At understøtte, ensartet undersøgelse og behandling samt opfølgning af børn med dårlig trivsel.
Læger og sygeplejersker i BUK
2. Årsager til trivselsproblemer
6. Behandling
7. Reference
Dårlig trivsel defineres ofte ved utilstrækkelig vægtøgning, der ikke kan forklares med normale variationer. Der er ikke nogen entydig definition på dårlig trivsel og tærsklen for hvornår man bør betragte vægtøgning som utilstrækkelig afhænger af om barnet har andre symptomer eller forhold, der kunne medføre en bekymring for barnet. Nedennævnte er de mest almindelige definitioner:
1) Vægt eller Body Mass Index (BMI = vægt/højde2) under 3-percentilen for alder
2) Vægt for højde under 3-percentilen, benyt vækstkurver eller
3) Abnorm lav vægtstigningshastighed (vægtstagnation).
1) For få kalorier i forhold til behovet Organisk (underliggende somatisk sygdom) og uorganisk (psykosocialt betinget/Non Organic Failure to Thrive = NOFT).
2) Overordnet skønnes 5 % organisk betinget, 80 % psykosocialt betinget og 15 % blandede.
3) Failure To Thrive (FTT) betragtes som et kontinuum fra rent organisk til rent psykosocial genese med flere årsager og underernæring som fælles karakteristikum
Psykosocialt betinget FTT optræder normalt før 5 -årsalderen. Hos spædbørn (0-3 mdr.) dominerer "banale" spiseproblemer, herunder utilstrækkelig mælkeproduktion, dårlig die- og amme teknik, fejl i tilberedningen af modermælkserstatning, for få måltider eller usædvanlige kostideer og spisevaner hos familien.
Mor-barn-relation kan forstyrres på grund af:
1) dårlig søvn kvalitet og megen gråd.
2) En stresset, umoden og uvidende mor, der ikke kan tolke sit barns signaler og behov.
3) Utilstrækkelig socialt netværk og/eller familiær dysfunktion
4) En psykisk syg mor f.eks. fødselsdepression, der medfører emotionel deprivation og tilknytningsforstyrrelser, eller
5) Omsorgssvigt.
Recidiverende øvre luftvejsinfektioner er den hyppigste organiske årsag (evt. kombineret med en af nedenstående årsager)
Nedsat appetit: spiller en væsentlig rolle ved en lang række organiske sygdomme.
Manglende evne til at die, synke eller tygge: CNS-patologi, Neuromuskulære sygdom, læbe-gane-spalte, store tonsiller og/eller adenoide vegetationer (kronisk tonsillitis), dyspnø (hjerteinsufficiens etc.)
Opkastninger: Recidiverende virusinfektioner er hyppigste årsag til opkastninger i alle aldersgrupper. Alvorlige årsager: neurologiske sygdomme og CNS-patologi, metabolisk sygdom med ophobning af organisk syre eller fejl i aminosyrestofskiftet, FPIES, tarmobstruktion, renal sygdom eller funktionelle årsager.
Regurgitation: Gastroøsofageal refluks, hiatushernie, ruminationssyndrom.
Malabsorption: cystisk fibrose (CF), cøliaki, kronisk diarre, mælkeproteinintolerance, pancreasinsufficiens (ud over CF), lever- og galdevejssygdom, tarmsvigts tilstande.
Dårlig udnyttelse af næringsstoffer ud over malabsorption: nyreinsufficiens, renal tubulær acidose, inborn errors of metabolism.
Øget stofskifte: thyreotoksikose, Broncho Pulmonal Dysplasi (BPD), hjerteinsufficiens, svær kronisk lungesygdom, cancer, kronisk infektion, obstruktiv søvnapnø.
Reduceret vækstpotentiale: kromosomdefekter, dværgvækst, skeletdysplasi, specifikke syndromer.
Sjældne sygdomme: endokrinologisk, genetisk
Flertallet af børn der følger deres vækstkurve (vægt og/eller højde) < 3-percentilen er raske. Et barn med kaloriemangel/fejlernæring vil krydse vægt percentil før kurven for højde knækker. HO-kurven knækker sidst ved kaloriemanglen. Det er almindeligt, at børn der ligger > 75-percentilen for vægt i de første 6-9 mdr. falder til 50-percentilen eller lavere i 9-18 måneders alderen, og herefter følger deres percentil. Et fald i vægt percentil til et niveau sv.t. højde- og hovedomfangs percentil er ikke bekymrende.
FTT er hyppigere hos børn med IUGR, men overdiagnosticeres også, da vægtstigningshastigheden ofte er normal (vægten tredobles på 1. leveår). Symmetrisk IUGR afspejler underernæring tidligt i graviditet. Asymmetrisk IUGR afspejler underernæring senere i graviditet. Børn med IUGR opnår typisk 80 % af deres ”catch-up”-vægt i de første 6-8 levemåneder.OBS: SGA (manglende catch-up vækst ved 4-års alderen, højde <-2,5SD, og højde >1SD under target height SD), henvises til evt væksthormon behandling
Præmature skal alderskorrigeres for vægt og højde frem til 2-årsalderen. Konstitutionel lav vækst: typisk vækstdeceleration i 6-36 måneders alderen og herefter normal væksthastighed igen. Fortsætter med at vokse længere tid end sine jævnaldrende. Har forsinket knoglealder. Væksthormonmangel: et samtidigt knæk i vægt og højde med upåvirket HO.
Graviditet (sygdom, medicin, alkohol, tobak), fødsel og neonatalperiode (fødselsvægt, fødselslængde, graden af IUGR (%)
Forældrenes højde, vægt og evt. vækstmønster
Anamnese: infektioner, afføring (hyppighed, mængde, udseende), opkastninger og gylpen, træthed, appetit, feber, dyspnø, svedtendens, hvæsen, hoste, stridor, snorken, adfærdsændringer, barnets milepæle, sociale forhold (enlig mor, forældres alder, jobs, pasning, væsentlige begivenheder i familien som dødsfald og skilsmisse). Børn som er emotionelt depriverede udviser ofte nedsat mimik, nedsat pludren, modstand mod at blive holdt og evt. selvstimulerende rytmiske bevægelse
Objektiv undersøgelse:
Vitale parametre: vægt, længde, HO, temperatur og urinstix.Puls, BT, saturation, RF måles ved særlig behov.
Udseende: dysmorfe træk, hygiejne (omsorg), kontakt, ødemer, beskedne mængder subkutant fedt, malabsorpotionspræg (udspilet abdomen og ringe muskel- og fedtmasse på ekstremiteterne) muskelmasse (nates), hudforandringer (eksem og udslæt), hårforandringer, hepatomegali, st.c. et p., tonus, spontanmotorik og reflekser.
Beskrivelse af et spiseproblem:
Børn med nedsat appetit: Mængde, hyppighed, varighed af måltider, antal af natlige måltider og tilberedning.
Børn med selektiv appetit: Hvad spiser barnet?
Børn med frygt for at spise: Vigtigt at beskrive forældrenes håndtering af spisesituationer, da forstyrrelser i mor-barn-relationen tillægges afgørende vægt som udløsende, komplicerende eller vedligeholdende faktor for egentlige spiseforstyrrelser. Evt. video
Forældrenes håndtering af spise situationer: Lydhøre / sensitive, kontrollerende, bruger tvang, ligegyldige, frygt.
Vækstkurver, analyser i henhold til ovenstående. Skaf barnets bog eller data fra egen læge. Vurder graden af væksthæmning.
Behov for indlæggelse afhænger af graden af væksthæmning, mistanke om alvorligt psykosocialt eller somatisk problem, barnets tarv og forældrenes desperation. Hvis man vil sikre sig, at barnet virkeligt får den ordinerede mængde (f.eks. via sonde) er døgnindlæggelse nødvendig.
Børneneurologisk vurdering ved manglende evne til at die, synke eller tygge
Hvis man ikke opnår vægtstigning trods tilstrækkelig kalorieindgift (se behandling) øges sandsynligheden for underliggende somatisk sygdom.
Bidrager sjældent til diagnosen, hvis ikke anamnesen og objektiv undersøgelse allerede har givet mistanke.
Overvej: urinstix (urin til dyrkning ved leukocytter eller nitrit på stix samt børn < 1 år). Hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP, syre-basestatus, kreatinin, karbamid og albumin, levertal, T3, T4 og TSH og evt. IGF-1 ved højde <3-percentilen eller efter skøn, knoglealder (forsinket ved ernæringsmæssige, endokrine problemer samt ved konstitutionelt forsinket vækst). Bedømmelsen usikker under 2 år.
Ved specifik mistanke kan følgende være relevant: Ved mistanke om malabsorption kan tages cøliaki prøver, fæcesundersøgelse for elastase og /eller fedt, fæces for calprotectin (inflammatorisk tarmsygdom) usikker under 2 år, afføringsprøver (dyrkning, evt. PCR), rtg. af thorax, immun defekt udredning, Svedtest, Mantoux-test, HIV-antistoffer.
Rettes imod årsagen.
Det psykosociale team involveres ved mistanke om psykosocialt betinget/NOFT. Der tilstræbes ambulant opfølgning i relevant ambulatorium.
Væksthormon er aktuelt til børn med IUGR og manglende ”catch-up” (dvs. højde under -2.5 SD i 4-årsalderen) givet, at de ligger mere end 1 SD under forældrenes højdepotentiale
Ansvar og organisation
Failure to Thrive in 0-1-year old Children. Definition and Predictors. Ph.D. Thesis. Else Marie Olsen 2005. Københavns Universitet
Nelson Textbook of Pediatrics 18.th Ed 2007. Chapter 37
Oski's Pediatrics 3.th Ed 1999. Chapter 118
eMedicine: Failure to Thrive (http://www.emedicine.com/ped/topic738.htm)
Irene Chatoor et al; Observation of Feeding in the Diagnosis of Posttraumatic Feeding Disorder of Infancy, J Am Acad Child Adolesc Psykiatry, 2001, 40 (5) 595-602
Diane Benoit et al; Discontinuation of enterostomy tube feeding by behavioral treatment in early childhood: a randomized controlled trial, (J Pediatr 2000;137:498-503)
Monitorering af vækst hos 0-5 årige børn, Sundhedsstyrelsen, 2015
Ernæring til spædbørn og småbørn, Sundhedsstyrelsen, 2015
Benny Kerzner et al, A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties. PEDIATRICS Volume 135, number 2, February 2015
Væksthormon: Udredning af væksthormonmangel og behandling med væksthormon hos børn og unge. Dansk pædiatrisk Selskab