JACIE børn: Monitorering af kronisk GvHD (cGvHD) (Kap.20)

Information om monitorering og behandling af kronisk Graft-versus-Host Disease (cGvHD) hos patienter der har gennemgået allogen hematopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) i barnealderen, oftest på Rigshospitalets Afdeling for Børn og Unge, TXID, afsnit 4063.

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker på 4063, der varetager behandling og pleje af patienter, der stamcelletransplanteres.

Tilbage til top

Kronisk GvHD er rapporteret hos 6-33% af børn der stamcelletransplanteres (1), dog med en faldende incidens over de seneste årtier. Symptomerne debuterer oftest mellem 3 måneder og 2 år efter HSCT, men kan også opstå tidligere. I klassificering, skelnes mellem diagnostiske kriterier, hvor diagnosen cGvHD kan stilles på de kliniske manifestationer alene, og distinkte manifestationer, som kræver biopsi for at stille diagnosen kronisk GvHD. Symptomer på akut GvHD (erythem, diarré mm)), kan tidsmæssigt overlappe med cGvHD og kaldes så Late acute GvHD (L-aGvHD).

De organsystemer der hyppigst involveres (diagnostiske kriterier i parentes) (2)

• Hud (lichen planus-lignende forandringer, sklerotiske forandringer, poikiloderma)
• Mundslimhinde (licenhisering)
• Gastrointestionalkanalen (sklerotiske forandringer i esofagus)
• Genitalia (lichen planus lign. forandringer, scleroserende forandringer, phimosis, ardannelse i vagina/labia)
• Lunger (bronchiolitis obliterans (BO) på lungebiopsi)

Se vedhæftet skema for klassificering og gradering af cGvHD i de enkelte organsystemer. Ud over de klassiske manifestationer, kan cGvHD ligne stort set alle auto-immune sygdomme.

Tilbage til top

4.1 Monitorering - Se afsnit 8. Bilag for skema til GvHD score

Symptomer på cGvHD er ofte uspecifikke, hvorfor regelmæssig screening er nødvendig.

cGvHD diagnose og stadie-skema udfyldes og cGvHD grad indføres i SP:  

• ved symptomer eller kliniske fund der giver mistanke om cGvHD
• ved kontrol 3 måneder, 6 måneder, 9 måneder, 1 år, 18 måneder og 2 år efter HSCT.

På baggrund af dette klassificeres cGvHD manifestationen i det enkelte organsystem som mild, moderat eller svær, og der udarbejdes en samlet score:

 

Spørgsmål der kan afdække kronisk GvHD (3)

 

 

4.2 Behandling (3)

Behandling af kronisk GvHD er intensivering af immunsuppressiv behandling med calcinurinhæmmer og binyrebarkhormon.

 

4.2.1 Mild GvHD

uden skleroserende forandringer eller andre forandringer der påvirker organfunktionen, kan forsøges behandlet lokalt (5,6,7)

 

HUD:

1. Lokalsteroid:
   • Locoid creme 0,1% (middelstærkt, gr II) x 2 dgl i maks 4 uger
   • Betnovat creme (stærkt, gr III) x 2 dgl i maks 2 uger
   • I ansigtet anvendes primært Mildison lipid (svagt, gr I) i højst 4 uger. Locoid kan om nødvendigt anvendes.
2. Calcineurinhæmmer:
   • Protopic (tacrolimus) 0,03% x 2 dgl i 3 uger, herefter x 1 til læsionen er helet

MUND:

1. På læber: Protopic creme 0,03%
2. I mundhule:
   • Sandimmun mikstur: 100 mg/ml, 1 ml opløses i 10 ml sterilt vand. Skal gerne holdes i munden i 5 minutter – eller så længe som muligt - inden det spyttes ud.
   • Modigraf mikstur 0,1 mg/ml, 1 ml opslæmmet i 10 ml vand, kan anvendes som alternativ.

Mundtørhed kan afhjælpes af syrlige (sukkerfrie) bolcher, xerostom pastiller eller spray med kunstig spyt (Hydral spray), som kan fås i håndkøb på apoteket.

OBS!

• Risiko for systemisk optag! Mål serum-koncentration af ciclosporin/tacrolimus ved oral anvendelse og ved behandling af større/flere hudområder.
• Risiko for udvikling af svamp. Info om god mundhygiejne.
• Vurdér mulighed for anden patologi, inkluderet Herpes.
   

ØJNE – behandling ud over viskøse øjendråber kun efter aftale med oftalmolog:

1. Viskøse øjendråber 1-2 dråber ved behov
2. Verkazia (ciclosporin) øjendråber 1 mg/ml, x 2 dgl
3. Maxidex (dexamethason) øjendråber kan anvendes ved akut exacerbation, men kun kortvarig og kun under tæt monitorering ved oftalmolog.

 

4.2.2 Moderat til svær GvHD, eller mild GvHD som ikke responderer på lokalbehandling behandles med (2,34,5,2,3)

 

1. Calurinhæmmer: øget dosering af sandimmun (s-niveau 150-250) eller tacrolimus (s-niveau 8-10)

2. Steroid p.o. og/eller som bolussteroid

• Prednisolon 1-2 mg/kg/døgn (rekommendationsgrad/evidens niveau B III-1)
• Methylprednisolone 15 mg/kg x 1 i 3 dage pr. måned i mindst 3 måneder (C2 III-1)

 

Ved manglende effekt efter 3 måneder – eller progression af cGvHD under ovenstående behandling - vil suppleres med

3. Fotoferese jf. JACIE børn: Fotoferese - ECP (Kap. 20) (C1 II)

4. Overvej ruxolitinib (C2 III-1)

• Doseringsforslag børn: <25 kg 2,5 mg hv. 12. time, >25 kg 5 mg hv. 12. time, > 12 år 10 mg hv. 12. time (8)

 

4.3 Kronisk GvHD i lunger (bronchiolitis obliterans)

Behandles i henhold til denne VIP: ”Behandling af infektiøse & non-infektiøse lungesygdomme efter HSCT (B7.10.1)”

For kronisk GvHD der ikke responderer på ovenstående behandling – se oversigt over 2. line og salvage therapy i The EBMT Handbook 2019 (3).

 

Tilbage til top

Læger der varetager opfølgende kontroller af stamcelletransplanterede børn, er ansvarlige for at monitorere og behandle kronisk GvHD.

Tilbage til top

1. Cuveliser et al.: Benefits and challenges with diagnosing chronic and late acute GVHD in children using the NIH consensus criteria. Blood. 2019 Jul 18;134(3):304-316.
2. Jagasia MH et al.: National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant 2015 Mar;21(3):389-401
3. Flowers MJ and Martin PJ: How I treat chronic GvHD. Blood 2015 Jan 22;125(4):606-15
4. Wolff D and Lawitschka A: Chronic Graft-versus-Host Disease. The EBMT Handbook 2019.
5. Carpenter et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: V. The 2014 Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group Report. Biol Blood Marrow Transplant 21 (2015) 1167-1187.
6. Inamoto et al: Ocular graft-versus-host disease after hematopoietic cell transplantation: expert review from the Late Effects and Quality of Life Working Committee of the CIBMTR and Transplant Complications Working Party of the EBMT. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 February ; 25(2): e46–e54.
7. Treister et al. How we treat oral chronic graft-versus-host disease. Blood, 25. October 2012. Volume 120, Number 17.
8. Vicent, MG et al: Ruxolitinib treatment for steroid refractory acute and chronic graft vs. host disease in children: Clinical and immunological results. Am J Hematol. 2019;94:319-326.

Tilbage til top

JACIE (v/6): B7.7.2

JACIE (V/7): B3.3.5.6, B3.3.6.7, B4.7.3.5, B7.7.7

JACIE (V/8): B3.3.5.6, B3.3.6.6, B4.7.3.6, B7.7.7

Tilbage til top

• Skema til scoring af kronisk GvHD hos børn: cGvHD ped grading skema.xlsx
• Gradering af evidens iht nedenstående skema:

 

Tilbage til top