Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger i BUK
Definitioner
Febrilia
- Temp. > 38,5 °C målt én gang (målt hjemme/på afdelingen) (i øret/rektalt)
- Temp. 38,0-38,4 °C vedvarende (> 1 time)
Neutropeni
- Neutrofile granulocytter < 0,5 mia/l eller < 1 mia/l og faldende tendens (vurderes fra seneste måling svar og seneste kemoterapi)
Fremgangsmåde
NB! Hos neutropene børn kan infektion udvikle sig livstruende ved forsinket behandling
Isolation: Se VIP Isolation 5061-5054 - febrile
OBS! Antibiotika i.v. iværksættes straks ved
- feber og neutropeni (indenfor 30 minutter ved tegn på sepsis, ellers indenfor 60 minutter)
- immunsuppression og påvirket almenstilstand, uanset temperatur.
Modtagelse:
Ved feber vurderes barnet straks af sygeplejerske, inkl. PEWS, og der tages bloddyrkning og blodprøver.
Læge orienteres ved patientens ankomst eller debut af feber hos indlagt patient. Ustabile patienter ses straks. Stabile patienter ses indenfor en time. Hvis patienten er kendt neutropen på indlæggelsestidspunktet kan antibiotika evt. påbegyndes efter telefonisk ordination.
Klinisk lægelig undersøgelse: ABCD-vurdering samt objektiv undersøgelse mhp. fokus-jagt, herunder
- otoskopi – otitis
- c. oris – mucositis, oropharyngeal infektion
- thorax/stet c+p – obs. pneumoni (takypnø, hypoxi, indtrækninger, bilyde v stetoskopi)
- abdomen – generaliseret ømhed, lokaliseret (fx over coecum v. neutropen enterocolitis/typhlitis), hepato-splenomegali
- perineum/anus – fissur, absces, cellulitis
- hud – CVK-port, sår, vesikler, udslæt, cellulitis.
Undersøgelser:
- Blodprøver
- Hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP, PCT
- Evt. væsketal, levertal og DIC parametre afh. af klinik
- Evt. syrebasestatus, inkl. laktat og BS (akut på 5061)
- Bloddyrkning
- Øvrige dyrkninger - afhænger af evt. fokus
- Luftvejsgener: Svælgpodning, luftvejssug til virus og/eller D+R.
- Hudaffektion: Podning til D+R fra indstikssted samt udslæt, HZV/VZV PCR fra vesikler
- Diaré: Fæces til D+R inkl. us. for Clostridium difficile og virus
- Vandladningsgener eller KAD: Urin til D+R
- Meningealia: Lumbalpunktur (neutropene patienter udvikler dog sjældent meningitis) eller punktur af kammer hos børn med shunt til CNS.
- Røntgen af thorax - ved bl.a. hoste, takypnø el. lav saturation
Husk i øvrigt at:
- Ved interkurrente stress-episoder – infektion, kirurgi, traume – øges til stress-dosering 30-45 mg/m2/døgn (triple dosis) for at beskytte mod insufficiens (tripel dosis). Dosis reduceres til normal dosis så snart pt. er afebril, og i øvrigt i god almentilstand (se VIP om Binyre substitutionsbehandling).
Årsag til feber hos immunsupprimerede børn:
Ved feber og neutropeni påvises infektion hos 10-20%. Ikke-infektiøse årsager til feber kan bl.a. være grundsygdom, cytostatika (cytosar, asparaginase, m.fl.) og transfusion.
Ved neutropeni forløber infektionen ofte atypisk og fokale symptomer kan mangle (hævelse, rødme, pus, lungeinfiltrat). Derfor er feber ofte det eneste tegn på infektion, og feber kan endda være fraværende ved behandling med paracetamol og steroider.
Høj risiko for alvorlig infektion ses ved kemoterapi, der giver udtalt neutropeni, herunder børn i behandling for AML, ALL, i induktions- og reinduktionsperioden, infant ALL, lymfom i induktionsperioden, og recidiv-protokoller. Alle børn i kemoterapi har nedsat immunforsvar og CVK som indgangsport for bakteriæmi, uanset neutrofiltal.
ANTIBIOTISK BEHANDLING
Inden antibiotika påbegyndes kontrolleres
- tidligere positive bloddyrkninger med resistens for piperacillin/tazobactam mhp. anden empirisk antibiotika-behandling
- allergier samt CAVE aminoglykosider (bl.a. onkologiske børn, der får eller har fået cisplatin/carboplatin)
Ingen neutropeni
- Indikation og valg af antibiotika afhænger af barnets tilstand, graden af immunsuppression og evt. oplagt infektionsfokus
- Ved ukendt fokus og behov for i.v. behandling: Piperacillin/tazobactam - se ovenfor
Ved neutropeni (neutrofile < 0,5 mia/l) - ALTID intravenøs antibiotika
- Piperacillin/tazobactam 100 mg/kg piperacillin (max 4 gram) som push-injektion hver 6. time, alternativt kontinuerlig infusion på pumpe.
- Meropenem 20 mg/kg (max 1 gram) hver 8. time anvendes til børn med
- tidligere infektion med pip/taz resistent bakterie
- risiko for eksposition for multiresistente bakterier (f.eks. tidligere antibiotisk behandling i lande med høj risiko for resistente bakterier, fx Mellemøsten)
- mistanke om meningitis (pip/taz har insufficient penetration til CNS); her gives meningit-doser 40 mg/kg hver 8.time.
- Gentamicin 5 mg/kg hver 24. time (max. 320 mg) i op til 3 dage tillægges ved ustabilt barn (fx. behov for bolus). Ved CAVE aminoglycosider gives ciprofloxacin 15 mg hver 12. time (max 500 mg)
- Ved fulminant septisk shock (behov for mere end 2 væskeboli og inotropi) ændres piperacillin/tazobactam til meropenem.
Ved gennembrudsfeber på igangværende piperacillin/tazobactam (fx på hjemme-pumpe), hvor barnet initialt var i bedring, ændres behandlingen til meropenem.
Ved allergisk reaktion overfor piperacilin/tazobactam gives meropenem. Ved isoleret udslæt afprøves piperacilin/tazobactam igen i dagtid, når barnet er stabilt.
Ved vedvarende feber i over 2 døgn (ukendt årsag) eller ved klinisk forværring på trods af piperacillin/tazobactam :
- Gentag bloddyrkninger
- Undersøg for virus i luftveje og blod (bl.a. CMV, EBV, adenovirus), evt aff for clostridier.
Følgende antibiotika kan tillægges:
- Ciprofloxacin 15 mg/kg (max 400 mg) hver 12. time som infusion over 1 time, f.eks. ved mistanke om infektion udgående fra mave-tarm-kanal. Kan overgå til p.o. så snart barnet er stabilt, da absorptionen er høj.
- Vancomycin 20 mg/kg (max 1000 mg indtil se-værdi) hver 8. time som infusion over 1 time, f.eks. ved mistanke om infektion udgående fra CVK, hud, shunt eller ved fund af Gram positive kokker.
- Infusion forlænges til 2 timer ved rødme af hud under infusion på 1 time eller ved behov for at øge dosis til mere end 1000 mg (gives over min 90 min)
- Se-vanco: Måles før 4. dosis og herefter afhængigt af niveau (som minimum x 2 ugentligt)
- Seponeres som udgangspunkt efter 2 døgn, hvis dyrkninger har været negative
NB. Vedvarende feber hos klinisk stabil patient er ikke i sig selv indikation for tillæg af yderligere antibiotika – konferér evt. med onkolog eller infektionspædiater.
Fortsat antibiotisk behandling hos stabilt barn
Dokumenteret infektion (positiv bloddyrkning) eller høj CRP/PCT:
- Pseudomonas infektion: Piperacillin-tazobactam gives fortsat hver 6 time, alternativt kontinuerlig infusion på pumpe
- Andre bakterier: Piperacillin-tazovbactam gives hv. 8. time, alternativt kontinuerlig infusion på pumpe
Varighed af antibiotikabehandling:
- Neutropeni ophører under behandling: Minimum 7 dage (afhænger af ætiologi; nogle infektioner kræver 14 dages behandling, f.eks. Pseudomonas)
- Vedvarende neutropeni: Konferencebeslutning.
- Børn med AML og infant leukæmi (AML og ALL) skal som udgangspunkt fortsætte antibiotika indtil remission af marv
- Positiv bloddyrkning: Saltsyreinstillation (se PVI Saltsyre instillation i centrale venekatetre (CVK) hos børn). Husk bloddyrkning efter 24 timer
Ikke dokumenteret infektion (negativ bloddyrkning) og lav CRP/PCT:
- Efter 2 døgn gives piperacillin-tazobactam hv. 8. time, med mindre der gives kontinuerlig infusion på pumpe
Varighed af antibiotikabehandling:
Antibiotisk behandling kan seponeres hvis:
- Neutropeni ophører under behandling: efter minimum 2 døgn
- Afebril i min. 1 døgn
- Faldende/normal CRP/PCT
- Ved vedvarende neutropeni: Konferencebeslutning
- Børn med AML og infant leukæmi (AML og ALL) skal som udgangspunkt fortsætte antibiotika indtil remission af marv.
SYSTEMISK SVAMPEBEHANDLING mistænkes ved
- obs. ved vedvarende feber eller påvirket almentilstand ≥ 5 døgn, trods bredspektret antibiotika; indgangsport, f.eks. stomatitis, diaré; gær i mund, urin eller afføring
- undersøg for skimmelsvamp (tag Aspergillus galactomannan antigen, overvej CT-thorax og UL af abdomen), og påbegynd evt. systemisk svampebehandling
- overvej bronkioalveolær lavage (BAL) ved patologisk CT-scanning/luftvejssymptomer mhp. bl.a. diagnostik af Aspergillus, pneumocyster og CMV
Behandling - se VIP Svampeinfektioner hos immunsupprimerede børn.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Lehrnbecher et al.. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: 2017 Update. Journal of Clinical Oncology 2017;18:2082-2094
Bate et al.. Neutropenic sepsis: prevention and management of neutropenic sepsis in cancer patients (NICE Clinical Guideline CG151). Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:73–75
Bilag