JACIE børn: EBV infektioner hos børn der stamcelletransplanteres (Kap.18)


Ved ændringsforslag og/ eller spørgsmål kontakt Klinisk Sygeplejespecialist og JACIE-kvalitetskoordinator her!


Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

1. Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker der varetager behandling og pleje af børn, der knoglemarvstransplanteres.

Tilbage til top

2. Definitioner

EBV viræmi
Påviseligt EBV-DNA i blod.

Primær EBV infektion
EBV påvist hos tidligere sero-negativ patient.

EBV sygdom
Lymfadenopati (eller anden sikker organpåvirkning) med højt niveau af EBV-DNA i blodet 

PTLD
P
ost-Transplantation Lymofoproliferativ Sygdom)
Neoplastisk lymfo-proliferation som udvikles i forbindelse med svær immunsuppression, oftest efter organ- eller stamcelletransplantation.

Tilbage til top

3. Fremgangsmåde

Følgende pre- og post-transplantations faktorer øger risiko for udvikling af PTLD efter HSCT1

- Behandling med ATG eller Campath (T-celle-depletion).

- Haplo-transplantation.

- HLA-mismatch mellem donor og recipient.

- EBV serologi mismatch mellem donor og recipient.

- Svær akut eller kronisk GvHD.

 

3.1 Screening for EBV viræmi

EBV-DNA bør monitoreres én gang om ugen de første 3-4 måneder efter transplantationen1, 2. Ved stigende værdi, bør prøven gentages indenfor max en uge.

 

3.2 Diagnostiske undersøgelser

Ved vedvarende højt/stigende EBV DNA bør undersøges for PTLD ved:

  • Klinisk undersøgelse inkl. Undersøgelse for feber, tonsilitis, adenopati og organomegali.
  • PET/CT (alternativt UL af lymfeknudestationer og abdomen).

Udtagelse af lymfeknude eller andet væv til patologisk undersøgelse, er kun indiceret i tilfælde hvor der er tvivl om diagnosen (eks. lymfeknudesvulst med vedvarende lavt niveau af EBV DNA).

 

3.3 Præ-emptiv behandling af EBV-reaktivering hos pædiatriske patienter

Præ-emptiv behandling iværksættes ved højt og stigende niveau af EBV PCR uden samtidige symptomer. Der er ikke en veldefineret grænse, for hvornår pre-emptiv behandling af EBV viræmi bør iværksættes – men ved gentagne målinger >1000 kopier/ml bør overvejes:

  • Reduktion af immunsuppression, især tacrolimus og sandimmun og evt. skift til Myfortic.
  • Udredning iht. ovenstående.
  • Pre-emptiv behandling med rituximab.

Risiko for PTLD stiger betragtelig ved EBV-PCR >5000 kopier/ml3, men pre-emptiv behandling bør nok opstartes på et lavere niveau.

 

3.4 Behandling af EBV-PTLD

1) Reduktion af immunsuppression, især tacrolimus og sandimmun og evt. skift til Myfortic.

2) Rituximab gives initialt 375 mg/m2 med en uges mellemrum gange tre eller fire.

Et indikatororgan monitoreres klinisk og/eller med billeddiagnostik mindst gange 1 ugentlig. Hvis der er tydelig effekt eller partiel effekt (mere end 25% reduktion) fortsættes med Rituximab i yderligere tre til fire doser med en uges mellemrum.

3) Kemoterapi: Ved manglende eller utilstrækkelig effekt af ovenstående behandling, stiles mod kemoterapi typisk efter tre doser Rituximab. Kemoterapeutisk behandling gives i samråd med børneonkologer.

 

3.5 Risikofaktorer for alvorligt forløb af PTLD

Et multi-center studie på 144 PTLD cases (ud af 4466 transplanterede), fandt følgende risikofaktorer for alvorligt forløb af PTLD4:

- Alder >30 år.

- Ekstra-nodal involvering.

- Akut GvHD>grad II.

- Manglende reduktion i imunsuppression efter PTLD diagnose.

 

3.6 Opfølgning efter behandling

Efter behandling med rituximab, skal immunoglobuliner kontrolleres regelmæssigt. De fleste vil have behov for immunoglobulin substitution i flere måneder efter behandlingen. Nogle gange er behovet livslangt.

Tilbage til top

4. Ansvar og organisering

JACIE (v/8): B3.3.4.15, B3.3.4.23

Tilbage til top

5. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. Styczynski J, van der Velden W, Fox CP, et al. Management of Epstein-Barr Virus infections and post-transplant lymphoproliferative disorders in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: Sixth European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-6) guidelines. Haematologica. Jul 2016;101(7):803-11. doi:10.3324/haematol.2016.144428

2. Ifversen M, Meisel R, Sedlacek P, et al. Supportive Care During Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Prevention of Infections. A Report From Workshops on Supportive Care of the Paediatric Diseases Working Party (PDWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Front Pediatr. 2021;9:705179. doi:10.3389/fped.2021.705179

3. Lindsay J, Yong MK, Greenwood M, et al. Epstein-Barr virus related post-transplant lymphoproliferative disorder prevention strategies in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Rev Med Virol. Jul 2020;30(4):e2108. doi:10.1002/rmv.2108

4. Styczynski J, Gil L, Tridello G, et al. Response to rituximab-based therapy and risk factor analysis in Epstein Barr Virus-related lymphoproliferative disorder after hematopoietic stem cell transplant in children and adults: a study from the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Clin Infect Dis. Sep 2013;57(6):794-802. doi:10.1093/cid/cit391

Tilbage til top

6. Bilag