntetisk glukokortikoid sv.t. mindre end 45 mg hydrocortions/døgn (se ekviavalensdoser ovenfor)

Ved interkurrent sygdom, feber over 38,0 eller traume:

Hydrokortion 3-dobles. Syntetisk glukokortikoid øges til dosis sv.t. 45 mg hydrokortison/m2/døgn.

Ved diarré, større traume el. temp. over 40 gr. skal patient vurderes af læge mhp. behov for anden behandling og eventuelt parenteral medicinindgift.

3.6 Kirurgisk indgreb

Ved større kirurgiske indgreb, eller i tvivlstilfælde, konfereres med afdeling GR. Ved mindre indgreb (lumbalpunktur, knoglemarvsundersøgelse, anlæggelse eller fjernelse af centravenekateter) er det ikke indikation for dosisøgning af hydrokortison.

4. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Felner El et al: Time course of recovery of adrenal function in children treated for leukemia. J Pediatri. 2000, 137:21-24
Vestergaard TR et al.: Duration of adrenal insufficiency during treatment for childhood acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol. 2011; 33:6
Einaudi S et al: Adrenal axis function after high-dose steroid therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2008;50:537-541
Rensen N et al: Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis suppression after treatment with glucocorticoid therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 6;11:CD008727. doi: 10.1002/14651858.CD008727.pub4.
VIP: Binyre-substitutionsbehandling, BørneUngeKlinikken (JMC), version 7, forfatter: Bodil Als Nielsen
VIP: JACIE børn: Endokrinologiske lidelser før og efter allogen stamcelletransplantation, Afdeling for Børn og Unge (JMC), forfatter. Kaspar Sørensen.
VIP: Binyrebarkinsufficiens, Klinik for Vækst og Reproduktion GR (JMC), forfatter, Katarina Main

5. Akkrediteringsstandarder

JACIE