Ved ændringsforslag og/ eller spørgsmål kontakt Klinisk Sygeplejespecialist og JACIE-kvalitetskoordinator her!
Læger og sygeplejersker der varetager behandling og pleje af børn, der knoglemarvstransplanteres.
EBV viræmi
Påviseligt EBV-DNA i blod.
Primær EBV infektion
EBV påvist hos tidligere sero-negativ patient.
EBV sygdom
Lymfadenopati (eller anden sikker organpåvirkning) med højt niveau af EBV-DNA i blodet
PTLD
Post-Transplantation Lymofoproliferativ Sygdom)
Neoplastisk lymfo-proliferation som udvikles i forbindelse med svær immunsuppression, oftest efter organ- eller stamcelletransplantation.
Følgende pre- og post-transplantations faktorer øger risiko for udvikling af PTLD efter HSCT1:
- Behandling med ATG eller Campath (T-celle-depletion).
- Haplo-transplantation.
- HLA-mismatch mellem donor og recipient.
- EBV serologi mismatch mellem donor og recipient.
- Svær akut eller kronisk GvHD.
EBV-DNA bør monitoreres én gang om ugen de første 3-4 måneder efter transplantationen1, 2. Ved stigende værdi, bør prøven gentages indenfor max en uge.
Ved vedvarende højt/stigende EBV DNA bør undersøges for PTLD ved:
Udtagelse af lymfeknude eller andet væv til patologisk undersøgelse, er kun indiceret i tilfælde hvor der er tvivl om diagnosen (eks. lymfeknudesvulst med vedvarende lavt niveau af EBV DNA).
Præ-emptiv behandling iværksættes ved højt og stigende niveau af EBV PCR uden samtidige symptomer. Der er ikke en veldefineret grænse, for hvornår pre-emptiv behandling af EBV viræmi bør iværksættes – men ved gentagne målinger >1000 kopier/ml bør overvejes:
Risiko for PTLD stiger betragtelig ved EBV-PCR >5000 kopier/ml3, men pre-emptiv behandling bør nok opstartes på et lavere niveau.
1) Reduktion af immunsuppression, især tacrolimus og sandimmun og evt. skift til Myfortic.
2) Rituximab gives initialt 375 mg/m2 med en uges mellemrum gange tre eller fire.
Et indikatororgan monitoreres klinisk og/eller med billeddiagnostik mindst gange 1 ugentlig. Hvis der er tydelig effekt eller partiel effekt (mere end 25% reduktion) fortsættes med Rituximab i yderligere tre til fire doser med en uges mellemrum.
3) Kemoterapi: Ved manglende eller utilstrækkelig effekt af ovenstående behandling, stiles mod kemoterapi typisk efter tre doser Rituximab. Kemoterapeutisk behandling gives i samråd med børneonkologer.
Et multi-center studie på 144 PTLD cases (ud af 4466 transplanterede), fandt følgende risikofaktorer for alvorligt forløb af PTLD4:
- Alder >30 år.
- Ekstra-nodal involvering.
- Akut GvHD>grad II.
- Manglende reduktion i imunsuppression efter PTLD diagnose.
Efter behandling med rituximab, skal immunoglobuliner kontrolleres regelmæssigt. De fleste vil have behov for immunoglobulin substitution i flere måneder efter behandlingen. Nogle gange er behovet livslangt.
1. Styczynski J, van der Velden W, Fox CP, et al. Management of Epstein-Barr Virus infections and post-transplant lymphoproliferative disorders in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: Sixth European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-6) guidelines. Haematologica. Jul 2016;101(7):803-11. doi:10.3324/haematol.2016.144428
2. Ifversen M, Meisel R, Sedlacek P, et al. Supportive Care During Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Prevention of Infections. A Report From Workshops on Supportive Care of the Paediatric Diseases Working Party (PDWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Front Pediatr. 2021;9:705179. doi:10.3389/fped.2021.705179
3. Lindsay J, Yong MK, Greenwood M, et al. Epstein-Barr virus related post-transplant lymphoproliferative disorder prevention strategies in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Rev Med Virol. Jul 2020;30(4):e2108. doi:10.1002/rmv.2108
4. Styczynski J, Gil L, Tridello G, et al. Response to rituximab-based therapy and risk factor analysis in Epstein Barr Virus-related lymphoproliferative disorder after hematopoietic stem cell transplant in children and adults: a study from the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Clin Infect Dis. Sep 2013;57(6):794-802. doi:10.1093/cid/cit391