JACIE børn: Feber hos knoglemarvstransplanterede inkl. antibiotika-strategi (Kap. 14)

At sikre ensrettet behandling ved feber hos børn under 18 år i forbindelse med hæmatopoietisk stamcelle transplantation (HSCT).

Børn der stamcelletransplanteres er i øget risiko for infektioner på grund af immundefekt, defekte overflade-barrierer (fx ved mucositis) og fremmedlegemer (fx CVK).

Tilbage til top

Febrilia
Temperatur > 38,0 °C målt én gang (hjemme eller på afdelingen).

Mange immundefekte børn reagerer ikke på infektion med feber som forventet, i stedet kan almentilstanden være påvirket eller der ses diarré, mavesmerter eller påvirket respiration. I tvivlstilfælde opstartes antibiotika.

Neutropeni
Neutrocytter < 0,5 mia/L.

PEWS
Pediatric Early Warning Score.

Dgl.
Dagligt.

Tilbage til top

3.1 Undersøgelser 

Sygeplejersken scorer patienten iht. PEWS straks der er konstateret feber og læge tilkaldes (i dagtid TXID læge, i vagten tilkaldes bagvagt/mellemvagt).

Lægen undersøger patienten: ABCDE algoritmen gennemgås og der laves almindelig lægelig børneundersøgelse, obs. hud og analregion.

► Der tages nedenstående blodprøver:

• Hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, C-reaktivt protein (CRP) og procalcitonin (PCT)
• Væsketal (kreatinin, karbamid, natrium, kalium, fosfat, calcium, magnesium)
• Syrebasestatus
• ALAT
• Bloddyrkning (før antibiotika) iht. VIP JACIE børn: Feber og bloddyrkning hos allogen HSCT børn
• Evt. DIC prøver (faktor II, VII, X, APTT, antitromin III, fibrinogen, d-dimer)
• Øvrige dyrkninger afhænger af fokus
• Røntgen af thorax: altid ved luftvejssymptomer, overvejes trods normal stetoskopi ved ukendt fokus.

 

3.2 Behandling

Patienter der gennemgår en allogen stamcelletransplantation, opstartes i forebyggende ceftazidim (fortum) ved neutropeni og senest på dag -1 før stamcelleinfusion. Derudover gives forebyggende caspofungin iht. VIP:
JACIE børn: Forebyggelse og behandling af svampeinfektioner hos HSCT patienter (Kap.18) 

Hvis patienten får feber (>38) under konditionering (kemo-behandling) eller efter indgift af stamceller opstartes empirisk meropenem (se nedenstående) og ceftazidim seponeres.

 

3.3 Antibiotisk behandling ved feber^1,2

Børn og unge der stamcelletransplanteres må aldrig behandles med aminoglykosider da der er stor risiko for nyreskade på grund af samtidig behandling med andre potentielt nyreskadelige stoffer (calcineurin-hæmmer (sandimmun/tacrolimus) samt diverse kemoterapeutika).

Ved feber hos stamcelletransplanterede patienter:

1. Meropenem (monoterapi) er førstevalg som empirisk behandling.
   Undersøg altid om barnet tidligere har haft positive dyrkninger mhp. tillæg af anden empirisk antibiotika-behandling til Meropenem.

 

2. Vancomycin (dækning mod koagulase negative stafylokokker og enterokokker) tillægges ved vedvarende eller nytilkommet feber > 1 døgn efter start meropenem, samt ved påvirket almentilstand og/eller vigende vitalparametre.
   Hos patienter med nedsat nyrefunktion eller andre svære bivirkninger til vancomycin, kan teicoplanin anvendes som alternativ³.

 

3. Ciprofloxacin (dækning mod gram negative bakterier) tillægges ved abdominalt fokus, superakut udviklende sepsis eller andet der giver særlig mistanke om infektion med gram negative stave. Derudover tillægges ciprofloxacin ved vedvarende feber og påvirket almentilstand trods 2-stofs behandling med meropenem og vancomycin (i tilstrækkeligt se-niveau).

 

Ved vedvarende febrilia gentages bloddyrkning x1/døgn. Bloddyrkninger gentages altid før tillæg af ny antibiotika.

 

Mistanke om svampeinfektion udredes og behandles iht. VIP:
JACIE børn: Forebyggelse og behandling af svampeinfektioner hos HSCT patienter (Kap.18)

 

3.4 Antibiotika doser

► Meropenem i.v. 20 mg/kg x 3/døgn (ved mistanke om CNS sygdom 40 mg/kg x 3).

• Ved påvirket nyrefunktion, ændres til dosering 20 mg/kg x 2/døgn.

► Vancomycin i.v. 20 mg/kg (max 1000 mg indtil se-værdi) hver 8. time. Dosis justeres efter s-vancomycin dalværdi.

• Se-vanco: Måles før 4. dosis og herefter daglig, target 10-15 mg/L (med mindre der er fundet bakterie i bloddyrkning der kræver højere se-koncentration).
• Infusion forlænges til 2 timer ved rødme af hud under infusion på 1 time eller ved behov for at øge dosis til mere end 1000 mg (gives over min 90 min)

► Teicoplanin i.v. 10 mg/kg hv. 12. time til 3 doser, herefter 8 mg/kg x 1 dgl.

• Se-teicoplanin: Måles før 4. dosis og herefter dagligt, target 15-20 mg/L.

► Ciprofloxacin i.v/p.o. 15 mg/kg (max 400 mg) x 2 dgl.

 

3.5 Ophør af empirisk behandling

---

Ophør af antibiotisk behandling hos patienter der gennemgår en stamcelletransplantation, skal ALTID konfereres med specialist (TXID vagten). Foretages som udgangspunkt KUN ved almindelig stuegang i hverdagen.

---

Basis-antibiotika (ceftazidim eller meropenem) fastholdes indtil patienten har TAKE (dvs. neutrofile >0,5 i to på hinanden følgende dage) OG er klinisk stabil OG afebril OG har sikkert faldende/normaliserede infektionstal. 

Vancomycin, teicoplanin og/eller ciproxin kan seponeres før patienten har TAKE, hvis følgende kriterier er opfyldt:

• Patienten har været afebril i mindst 48 timer.
• Infektionstal (CRP og PCT) er sikkert faldende til lavt niveau.
• Ingen positive bloddyrkninger efter 48 timer.
• Fravær af klinisk mucositis og stabil almentilstand.

I ovenstående tilfælde seponeres ét antibiotikum ad gangen med mindst 24 timers mellemrum. Formålet med at de-eskalere antibiotika-regimet, er at reducere grad af nyre-påvirkning og andre bivirkninger relateret til den antibiotiske behandling^4,5,6.

 

3.6 Differentialdiagnoser 

Der er mange ikke-bakterielle årsager til feber ved knoglemarvstransplantation bl.a. transfusion- og medicinreaktioner, graft-versus-host sygdom, virale infektioner etc. En bakteriel infektion hos en stamcelletransplanteret patient kan uden behandling være hurtigt lethalt forløbende. Barnet skal under udredning for ikke-bakterielle årsager til feber ALTID behandles for bakteriel årsag iht. ovenstående antibiotiske rekommandationer.

Se i øvrigt VIP: JACIE børn: Støttebehandling til børn med primær og sekundær immundefekt.

 

3.7 Udskrevne patienter der ringer ind med feber

Visiteres og behandles i henhold til VIP: JACIE børn: Visitation/vurdering af den akut syge pædiatriske patient samt ambulatoriefunktion og overflytning (Kap.20)

Ny-transplanterede og patienter der stadig har CVK skal behandles i henhold til antibiotika rekommandationerne i denne VIP. 

 

3.8 Isolation

Vedr. isolationsregler i forbindelse med infektion, se følgende VIP´er:

JACIE børn: Sygepleje - generelle forholdsregler herunder hygiejne og isolation (Kap.10)

JACIE børn: Støttebehandling til børn med primær og sekundær immundefekt.

 

Tilbage til top

Forfattere og kvalitetsudvalget i Afdelingen for Børn og Unge er ansvarlige for implementering af denne instruks.

Tilbage til top

1. Lehrnbecher et al.: Guidelines for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: 2017 Update. Journal of Clinical Oncology. June 20,2017; 35(18), p. 2082-2094.
2. Robinson et al.: Strategies for Empiric Management of Pediatric Fever and Neutropenia in Patients With Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: A Systematic Review of Randomized Trials. J Clinical Oncology; 34(17),p. 2054-2061.
3. Kato-Hayashi et al.: Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin in febrile neutropenic patients receiving hematopoietic stem cell transplantation. J Clin Pharm Ther. (2019);44(6):888-894
4. Didsbury et al.: A systematic review of acute kidney injury in pediatric allogeneic stem cell recipients. Pediatr Transplant. 2015;19:460-470.
5. Benoit et al.: Reduction in Nephrotoxic Antimicrobial Exposure Decreases Associated Acute Kidney Injury in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. Biol. Blood Marrow Transplant 25(2019): 1654-1658
6. Rearigh L et al.: De-escalation of empiric broad spectrum antibiotics in hematopoietic stem cell transplant recipients with febrile neutropenia. Annals of Hematology (2020); 99:1917-1924.

Tilbage til top

JACIE (v/8): B3.3.4.9

Tilbage til top