JACIE børn: Stuegang (Kap.2)

Læger og sygeplejersker, der går stuegang på patienter på ###TELEFON###.
Denne VIP er ment som en kort vejledning til stuegang på TXID-patienterne.  

Tilbage til top

HSCT
Hæmatopoietisk stamcelletransplantation.

TBI
Total body irradiation.

ATG
Anti-thymocytglobin. Et antistof som er beregnet til immunsuppresiv behandling. 

CVK
Centralt venekateter.

3.1 Formålet

At sikre ensartet stuegang på HSCT patienter, hvor alle relevante punkter gennemgåes.

Se JACIE børn: Klinisk Kvalitetsprogram for TXID (Kap.1)

Se JACIE børn: Kvalitetsmanual (Kap. 1)

Ved en hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) udskiftes recipientens knoglemarv med stamceller fra en donor (allogen HSCT) eller med recipientens egne stamceller (autolog HSCT).

Før HSCT er patienten indlagt til en uges forundersøgelse. Under selve transplantationen er patienten typisk indlagt i ca. seks uger delt i to faser, før og efter transplantationsdagen som kaldes dag ´0´:

Første fase: Konditionering/forbehandling starter 7-10 dage før transplantationsdagen. Her behandles patienten med kemoterapi og eventuelt TBI og ATG, hvorved recipientens marv og immunssytem elimineres. Under denne fase navngives dagene fra Dag -10 til -1. 

Anden fase: I denne fase gives understøttende behandling i form af behandling med blodprodukter,  forebyggelse og behandling af infektioner,  Graft-versus-Host Disease (GvHD), overhydrering og andre mulige komplikationer til behandlingen. Under denne fase navngives dagene efter transplantationsdagen fra Dag +1 og fremefter. Typisk opnås ’take’ af ny marv (defineret som neutrofile > 0,5) omkring dag +21.

 

3.2 Stuegang

I patientjournalen og i Behandlingsplanen i SP ligger patientens transplantationsplan, hvor det fremgår hvor i forløbet patienten befinder sig. 

Grænseskemaet ligger i SP under Vurderingsskema ->Grænseskema for børn. Grænseskemaet angiver: 

Patientens indlæggelsesvægt, grænsevægt som skal udløse furix-ordination, ønsket target for cyklosporin/tacrolimus niveau, transfusionsgrænser, væskebehov og grænser for tilladt blodtryksstigning. 

 

Isolationsstatus

• Patienten kan have isolationsstatus A, B eller C, hvor C er den højeste grad af isolation. A, B, el C. Se særskilt instruks JACIE børn: Sygepleje - generelle forholdsregler herunder hygiejne og isolation (Kap.10)
• Det er lægens ansvar at registrere beskyttelses- og smitteisolation i SP ved indlæggelse.

 

Se arbejdsgangene for stuegang på TXID 4063: Overskrifter til Stuegang. version 3.pdf

 

3.2.1 Følgende bør vurderes dagigt

Vægt, væskebalance og ernæring

• Vægt x 2 dgl. Væske-status vurderes dagligt med fokus på risiko for overhydrering. Øvre vægtgrænse fremgår af grænseskemaet (sættes normalt som indlæggelsesvægt + (2)-5%). Ved vægt over denne grænse gives furix p.n. Husk at vurdere respons på furix.
• Hvis pt’s vægt vedvarende ligger over øvre vægtgrænsen trods p.n. furix skal stuegangsgående læge overveje mere intensiv behandling. Det kan indebære fast diuretika og hyppigere vejning (x 3 dagligt). Ved fortsat tendens til overhydrering kan der sættes et diuresekrav, hvor diureser opgøres med faste mellemrum (typisk 6 timer, 3 timer eller 1 time) og der gives furix såfremt kravet ikke er opfyldt. 
• Justering af sondeernæring og parenteral ernæring i samarbejde med afdelingens diætist. En grad af vægttab accepteres under en transplantationsindlæggelse, dog max omkring 10%.

Transfusionsbehov

• Transfusioner gives automatisk af sygeplejerske i henhold til ordination i Grænseskema og Terapiplan. (Hgb: 15 ml/kg, max 2 portioner og Tk: 7 ml/kg, max x 1 i døgnet dog flere ved blødning). Yderligere transfusioner skal lægeordineres.
• Ved blødning kan der være indikation for flere transfusioner/døgn, og der bør tages TEG-FF med henblik på at vurdere indikation for andre blodprodukter (eks. plasma, kryoprecipitat).  

Niveau af GvH profylakse

• Ønsket niveau for ciclosporin/sandimmun, tacrolimus/prograf fremgår af Grænseskemaet i SP. Niveauet afhænger af transplantationsmodalitet, donor forhold, grundsygdom e.a.
• Ved skæve værdier; vær opmærksom på om det er en korrekt ’dal-værdi’, og læge skal tage stilling til eventuel ændring inden næste planlagte dosis. Ændringer i sandimmun-docering skal ske iht VIP  JACIE børn: Ciclosporin - Sandimmun® (Kap.19) og gerne efter konference med TXID speciallæge. 

Obs akut GvH symptomer

• Hududslæt, diarré og påvirkede levertal. GvHD starter ofte som rødligt udslæt på hænder/fødder efter dag +7 (-14).
• GvHD udslæt vurderes iht. VIP  JACIE børn: Monitorering af akut GvHD (aGvHD) (Kap. 18) . Ved udbredelse >50% af overflade OG/ELLER hurtig ændring i udbredelse OG/ELLER GvHD udslæt i kombination med feber/almen utilpashed, kan der være indikation for ændring i den immunsuppressive behandling. I så fald skal TXID læge altid kontaktes. 

Obs infektion

• Hold øje med infektionstegn såsom feber, sløvhed, smerte og hoste og rødme omkring CVK. ​​​​​​Vær dog opmærksom på, at barnet ikke har nogle leucocytter og derfor nødvendigvis ikke viser de gængse infektionstegn. Se JACIE børn: Feber og bloddyrkning hos allogen HSCT børn
• Feber under transplantation behandles altid med høj-dosis antibiotika iht. JACIE børn: Feber hos knoglemarvstransplanterede inkl. antibiotika-strategi (Kap. 14).
• Virus PCR (CMV, EBV, ADV, HHV6) og Aspergillus Galactomannan tages som standard x 1 ugentlig - obs for positive/stigende værdier.
• Hvis patienten får vancomycin og/eller posaconazol, skal serum værdier monitoreres jævnligt. 

Obs Veno-occlusive disease (VOD)

• Typiske tegn er ascites, abdominalsmerter (lever), stigende bilirubin og/eller højt forbrug af trombocytter
• Ved disse tegn, se særskilt instruks JACIE børn: VOD/SOS (Kap.18)

Paraklinik

• Stigende hæmatologi (obs leucocytter/neutrofile, trombocytforbrug, reticulocytstigning). Stimulation med G-CSF (Grancyte) kan komme på tale ved manglende ’take’ af neutrofile fra dag +23.
• Behov for substitution med elektrolytter; typisk kalium, fosfat (addiphos), magnesium og i sjældne tilfælde calcium.
• Vær opmærksom om der er ordineret blodprøver; stuegangsgående læge skal dagligt forholde sig til om der skal justeres i blodprøveskemaet i patientens papir-journal.  

Medicinliste

• Medicinlisten gennemgåes dagligt ved stuegang mhp justeringer. 

Kemoterapi

• Kemo bestilles i SPs behandlingsplan på tjeklistedagen. Nogle former for kemoterapi kan først bestilles senere i forløbet.
  • Busulfan kan først bestilles når dagens AUC-svar foreligger.
  • Første MTX skal først gives 24 timer efter afsluttet graftinfusion, og kan derfor først bestilles på dag 0 når tidspunktet for graft-infusionen er kendt.
• Stuegangsgående læge/sygeplejerske skal være opmærksom på at kemo er signeret og frigivet på den rigtige dag, at de rigtige hydreringsskemaer er udfyldt samt at støttebehandling er ordineret.

 

Ændringer ved ’Take’

• ’Take’ er defineret som neutrofile > 0,5 i to på hinanden følgende dage.
• Isolationsgraden ændres fra C til B. Det er altid en TXID læge der varetager afisolering, med mindre der allerede er givet forhåndstilsagn i journalen. Det vil sige, at det som udgangspunkt ikke skal ske i weekenden. 
• Transfusionsgrænser kan sættes ned, typisk Hgb: fra 5,5 til 5,0 og TK: fra 20 til 10.
• Hvis patienten er stabil uden mistanke om pågående infektion, kan i.v. antibiotika seponeres. Ofte foregår dette som en gradvis udtrapning.
• Sulfotrim opstartes som pneumocysteprofylakse i weekenden.
• Overgang fra i.v. til p.o. af relevante farmaka.
• Monitorér ADV, CMV- og EBV-PCR ugentligt

 

Patienter i Ambulant kontrolforløb

• Ringer ofte ind ved feber i hjemmet. Hvis temp. > 38,0 skal ALTID startes per oral penicillin-behandling. Nytransplanterede (< 6 mdr. fra transplantationen) og børn der fortsat har CVK, skal som hovedregel vurderes af læge og opstartes i i.v. antibiotisk behandling på Rigshospitalet eller nærmeste børne-onkologiske afdeling.
• Se VIP JACIE børn: Visitation/vurdering af den akut syge pædiatriske patient samt ambulatoriefunktion og overflytning (Kap.20)

 

3.3 Dosis af hyppigt anvendt medicin

Se de respektive VIP'er i Dokumentsamlingen: JACIE børn.

Samt JACIE børn: Støttebehandling til børn med primær og sekundær immundefekt.

 

Ved tvivlsspørgsmål kontakes: 

###NAVN###: ###TELEFON### (###TELEFON###)

###NAVN###: ###TELEFON### (###TELEFON###)

###NAVN###: ###TELEFON### (###TELEFON###) 

 

Tilbage til top

De lægefaglige specialister på TXID er ansvarlig for at alle læger er bekendte med og følger vores VIP'er tilknyttet TXID. 

Tilbage til top

Tilbage til top