Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Genveje
Formål
At understøtte, ensrettet undersøgelse, udrede og behandling samt opfølgning af børn fra 0-18 år med cøliaki.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i BUA
Resume
ESPGHAN 2012 guidelines for diagnostik af cøliaki muliggjorde at diagnosen i udvalgte tilfælde blev stillet uden tyndtarmsbiopsi. En ny revision fra 2020 er baseret på yderligere evidens og betyder en forenkling af de tidligere retningslinjer. Det anbefales at anvende bestemmelse af transglutaminase-IgA (TG2) samt total IgA som første skridt. Kun hvis IgA er lav eller umåleligt anbefales brug af IgG baserede tests. Hvis TG2-IgA er ≥10 x øvre normalområde, suppleres i en ny blodprøve: test for endomysium-IgA (EMA), der skal være positiv (udføres kun hvis TG2 er forhøjet), samt gentaget TG2-IgA, der skal være uændret høj.
Hvis TG2-IgA er forhøjet men < 10 x øvre reference (ULN) anvendes tyndtarmsbiopsier taget med gastroskop. Det er ikke nødvendigt at teste for HLA DQ2 eller DQ8 i den normale diagnostik. Børn med normal histologi i biopsien og positiv TG2-IgA skal fortsat følges.
Baggrund
Cøliaki er en kronisk, T-celle medieret, inflammatorisk tyndtarmssygdom, der udløses ved indtagelse af glutenholdige fødevarer blandt genetisk disponerede individer. Sygdommen har en autoimmun komponent og udløses af gluten fra hvede, rug eller byg, førende til enteropati og fund af antistoffer mod vævs transglutaminase 2 (TG-2 IgA).
Cøliaki forekommer hos ca. 1 % af befolkningen i en række lande og incidens er stigende, også i Danmark. Cøliaki ses med øget forekomst ved en række tilstande, først og fremmest autoimmune sygdomme som type 1 diabetes, thyroidea sygdom og autoimmun hepatitis. Cøliaki ses også ved kromosom sygdomme som Mb. Down og Turner’s syndrom. Cøliaki forekommer hos 10-20 % af førstegradsslægtninge.
Anamnese og objektive fund
Den kliniske præsentation af cøliaki kan inddeles i gastrointestinale symptomer og ekstra-intestinale symptomer (Tabel 1). De intestinale manifestationer inkluderer kronisk diare, obstipation, opkastninger, mavesmerter, mens de ekstra-intestinale manifestationer bla. inkluderer jernmangel-anæmi, rachitis, manglende tilvækst, ALAT-forhøjelse; endvidere kan ses uspecifikke symptomer som træthed.
Differentialdiagnoser
Øvrige tilstande med affektion af/inflammation i mucosa f.eks. Crohns sygdom, fødevare allergi,intestinal lymfangiektasi eller proteintabende enteropati af anden årsag.
Undersøgelser
Diagnostik:
Strategi ved diagnosticering af cøliaki varierer som udgangspunkt afhængigt af om der er tale om etbarn med symptomer tydende på cøliaki (ovenstående) eller om der er tale om screening af etasymptomatisk barn pga. øget risiko (f.eks. 1. gradsslægtning eller kendt type 1 diabetes mellitus).Cøliakidiagnostikken har ændret sig i de senere år, efter at vævstransglutaminase 2 (TG2) er fundet at være det dominerende autoantigen ved cøliaki (6). TG2 er et enzym, der findes i stor mængede i mave-tarm-kanalen. Den initiale diagnostik består af følgende del-komponenter: TG2 antistofbestemmelse (IgA), inkl. bestemmelse af endomysium-antistof (EMA IgA) og evt. histologisk undersøgelse af tyndtarmsbiopsi. De reviderede ESPGHAN 2020 guidelines (2) er baseret på en evidensbaseret gennemgang af litteraturen.
Undersøgelsesprogram:
Mistanke om cøliaki/malabsorption:
Objektiv undersøgelse, vækstkurver, biokemi: Hb, L+D, trombocytter, MCV, MCHC, ferritin, albumin, CRP, ASAT/ALAT, basisk fosfatase, 25-OH-Vitamin D, total IgA, cøliaki-diagnostik jvf. nedenstående.
Evt. Urin stix. evt. Svedtest/genetisk undersøgelse for cystisk fibrose.
Evt. Fæces: dyrkning for patogene tarmbakterier 1 gang og undersøgelse for parasitter 1 gang (ved PCR-undersøgelse), F-calprotectin.
Ved endelig cøliaki-diagnostik overvejes at supplere med: s-Ca, s-fosfat, PTH, TSH, CRP.
Diagnostisk strategi baseret på antistoffer (Fig.1):
A. Initialt bestemmes serum niveau af IgA TG2 antistof samt total IgA. Hvis TG2 antistofbestemmelsen er positiv med en meget høj værdi (over x 10 af øverste normalgrænse) fortsættes efter henvisning til pædiatrisk afdeling med gastroenterologisk ekspertise med bestemmelse af EMA og gentaget TG2-IgA. Hvis disse er positive, kan man enten stille diagnosen på dette grundlag alene eller efter individuel vurdering vælge at fortsætte med tyndtarmsbiopsi og histologisk undersøgelse (evaluering af CD3+ T-celle inflammation og krypthyperplastisk villusatrofi jvf. Marsh klassifikationen)
Som udgangspunkt kan Cøliaki diagnosen således stilles såfremt ovenstående to "blodprøve" kriterier alle er opfyldt:
a. TG" x 10>øvre normal grænse
b. Positiv EMA IgA.
B. Hvis der er positivt IgA TG2 antistof på lavt eller middel niveau (< x 10 øvre normal
grænse) samt normal IgA niveau fortsættes med tyndtarmsbiopsi med histologisk vurdering
i henhold til MARSH klassifikationen.
C. Ved negativt IgA TG2 er der med stor sandsynlighed ikke tale om cøliaki, men man skal
være opmærksom på IgA mangel (som findes hyppigere ved Cøliaki), medicin
(immunsuppression), alder under 2 år og evt. manglende indtag af gluten (selvbestaltet
diæt inden diagnostik).
Fig. 1 – Diagnostisk flow-chart ved symptomer tydende på Cøliaki ESPGHAN guideline 2012
D. Såfremt der foreligger positiv deamideret Gliadin IgG alene anses dette som en uspecifik
prøvesvar, men vær opmærksom på selektiv IgA mangel og dermed falsk negativ TG2 IgA måling – disse tilfælde burde opfanges ved måling af IgA niveau i forbindelse med primær diagnostik.
Således kan diagnosen cøliaki i udvalgte tilfælde og efter yderligere blodprøveundersøgelser stilles uden histologi. Der foretages ikke glutenprovokation.
Som udgangspunkt vurderes en IgA værdi under 0.2 g/l som en lav værdi og der tilrådes at måle et supplerende IgG antistof (f.eks. TG2-IgG eller Endomysium-IgG). Se venligst figur 2.
Strategi ved screening/undersøgelse af risikogrupper uden symptomer
Ved undersøgelse/screening af risikogrupper uden symptomer (f.eks. familiær disposition, diabetes
mellitus, thyroidea sygdom m.v.) startes udredningen med HLA bestemmelse (Fig. 2). Hvis denne er HLA-DQ2 og DQ8 negativ, foretages ikke yderligere. Hvis der er positiv HLA fortsættes med IgA TG2 og tyndtarmsbiopsi jævnfør nedenstående skema. Hvis HLA-bestemmelse ikke er tilgængelig, kan startes med bestemmelse af IgA TG2 antistof. Hvis den er positiv, foretages ligeledes tyndtarmsbiopsi. Således anvendes her primært den prædiktive negative værdi af HLA testning.
Fig. 2. Ved lav Transglutaminase
Tyndtarmsbiopsi:
Udføres via gastroskop. Oftest udføres undersøgelsen i generel anæstesi. Der skal tage mindst 4 biopsier fra duodenums 2. og 3. stykke, og 1-2 biopsier fra bulbus duodeni, idet der kan være pletvise forandringer. Det histologiske billede vurderes af patolog med vurdering af 1) lejring og egnethed af biopsi, 2) grad af villus og kryptforandringer med angivelse af villus-krypt ratio, 3) bestemmelse af graden af infiltration, villus atrofi og krypthyperplasi efter Marsh-Oberhuber klassifikation (7) samt 4) angivelse af infiltration af intraepitheliale lymfocytter.
Behandling og kontrol
Behandlingen af cøliaki er glutenfri kost. Ingen diætbehandling bør påbegyndes, før diagnosen foreligger. Cøliaki behandles livslangt med en glutenfri kost, dvs. uden hvede, rug og byg. havre – i form af specialfremstillet havre – kan tilsættes til kosten 25-50 g dagligt (8), eller man kan afvente klinisk og serologisk bedring før tilsætning af havre til kosten. Der er fortsat enkelte patienter med cøliaki, som synes at reagere også på havre – og da der er en risiko for, at ikke-specialfremstillet havre med hvede-kontaminering bliver anvendt, anbefales at følge børnene lidt tættere i forbindelse med starten på indtagelse af specialfremstillet havre. Det gøres uændret ved at spørge til barnets velbefindende, måle/veje samt med antistofmålinger (TG2-IgA), f.eks. sekundær stigning i TG2- IgA efter normalisering.
Monitorering
Patienterne bør følges regelmæssigt på en børneafdeling m.h.p. monitorering af vækst, regelmæssig vejledning/støtte i opretholdelse af den glutenfri kost. Det tilrådes at følge patienten årligt gennem puberteten. Der rettes opmærksomhed på udvikling af evt. andre autoimmune sygdomme i forløbet (især lever og thyroidea). Der kan være et specielt behov for gentagelse af diætvejledning til pubertetsbørn.
Sequelae ubehandlet cøliaki:
Der er påvist øget forekomst af osteoporose (9) og i øvrigt sjældne gastrointestinale lymfomer (10) hos cøliaki-patienter, der ikke eller kun delvis overholder en glutenfri diæt. Dertil kommer i varieret omfang de ovenfor nævnte symptomer.
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2017/coeliaki-og-mad-uden-gluten
Referencer
1: Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Kelly CP, Leonard JN, Lundin KE, Murray JA, Sanders DS, Walker MM, Zingone F, Ciacci C. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2012 Feb 16.
2: Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Kurppa K, Mearin ML, Ribes-Coninxc C,, Shamir R, Troncone R, Auricchio R, Castillejo G, Christenen R, Dolinsek J, Gillette P, Hrobartsson A, Koltai T, , Mäki M, Nielsen SM, Popp A, Størdal K, Werkstetter K, Wessels, M. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(1):141-57.
3: Rewers M. Epidemiology of celiac disease: what is the prevalence, incidence, and progression of celiac disease? Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S47-S51
4: Dydensborg S, Toftedal P, Biaggi M, Lillevang ST, Hansen DG, Husby S. Increasing prevalence of coeliac disease in Denmark: a linkage study combining national registries. Acta Paediatr. 2012 Feb;101(2):179-84.
5: Greco L, Romino R, Coto I, et al. The first large population based twin study of coeliac disease. Gut 2002;50:624–8.
6: Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997;3:797–801.
7: Marsh MN, Crowe PT: Morphology of the mucosal lesion in gluten sensitivity. Baillére'sClinical Gastroenterology 1995; 9: 273-293
8: Hogberg L, Laurin P, Fälth-Magnusson K, Grant C, Grodzinsky E, et al. Oats to children with newly diagnosed coeliac disease: a randomised double blind study. Gut. 2004;53:649-54.
9: Mora S, Weber G, Barera G, et al: Effect of gluten-free diet on bone mineral content in growing patients with celiac disease. Am.J Clin.Nutr 1993; 57: 224-228.
10: Howdle PD, Jalal PK, Holmes GK, Houlston RS. Primary small-bowel malignancy in the UK and its association with coeliac disease. QJM. 2003 May;96(5):345-53
DPS – cølaiki forløbs beskrivelse 2022