Ved ændringsforslag/ spørgsmål kontakt Klinisk Sygeplejespecialist og JACIE-kvalitetskoordinator her
Beskrive dokumentstyring for pædiatrisk stamcelletransplantation
At sikre en klar proces, struktur og indhold for funktionens VIP dokumenter, herunder inddragelse af; Regionale- og RH tværgående administrative og sundhedsfaglige dokumenter samt Børn VIP dokumenter.
Dokumenter vedr. TXID, 4063 udarbejdes i henhold til gældende regler beskrevet i:
Personale tilknyttet 4063/TXID, der udarbejder og reviderer VIP eller tilsvarende dokumenter.
JACIE
Joint Accreditation Committee ISCT-Europe
VIP
Vejledninger, instrukser og procedurer samlet i en elektronisk dokumentsamling under Region Hovedstaden
SOP
Standard operating procedure.
VIP er udarbejdet ud fra
Der linkes til VIP fra andre afdelinger eller instanser, som har beskrevet en given procedure, der lever op til kravene på transplantationsområdet. Hvor det er relevant refereres til faglitteratur.
Alle dokumenter håndteres iht. de overordnede vejledninger for dokumentstyring i Region Hovedstaden og for Rigshospitalet (se ovenstående links).
For funktionen vedr. stamcelletransplantation af børn og unges vedkommende, vil alle vejledninger, instrukser og politikker være at finde i VIP systemet. Alle JACIE VIP'er er navngivet med JACIE børn: titel samt kapitelnummer, for at lette identifikation af specifikke VIP'er relateret til transplantationsområdet for børn og unge. Alle JACIE børn VIP'er er organiseret i en dokumentsamling med samme titel, men alle VIP'er kan desuden fremsøges individuelt via søgefunktionen.
Alle VIP'er er detaljerede og præcise således, at de tillader såvel læger som sygeplejersker og andet personale med forbindelse til allogen stamcelletransplantation hos børn og unge, at følge procedurerne. Alle procedurer med direkte forbindelse til pleje og behandling, vil inkludere en beskrivelse af formål samt:
Dokumentation for alle ændringer og modifikationer. Henvisning til aktuel version inkluderende skema og rapporter med mere.
Skemaer vedhæftes i relevant omfang. Disse skal være i pdf-format og være påført henvisning til den VIP, de hører til.
Som udgangspunkt er co-clinical program director (CCPD) for pædiatri fagligt ansvarlig for alle VIP'er, men i visse tilfælde kan en anden læge fra TXID-teamet være have det faglige ansvar.
Det kliniske personale bliver introduceret til VIP-systemet, og hvordan de forskellige søgefunktioner bruges. De oprettes desuden med arbejdsmail, så nye/reviderede VIP'er adviseres elektronisk. Klinisk personale skal afgive læsekvitteringer i VIP-systemet herfor.
Alt personale skal følge VIP systemets ”standard operating procedures” med skyldig hensyntagen til kompetenceniveau.
Klinisk personale adviseres om nye/reviderede VIP via mail eller nyhedsbrev. Der vil være en individuel afvejning af, om der er behov for undervisning til personale vedr. ny eller revideret VIP.
Faglig ansvarlig TXID-læge skal godkende pågældende VIP inden den publiceres. Godkendelse foregår elektronisk. QM er publiceringsansvarlig. VIP publiceres i VIP systemet og på internettet. Dato for hvornår VIP er godkendt, hvilken version der er tale om og hvornår den udløber er angivet på alle VIP’er. Revision er hver tredie år iht. Region Hovedstaden, men for VIP med tilknytning til allogen KMT og CAR-T/GMO er revisions frekvens hvert andet år iht. JACIE standarder. For VIP hvor der f.eks. kun sker sproglige rettelser/ændringer af links, kan kvalitetskooridnator publicere direkte uden godkendelse hos CCPD. Det er altid muligt at se hvilke rettelser der er foretaget i dokumentets header.
Alle VIP'er er tilgængelige via hospitalets interne og eksterne hjemmeside samt via app'en vip2go. JACIE børn dokumentsamlingen findes desuden i en printet version i TXID ambulatoriet. QM er ansvarlig for opdatering af disse.
Nogle VIP'er er udarbejdet i samarbejde med voksen-KMT afdelingen. Hvor dette er tilfældet vil der være en VIP gældende for pædiatrien med link til den relevante VIP i voksen-regi.
Stamcellesektionens instrukser er organiseret i D4InfoNet. Disse kan tilgås med liciens.
Ved afvigelser som kræver ændring af allerede implementerede instrukser/vejledninger diskuteres/undersøges nye tiltag af fagligt ansvarlige læger og sygeplejersker og godkendes af CCPD og QM. Ny VIP udarbejdes og godkendes.
Ved behov vurderer QM i samarbejde med CCPD om der skal foretages en ”Risk assessment” og/eller en ”Change Control”. Fremgangsmåden for disse findes ligeledes i VIP:
JACIE børn: Risikostyring / Risk assessment (Kap.1)
JACIE børn: Change control (Kap.1)
Afvigelser fra en behandlingsprocedure beskrevet i VIP systemet, skal så vidt muligt forud godkendes af speciallæge med specialistfunktion indenfor allogen stamcelletransplantation og tilknyttet Afdeling for Børn og Unge. Begrundelse for en evt. afvigelse skal dokumenteres i patientjournalen.
Begrundelse for afvigelse for en plejeprocedure skal ligeledes dokumenteres i patientens journal.
Alle VIP'er er forsynet med automatisk udløbsdato to år efter publicering. QM, som er publiceringsansvarlig, bliver automatisk adviseret om udløb. QM er ansvarlig for at revision eller uddelegering af revisionsopgaver til rette person(-er) samt i samarbejde med disse sikre publiceringer, formidling og implementering af den nye version. Inden VIP sendes til godkendelse tjekkes at standarder og links er gældende. Revisions advisering sker tre måneder før udløb.
Originalreferencer og vedhæftede bilag er placeret på L:drev i lukket mappe under JACIE.
VIP'er der ikke er gældende længere arkiveres elektronisk i VIP med begrundelse for arkiveringen. Efter arkivering vil VIP, der ikke længere er i brug, kunne tilgås af VIP brugere med revisionsrettigheder. Arkiverede VIP'er gemmes i mindst fem år.
Det faglige ansvar er uddelegeret af klinikchefen til TXID-overlæge der er ansvarlig for JACIE- akkreditering (CCPD). QM er publiceringsansvarlig og ansvarlig for at revisionen sker rettidigt.