INTRAVENØS PORT HOS BØRN
Seponering af port
Referencer
Denne instruks er en præcisering af den tværregionale vejledning:
Intravaskulære katetre hos nyfødte, børn og unge 0-18 år - observation, pleje, håndtering og seponering. HÅNDBOG
En intravenøs port er en total implanteret permanent intravenøs adgang. En intravenøs port består af et kammer (port) med en tyk siliconemembran, der anbringes under huden oftest på forsiden af brystet, men porten kan placeres andre steder. Fra porten udgår et tyndt kateter, som via en stor vene udmunder i vena cava superior ved indgangen til højre hjertekammer. Gennem porten kan der ved hjælp af en speciel nål med forlængerslange, ofte kaldet en "gripper", skabes direkte adgang til blodbanen. Når porten ikke anvendes, er den fuldstændig lukket/dækket af huden, hvilket mindsker infektionsrisikoen. En intravenøs port kan anvendes i flere år, da siliconemembranen tåler flere tusinde gennemstik. Hvis barnet har porten i flere år skal det minimum hvert 2. år kontrolleres ved gennemlysning at katetret spids er korrekt placeret.
Surecan Safety nål fra BBraun
I daglig tale omtales IV Port ofte som Port a kath, som er en port fra firmaet Pharmacia, men de porte der aktuelt anvendes kommer f.eks fra firmaerne COOK eller Bard
BARD porte
HVOR OG HVEM ANLÆGGER PORTEN ?
Intravenøs port anlægges på børn i fuld anæstesi af anæstesilæge på AN/OP 4013.
Indgrebet bookes i SP eller meldes i subakutte og akutte tilfælde til OP koordinator på tlf. 5- 4981
- Portene lagerføres på operationsgangen
- Portene findes i forskellige størrelser, som vælges afhængig af barnets størrelse.
- Forældre og børn informeres. Iv Port forevises på fotografi, dukke eller hos andet barn.
- Følgende blodprøver skal foreligge hos børn med maligne sygdomme:
Ny Hæm.Status, Koag. faktor II-VII-X, APTT og blodtype.
(Ved thrombocyttal < 50 mia./l skal der gives thrombocytkoncentratinfusion)
Hos andre børn : præoperative blodprøver ordineres af behandlende læge
- Præmedicinordination og udfyldt anæstesiskema
- Samtykkeerklæring
- Barnet skal faste og tørste efter gældende regler
- Postoperativ smertebehandling skal ordineres i SP
Når barnet kører på OP skal der være dropstativ på sengen.
Når barnet kommer tilbage fra OP vil der oftest være anlagt nål i porten, med et drop tilsluttet.
Hvis porten ikke skal anvendes den første uge kan man notere i SP at porten skal hepariniseres og nålen fjernes inden patienten vågner.
Portens placering og korrekte funktion er kontrolleret på OP. Se SP procedurenotat fra AN
Udover generelle postoperative observationer som BT, P, Tp og bevidsthedsniveau skal følgende observeres:
- Blødning: ved vedvarende gennemsivning af forbinding kontaktes anæstesilæge
- Ødem: ved hævelse og evt. serøs siven og mistanke om ekstravasal indgift stoppes infusion og nålens beliggenhed kontrolleres ved blodtilbageløb.
- Symptomer på pneumothorax, som besværet respiration og respirationssynkrone smerter skal medføre kontrol rtg. af thorax.
- Smerter, barnet smertescores jævnfør gældende instruks
- Funktion af drop
Porten kan umiddelbart efter anlæggelse anvendes til medicin, væske, blodprodukter og blodprøver.
Nålens korrekte placering kontrolleres ved frit blodtilbageløb:
· Inden hver anvendelse
· Ved kontinuerlig infusion 1 gang dagligt f.eks. i forbindelse med skift af infusionssæt
· Ved mistanke om at nålen ikke er korrekt placeret , ved hævelse og smerter over porten, evt. serøs siven og dermed mistanke om ekstravasal indgift stoppes infusionen straks og nålens beliggenhed kontrolleres ved blodtilbageløb og ved at sikre at nålen når kammerets bund – kammerets bund skal tydeligt mærkes.
Kan der ikke skabes frit tilbageløb følges flowskema for okkluderet CVK se VIP CVK - Okkluderet centralt venekateter.
Alle procedurer ved intravenøs port udføres med sterile handsker og ”NON TOUCH” det vil sige studser, nål og desinficeret hud må ikke berøres hvis handsken ikke er bevaret steril under proceduren.
Som hovedregel bør der ved gennemskylning af porten ikke anvendes sprøjter der er mindre end 10 ml. Hvis der anvendes mindre sprøjter kan trykket blive for stort og der er risiko for at beskadige porten.
Der må dog gerne gives medicin f.eks. Heparin i mindre sprøjter, hvis dette injiceres ved et jævnt ensartet tryk og ikke et hurtigt "flush".
UDSKRIVELSE AF BARN MED NYANLAGT PORT.
Samme dag som iv porten er anlagt kan barnet udskrives. Som hovedregel må børn ikke udskrives med anlagt nål, men porten skal gennemskylles med NaCl, evt. hepariniseres - se afsnit : Heparinisering af port og nålen fjernes inden barnet går hjem.
Porten kan hepariniseres og nålen fjernes umiddelbart efter barnet kommer tilbage fra OP/AN 4013, af hensyn til barnet bør dette ske inden opvågning - noteres i SP.
Forældrene skal, inden udskrivelse, have information og instruktion i hvad de skal observere og hvornår de skal henvende sig i afdelingen.
Som udgangspunkt anlægges der ikke nål for kun at trække blodprøver, blodprøver tages fra porten hvis denne iøvrigt skal anvendes.
Materiale:
Sterile handsker
Minimum 4 store 0,5 % Klorhexidinspritservietter uden glycerol
Steril sprøjte til spildblod
Adaptor til det lukkede blodprøvetagningssystem
2x10 ml isotonisk NaCl.
evt Heparin - se afsnit Heparinisering af port
Materialer til efterfølgende infusion eller lukning af kateter med steril prop.
Pose til affald
Procedure:
- Vask og sprit hænder inden materialet klargøres på afsprittet stålbord
- Klemskrue på nålens forlængerslange lukkes
- Sprit hænder inden de sterile handsker tages på
- Iført sterile handsker desinficeres adgangsporten med 0,5 % Klorhexidinspritserviet.
- Infusionsslange/prop fjernes
- Adgangsporten desinficeres med en ny 0,5% klorhexidinspritserviet
- Der holdes en våd Klorhexidinspritserviet under adgangsporten, som lukkes omkring ved procedureskift.
- Steril sprøjte sættes på og der aspireres spildblod som kassere
Børn over 10 kg 3 ml spildblod
Børn under 10 kg 1,5 ml spildblod
- Spildblod gives kun tilbage efter særlig aftale med særlige forholdsregler.
- Blodprøvetagningsadaptor (det lukkede system) sættes på.
- Blodprøverne aspireres.
- Porten gennemskylles med 2x 10 ml NaCl 0,9%.
- Porten hepariniseres hvis den ikke skal anvendes indenfor 24 t
- Adgangsporten desinficeres med en ny klorhexidinspritserviet inden ny steril prop sættes på eller infusion tilkobles.
Bloddyrkning se VIP:Bloddyrkning i Børne Unge Afdelingen
Malfunktion kan skyldes at nålen er displaceret eller gledet udenfor siliconemembranen – dette medfører ekstravasal indgift - infusionsvæske løber subcutant.
Der kommer hævelse og spænding/smerter og infusionen skal straks stoppes.
Hvis porten er okkluderet og der ikke kan skabes frit indløb eller tilbageløb kontroller først følgende:
- Rammer nålens spids bunden af porten - kan bunden tydeligt mærkes ? Måske er nålen for kort ?
- Ligger nålen vinkelret gennem huden ned i kammeret.
Forsøg derefter følgende:
- Få barnet til at ændre stilling, løfte armen , tage dybe indåndinger
- Gennemskyl porten med NaCl 0,9%
- Anvend større sprøjter min 10 ml til at aspirere med for at undgå at katetret klapper sammen eller suges fast.
Ved fortsat problem følg VIP CVK - Okkluderet centralt venekateter og kontakt anæstesilæge AN/OP 4013 (dect. 5- 1346)
Barnet må brusebade uden badeplaster 24 t efter porten er anlagt - hvis huden er lukket og der ikke er sekretion.
Når der er anlagt nål skal port med nålens forlængerslange og evt tilkoblinger beskyttes mod vand.
Forbindingen over porten skal skiftes hvis den er blevet løs eller våd
Badekar/Svømmehal/ havbad
Der må bades i badekar/ svømmehal og havet når huden over den nyanlagte port er helet og der er gået 24 t efter en nål er seponeret fra porten.
Ikke resorberbare suturer kan fjernes efter 10 -14 dage
Resorberbare suturer falder af efter 14 -21 dage
Se i SP procedurenotat hvilke suturer der er anvendt.
Nåle findes i forskellige størrelser 22G - 19 G hvor 22 G er den tyndeste nål.
Som udgangspunkt vælges den tyndeste nål og længden skal vælges ud fra barnets subcutane fedtlag over porten, nålen skal nå bunden af portens kammer.
Størrelse på den nål der aktuelt passer til barnet noteres i SP i vurderingsskema IV pleje.
Materiale:
EMLA® creme med plaster
Sterile handsker
minimum 4 store 0,5 % klorhexidinspritservietter
Nål i passende størrelse. Nål str. dokumenteres i vurderingsskema, IV pleje i SP.
10 ml sprøjte med 5 ml isot NaCl til at fylde nålens forlængerslange og til at aspirere med
2 x 10 ml NaCl 0,9 %.
evt. Heparin til lukning af porten, hvis den ikke skal anvendes indenfor 24 t.
Sterilt plaster
Procedure:
- Porten lokaliseres ved palpation.
- Lokalbedøvende creme til huden anvendes efter afdelingens retningslinjer
- Materialet pakkes sterilt ud på afdækningsstykke på afsprittet bord.
- Nål med forlængerslange forfyldes med NaCl 0,9% så luft elimineres, ved NON TOUCH (undgå at berøre studser)
- Lad sprøjten blive på – lukket system
- Iført sterile handsker desinficeres hudområdet over porten med 1. Klorhexidin spritserviet, undgå at røre huden med handsken, lad det tørre og desinficer huden med 2. Klorhexidin spritserviet og lad det tørre.
- Hold fast om portens kant (fikser den) med 2 - 3 fingre, stram huden ud og undgå at berøre indstiksstedet.
- Før nålen vinkelret gennem huden og membranen til kammerets bund tydeligt kan mærkes. Husk at skifte indstikssted så membranen ikke ødelægges og forskyd huden over porten så der ikke stikkes samme sted hver gang - for at undgå nekrose.
- Aspirer blod for at sikre frit tilbageløb og korrekt placering.
- Skyl igennem med 10 –20 ml NaCl 0.9 %
- Desinficer adgangsporten med Klorhexidin spritserviet og giv bolusinjektion eller tilslut drop.
- Dæk porten med sterilt plaster - hvis nålen ikke umiddelbart skal fjernes igen.
- Skal Porten ikke umiddelbart anvendes skal den gennemskylles og evt. hepariniseres - se afsnit heparinisering af port
Langs nålen er der direkte adgang til blodbanen og derfor skal Iv Port med anlagt nål dækkes med et sterilt plaster, også for at fiksere nålen og dermed nedsætte risikoen for at denne dislokeres med risiko for ekstravasal indgift.
Rutinemæssigt skiftes ikke transparent plaster hver 2. dag og transparent plaster skiftes hver 7. dag. Iøvrigt skiftes plasteret altid hvis det er løst, fugtigt eller urent samt ved smerter ved portstedet eller ved feber.
Der skal altid brusetæt plaster over port med anlagt nål.
Adgangsport/tilkoblingssted beskyttes mod vand ved bad.
Forbinding skiftes ved aseptisk procedure med sterile handsker.
Materiale:
Rene handsker til at fjerne det gamle plaster med
Sterile handsker
Sterilt pakket kop med gazeservietter
0,9% NaCl til at fjerne evt blodrester
0,5 % Klorhexidinspritservietter uden glycerol - 5 stk
Sterilt plaster
Procedure:
· Vask og sprit hænder
· Det sterile materiale pakkes ud på det sterile afdækningsstykke på et afsprittet bord.
· Den gamle forbinding fjernes med rene handsker
· Sprit hænder og tag sterile handsker på
· Huden omkring nålen afvaskes med 0,5% Klorhexidinsprit fra indstiksstedet og udefter i et område svarende til minimum plasterets størrelse. Ved behov for at vaske gøres dette med sterilt 0,9% NaCL og steril gaze inden huden desinficeres.
· Nålens forlængerslange renses også med 0,5% Klorhexidinsprit i retning væk fra
indstiksstedet.
· Port med nål dækkes med sterilt plaster.
Ved længere tids brug af porten kan nålen ligge i op til 14 dage, dette gælder dog kun hvis porten er velfungerende og huden omkring nålen er reaktionsløs.
Hvis nålen skal ligge i mere end 14 dage skal indikation for dette dokumenteres i patientjournalen.
Ved nålskift skal huden forskydes, så der ikke stikkes direkte i samme indstik hver gang.
Iv Port som skal anvendes igen indenfor 24 t gennemskylles/lukkes kun med NaCl, anvend om muligt de forfyldte sprøjter som har positivt tryk.
Børn over 10 kg: porten gennemskylles med 2x10 ml NaCl
Børn under 10 kg: porten gennemskylles med 10 ml NaCl
Ved udskrivelse eller hvis katetret skal være lukket i mere end 24 timer skal der ilægges Heparin af 50ie/ml eller 100 ie/ml
Mængde:
Børn over 10 kg 2 ml
Børn under 10 kg 1,5 ml
Heparin må gerne trækkes op i 2 ml sprøjte og indgives forsigtigt
OBS! Heparin a 100 ie/ml skal om muligt aspireres før katetret anvendes
Vancoprop
OBS! Ved Vancomycinprop, skal der ikke injiceres ekstra. Port og nålens forlængerslange skal kun lige fyldes.
Urokinanase se VIP CVK - Urokinase til genåbning hos børn og unge
Saltsyre se VIP Saltsyre instillation i centrale venekatetre (CVK) hos børn
HEPARINISERING AF IV PORT MED ANLAGT NÅL
Materiale:
Sterile handsker
4 store Klorhexidin spritservietter uden glycerol
2 x 10 ml NaCl 0,9%
Heparin 50 ie/ml eller 100 ie/ml - se afsnit heparinisering af port
Steril prop
Procedure:
- Det sterile materiale pakkes ud på sterilt afdækningsstykke på afsprittet bord
- Sterile handsker tages på og der anvendes ”non touch” metode
- Adgangsporten desinficeres med 1.Klorhexidinspritserviet inden infusionssæt eller prop fjernes
- Adgangsporten desinficeres igen med 2. Klorhexidinspritserviet i min 5 sek
- 3. klorhexidinspritserviet holdes under adgangsporten
- Porten gennemskylles med 2 x 10 ml Nacl ved et jævnt tryk.
- Heparin injiceres
- Adgangsporten desinficeres med den 4. Klorhexidinspritserviet i min 5 sek
- Ny steril prop sættes på
HEPARINISERING AF IV PORT OG SEPONERING AF NÅL
Ved heparinisering og seponering af nålen skal heparin,
for at undgå tilbageløb, injiceres under overtryk og dette kan gøres på følgende måder:
- Luk klemskruen på nålens forlængerslange, så tæt ved nålen som muligt, umiddelbart efter Heparin er injiceret og samtidig med at sprøjtens stempel holdes i bund. Herefter trækkes nålen ud af porten. Denne metode kan udføres af en person.
- Alternativt kan det meste Heparin injiceres ved et jævnt flow og den resterende mængde injiceres samtidig med at nålen trækkes ud af porten, dette kræver 2 personer, en til at injicere Heparin og en til at fjerne nålen.
Materiale
Sterile handsker
2 store Klorhexidinspritservietter
2x10 ml Nacl 0,9%
Heparin 50 ie/ml eller 100 ie/ml - se afsnit heparinisering af port
Procedure
· Iført sterile handsker desinficeres tilkoblingsstedet med Klorhexidinspritserviet.
· Infusionsslange fjernes og tilkoblingsstedet desinficeres igen med en ny Klorhexidinspritserviet
· Nål og port gennemskylles med 2x10 ml NaCl 0,9%.
· Den ønskede mængde Heparin injiceres. Den sidste ml sprøjtes ind under overtryk for at eliminere
lufthuller, se ovenfor.
· Hold mod nålens plade samtidig med at nålen fjernes - der skal lyde et lille klik og en grøn prik bliver synlig før nålen er korrekt og
sikkerhedsmæssigt fjernet så stikskader undgås.
- Stikkanalen dækkes med lille sterilt plaster der kan fjernes efter 24 t.
- Hvis stikkanalen er lukket efter 24 timer kan der benyttes badekar og svømmehal
DEN ”HVILENDE” PORT: Når den intravenøse port ikke anvendes, skal porten gennemskylles og hepariniseres 1 gang om måneden.
Til gennemskylning af " hvilende port" skal der anlægges nål jævnfør denne instruks og porten gennemskylles med 2x10 ml isot NaCl og hepariniseres efterfølgende med 2 ml Heparin a`50 ie/ml.
Porten fjernes i generel anæstesi af anæstesilæge på OP
Huden sutureres og dækkes med plaster
Plaster kan fjernes efter 24 timer, hvid cicatricen er tør og ikke gaber er det ikke nødvendigt med plaster og der må brusebades
Hvis der skal fjernes suturer er det efter 14 dage, kan evt foregå hos egen læge
Ved resorberbar sutur er den udvendige sutur del oftest væk efter 2-3 uger
Badekar, svømmehal og lignende må først benyttes når suturer er væk og huden helet
Referencer
Statens Serum Institut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for brug af intravaskulære katetre. Central Enhed for Infektionshygiejne, 2016, Udgave 2.1
Dansk Standard DSF ###TELEFON###
Klinisk retningslinie for pleje og håndtering af centralt venekateter og permanent intravenøs port hos voksne (+19) patienter. Center for kliniske retningslinier 2011
O`Grady et al: Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clinical infectious Diseases 2011
R.J. Pratt et al: Epic 2: National Evidence - Based Guideline for preventing healthcare associated infections in NHS hospitals in England. 2007
Munoz -Price et al: Prevention of bloodstream Infections by use of Daily Chlorhexidine Baths for Patients at a Long - Term acute care Hospital. Infection Control and Hospital epidemiology. 2009
M. Cole et al: A study to determine the Minimum Volume of Blood Necessary to be Discarded from a Central Venous Catheter before a Valid Sample is obtained in Children with cancer. Paediatric Blood and cancer. 2007
Mark E. Rupp et al: Adequate Disinfection of a Split -Septum - Needleless Intravascular Connector with a 5 Second Alkohol Scrub. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2012
Christina M. Toscano et al : Gram negative bloodstream infections in hematopoietic stem cell transplant patients:
The role of needlless device use, bathing practices and catheter care. Am J Infect Control 2009
D. Dunbar Ivy et al: Closed-Hub systems with protected connections and the reduction of risk of catheter related bloodstream infection
in pediatric patients recieving intravenous prostanoid therapy for pulmonary hypertension. Infect Control Hosp Epidemiol 2009