Ved ændringsforslag og eller spørgsmål kontakt Klinisk Sygeplejespecialist og JACIE-kvalitetskoordinator her!
Læger og sygeplejersker i TXID 4063, der behandler og plejer pædiatriske patienter op til 18 år med avaskulær knoglenekrose (AVN) efter allogen stamcelletransplantation (HCT).
AVN er en tilstand hvor knoglens cellulære komponenter undergår nekrose på grund af nedsat perfusion. I forbindelse med revaskularisering sker der en øget knogleresorption medførende demineralisering og trabekulær udtynding af knoglen som dermed mister sin mekaniske styrke med risiko for kollaps.
Tilstanden rammer primært de store vægtbærende led i underekstremiteterne (hofter, knæ og ankler), men kan også inddrage led i overekstremiteten (primært skulderen) og kæbeleddet. Der er oftest involvering af flere led.
Mediantiden til debut er ca. 14 mdr. fra HSCT (1). Primær risikofaktor er kortikosteroidbehandling spc. kontinuert højdosis Prednisolon behandling (1-2 mg/kg). I multivariate analyse er kvindeligt køn, alder > 5 år (specielt alder > 10 år), malign grundsygdom/myeloablativ konditionering samt kronisk GvHD uafhængige risikofaktorer for udvikling af symptomgivende AVN hos børn og unge efter HSCT (1).
Symptomerne er primært smerter og nedsat funktion af de afficerede led med bevægelsesindskrænkning. Der er øget risiko for knoglekollaps og frakturer.
Mistanken bør specielt rettes mod større børn/unge med smerter i underekstremiteterne efter myeloablativ konditionering for malign lidelse som i efterforløbet af HSCT er behandlet med kontinuerlig højdosis kortikosteroid for akut eller kronisk GvHD.
Primært gøres konventionel rtg. af de potentielt afficerede led/knogler. Normalt rtg. af knogler udelukker ikke AVN. Endelig diagnose kræver MRI af de afficerede led.
Der er ingen evidens-baserede rekommandationer for behandling af AVN hos børn og unge efter HSCT. Behandlingen er smertelindring, fysioterapi, aflastning og D-vitamin tilskud.
Smertebehandling bør indledes med paracetamol evt. i kombination med Noritren. NSAID kan benyttes hvis trombocytter er normale (stabilt > 100). Opioder bør så vidt muligt undgås.
Fysioterapi bør intensiveres for at modvirke muskelatrofi og kontrakturer. Aflastning af vægtbærende aktiviteter bør rekommanderes omend evidens for effekten er begrænset.
D-vitamintilskud er uden dokumenteret effekt. D vitamin status bør dog kontrolleres regelmæssigt specielt i vinterhalvåret og tilskud reguleres til et serum 25-OH vitamin D på 50-100 nmol/L.
Bisfosfanat behandling:
Behandling med Bisfosfanat bør overvejes ved MR konfirmeret middelsvær til svær AVN (ARCO 2-3) samt ved insufficient smertelindring med Panodil, Noritren og NSAID.
Zoledronat 0,05 mg/kg (max 4 mg) x 1 i.v over 50 minutter hver 6. måned. Behandlingseffekten aftager med tiden og bør derfor højst gives i 5 år.
Før behandling (2-4 uger før hver infusion)
Blodprøver: D-vitamin status, nyretal og elektrolytter (inkl. 25-OH vitamin D, PTH, calcium, fosfat og magnesium).
DXA scanning helkrops og hofter (på 4011).
Ugen op til næste Zoledronat infusion gives 50 µg D-vitamin og 2 g kalk (5 tabl. Unikalk Silver dagl.) dagligt for at modvirke hypocalcæmi under infusionen.
På infusionsdagen
Nyretal og elektrolytter inkl. Ca-ion.
Ca-ion skal være normal (> 1,18) og D-vitamin skal være over 75 nmol/l før hver infusion kan opstartes.
Patienten observeres på afdelingen i en 1 time efter endt infusionen og Ca-ion kontrolleres inden udskrivelse
Ved første infusion observeres patienten i 3 timer efter infusionen er afsluttet og Ca-ion kontrolleres undervejs. Ikke behov for overvågning.
Højdosis D-vitamin og kalk fortsættes minimum til efter kontrol af Ca-ion 48-72 timer efter. Fortsættes yderligere hvis Ca-ion < 1,18.
Efterkontrol
Ca-ion og nyretal skal kontrolleres 48-72 timer efter infusion.
Under hele behandlingsforløbet gives D-vit 20 µg og kalk så samlet kalkindtag > 1000 mg dgl.
DXA scanning minimum årligt for at vurdere effekten af behandlingen. MR af involverede led skal som minimum kontrolleres før stillingstagen til seponering evt. årligt.
Behandlingen kan seponeres når pt. har været smertefri i 2 år og DXA vurderet BMD er normaliseret (Z-score > -1), dog senest efter 5 års behandling.
Hyppigste bivirkninger til behandlingen er influenza-lignende symptomer og kvalme det første døgn efter infusionen. Man skal være opmærksom på elektrolytforstyrrelser specielt hypocalcæmi ifm. infusionen (mavesmerter, paræstesier, kraftnedsættelse og sjældent kramper) samt nyrepåvirkning.
Der er ingen kendte interaktioner med andre lægemidler.
Behandlingseffekten kan foruden DXA og MRI vurderes ved måling af knoglemarkører som osteocalcin og C-terminal telopeptid (CTX).
Kirurgisk intervention:
Alle patienter bør henvises til reference ortopædkirurg, Rigshospitalet, mhp. vurdering af behov for kirurgisk intervention herunder core dekompression af afficerede led. De patienter der er i risiko bør følges af ortopædkirurg mhp. evt. senere indikation af ledalloplastik. Implantation af mesenkymale stroma/stamceller i afficerede led har vist lovende resultater mht. knogle nydannelse og remodellering, men er fortsat at betegne som eksperimentel behandling.
For patienter fra Odense, Aarhus og Aalborg kan den kirurgiske intervention foregå lokalt i samarbejde med TXID-lægerne.
Langtidsprognose for AVN hos knoglemarvstransplanterede børn er ikke velbeskrevet. Hos børn med ALL viser ca. 25% tegn på regression, mens 50% forblive stationære og 25% forværres (2). Generelt er prognosen bedst for de yngste. Bisfosfanat behandling har god effekt på smerter, men progression af knogleforandringerne ses hyppigt på trods af symptomlindring.
Der er fokus på AVN som senfølge til behandling for leukæmi i barnealderen og der vil være en række protokoller hvor AVN er en SAE og dermed skal meldes til PI mhp registrering i forskningsdatabase.
TXID-læger og kvalitetskoordinator er ansvarlige for implementering og opdatering.
Li- X et al. Avascular Necrosis of Bone after Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation in Children and Adolescents. Biol Blood Transplant 2014;(20):577-592
Winkel- ML et al. Prospective study on incidence, risk factors, and long-term outcome of osteonecrosis in pediatric acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2011; 29 (31): 4143-4150
Kuhlen-M et al. Osteonecrosis in children and adolescents with acute leukemia: a therapeutic challenge. Blood Advances 2017; 1(14):981-994