Ernæring -Sondeernæring til børn og unge

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Indholdsfortegnelse med genveje

Indgift af sondeernæring og præparater

Startregime og dosering

Forslag til valg af præparat afhængig af patientens behov og alder

Lejring af patienten ved sondeernæring

Displacering af nasalsonde – symptomer

Kontrol af nasalsondens beliggenhed

Hygiejne og opbevaring af sondeernæring

Administrationsform

Sondeernæring indgivet som bolus

Sondeernæring ved kontinuerlig indgift i ventriklen

Sondeernæring ved kontinuerlig indgift af sondeernæring i duodenum/jejunum

Indgift af vand i sonden

Indgift af vitaminer og mineraler

Forholdsregler ved indgift af medicin i sonden

Mundhygiejne og mundstimulation

Komplikationer

• Aspiration
• Infektion
• Tilstopning
• Diarre
• Kvalme, retention, mavekneb, opkastning

Væske- og elektrolytforstyrrelser refeeding Syndrome

Oplæring af sondemad i hjemmet

Ophør af sondeernæring

Dokumentation i patientjournalen

Afgrænsning

Vejledningen gælder ikke for neonatale børn.

Fremgangsmåde

For anlæggelse af nasalsonde på børn og unge - se vejledning Nasalsonde, anlæggelse hos børn og unge

Indgift af sondeernæring 

Startregime og dosering

• For beregning af protein og energibehov: Se vejledning Ernæringsterapi - børn og unge samt tilhørende bilag.
• Vurder om der er risiko for refeeding syndrom (se afsnit XX)
• Sondeernæring gives som bolus, intermiterende eller kontinuerligt,.
• For sondeernæring til jejunumsonder, se afsnit 5.3
• Afhængig af situationen startes med bolus evt. intermitterende indgift.   Hvis ovenstående ikke kan fungere kan man give kontinuerlig sondeernæring.
• . Sondeernæring kan gives i nattetimerne hos patienter, som har normal hoste- og synkerefleks. Husk eleveret hovedgærde. OBS hvis barnet ligger meget uroligt.
• En pause på 4 timer, f.eks. fra kl. 02-06, vil tillade ventriklens pH at falde til et bakteriehæmmende niveau, hvilket kan bidrage til at forebygge infektioner. Dette hensyn må vejes i forhold til behovet for sufficient ernæring.

Forslag til valg af præparat afhængig af patientens behov og alder:

Ved behov for specialprodukter kontakt afdelingens kliniske diætist.

Lejring af patienten ved sondeernæring

På grund af risiko for aspiration til lungerne

• Bør patienten ikke ligge fladt på ryggen, når der gives sondeernæring.
• Hvis det er muligt, skal patienten sidde op, når der gives sondeernæring og min. ½ time derefter.
  Alternativt lejres patienten med hovedgærdet eleveret til en vinkel på 30-45 grader eller i sideleje.
• Patienter, der kun kan ligge på ryggen, svækkede og sederede patienter med nedsat synke-/hosterefleks skal observeres under sondeernæringsindgift jf evt. lokale retningslinjer.
• Ved mistanke om at patienten har aspireret sondeernæring til lungerne, stoppes sondeernæring straks og relevant behandling iværksættes.

Displacering af nasalsonde - symptomer

###TABEL_1###

Forældrene betragtes som en ressource og skal opfordres til at henvende sig til personalet, hvis de har mistanke om displacering af sonden.

Region H: Se desuden bilag 2: Pas På Nr. 01, maj 2009: Aspirationspneumoni ved sondeernæring (Særlige regler for bevidsthedssvækkede patienter og patienter med nedsat hoste-/synke refleks).

Kontrol af nasalsondens beliggenhed

Sonden kan displacere fra den oprindelige placering, f.eks. ved opkastning, hoste eller ved, at patienten ved et uheld har rykket i sonden.

Inden hver anvendelse af sonden skal beliggenheden derfor kontrolleres.

• Det kontrolleres, at det oprindelige længde-mærke fortsat er ud for næsetippen.
• Der aspireres på sonden, og aspiratet vurderes. Ved tvivl om, at det er maveindhold, stixes aspiratet med pH-stix, og pH skal være mindre end 6.
  • Ved bolusindgift kontrolleres sondens placering før indgift af hver bolus.
  • Ved kontinuerlig indgift kontrolleres før hver dags start, og en gang i hver efterfølgende vagt, hvor der gives sondeernæring (dvs. beliggenhed kontrolleres 3 gange i døgnet).
  • Sondens placering kontrolleres også efter hosteanfald og opkastning, hvor sonden ikke kastes op.

Endvidere skylles sonden med min. 2-5 ml vand (hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand) før anvendelse for at kontrollere, at sonden ikke er tilstoppet.

Sprøjten kasseres efter hver brug.

I tvivlstilfælde: Gennemfør røntgenkontrol, som er en helt sikker metode, men kun viser placeringen på undersøgelsestidspunktet.

Ved hoste: Afbryd infusionen og kontroller placeringen.

Ved kontrol af nyanlagt gastrostomisonde henvises til lokale retningslinjer.

Hygiejne og opbevaring af sondeernæring

• Der skal udføres   håndhygiejne og brug af  alm. handsker før berøring af sonde, ernæringssæt og sondeernæring.
• Ved åbning af pose med sondeernæring noteres dato, tidspunkt og signatur på posen.
• Ved kontinuerlig sondeernæring anvendes så vidt muligt et lukket system: Sonde - ernæringssæt - steril sondeernæring.
• Hængetid er 24 timer.
  • Ved et ikke- lukket system er hængetiden max. 4 timer. Ernæringssæt og ernæringspose udskiftes samtidig.
• Hvis bolus gives direkte fra posen via overledningssæt, kan steril sondeernæring opbevares på stuen i 24 timer forudsat, at hygiejniske forholdsregler overholdes (brug af éngangshandsker, lukning af overledningssæt med skrueprop).
• Hvis bolus gives direkte fra posen uden overledningssæt dvs. med sprøjte direkte i sonden, skal sondeernæringen opbevares i køleskab. Der anvendes en bolusadaptor, posen må ikke klippes op. Den afmålte mængde sondeernæring opvarmes til stuetemperatur lige før indgift.
• Al pulverbaseret sondeernæring, der skal gives som bolus, skal opbevares i køleskab.
• Overledningssættet skiftes dagligt både ved kontinuerlig- og bolusinfusion, idet bakterier kan gro baglæns fra en inficeret ventrikel til dråbekammeret i løbet af 24 timer.

Administrationsform

Risiko for refeeding Syndrom,

Refeeding Syndrom (RFS): Er en potentiel livstruende patofysiologisk tilstand med elektrolytforstyrrelser, der kan udløses når ernæring genoptages efter et stort vægttab eller længerevarende underernæring.Ernæring - Refeeding -indlagte børn og unge

 

Sondeernæring som bolus indgift

Ernæringen gives måltidsvis via engangssprøjte med stempel eller som hævert. Hver portion gives over 5-20 min. afhængig af mængde og tolerance. For hurtig indgift kan give komplikationer. Se afsnit 8. Komplikationer.

• Som udgangspunkt opstartes sondeernæring som bolus, og hvis patienten har spist og drukket normalt lige op til opstart af sondeernæring,

Eksempel ved behov for 500 ml sondeernæring givet som bolus:

• Dag 1 gives 10-15 ml hver 3. time.
• Dag 2 gives 25-40 ml hver 3. time.
• Dag 3 gives 40-65 ml hver 3. time.
• Dag 4 gives total dosis fordelt over 5-6 doser afhængig af tolerance. I startfasen aspireres før hver bolusindgift, og hvis der er mere end 1/3 af det sidste bolus indgift i ml aspirat, må man holde længere pause, før man giver næste portion. Aspiratet gives tilbage i sonden.
• Vurder altid den samlede situation, særligt stillingtagen til, hvor meget sondeernæring, man starter med.
• Efter indgift af hver bolus skylles sonden med 2-5 ml postevand.
  • Hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand.
• Brug engangssprøjter.

Se i øvrigt ovenfor (hygiejne og opbevaring af sondeernæring). Ved risiko for refeeding syndrome, anvendes ikke bolus-indgift som startregime.

Bolus kan gives som intermitterende sondeernæring med pumpe over 1-2 t efterfulgt af pause.

 

Sondeernæring som kontinuerlig indgift i ventriklen

Ved kontinuerlig tilførsel med ernæringspumpe er det muligt at starte med et lille volumen, f.eks. 10 ml pr. time, hvilket kan reducere gener som opkastning, diarré, utilpashed eller kvalme.
Hastigheden øges gradvist efter individuel tolerance. Opstår der på ny gener, reduceres volumen/time til tidligere tolereret niveau.

Det anbefales, at den kontinuerlige sondeernæring pauserer  min. et par gange i døgnet, således at mængden af aspirat kan kontrolleres efter ca. ½ times pause. Det vurderes individuelt om der skal pauseres over natten.

Eksempel ved behov for 500 ml sondeernæring givet som kontinuerlig indgift i løbet af 20-24 timer.

• Dag 1 gives 10-15 ml/time. Efter 3 timer standses pumpen. Pause ½ time, hvorefter der aspireres. Hvis intet aspirat, fortsættes uændret.
• Dag 2 øges til 15-20 ml/time. Der stoppes 3 gange i døgnet, hvor der aspire­res efter 1/2 times pause (ved hver vagt).
• Dag 3 gives 20-25 ml/time. Pause 3 gange for at aspirere
• Dag 4 volumen øges fortsat afhængig af tolerance

Det tilstræbes, at målet nås i 3.-4. døgn.

Hvis  der er aspirat svarende til mere end 1 times indgift, 30 min efter pausering,  skal der holdes en længere pause. Genoptag indgift efter et par timer eller efter individuel vurdering.

Nogle patienter kan efter en startperiode med kontinuerlig indgift overgå til bolusindgift

 

Sondeernæring i jejunum

 

I gastro-/jejunal eller jejunal ernæringssonde (JTF) gives altid sondeernæring som kontinuerlig indgift.

Det anbefales at anlæggelsen besluttes i et tværfagligt team inden etableringen. Overvejes når det ikke er muligt at ernære sufficient via nasal eller gastrostomi sonde, herunder kontinuerlig indgift i ventriklen og/eller pga. risiko for aspiration, anatomiske og funktionelle forhold eller andre årsager til svigt af almindelig sondeernæring (f.eks. svær GERD, gastroparese mm.

Det anbefales at hydrolyseret og aminosyrebaseret ernæring, samt prokinetika erytromycin 2-5 mg/kg/dosis x 3) og optimering af tarmfunktion, herunder laxantia (blødgørende og peristaltik fremmende), er forsøgt før JTF anlægges. Overvej desuden behov for undersøgelse inden anlæggelse.Kontraindikation: paralytisk eller mekanisk ileus, intestinal obstruktion, intestinal perforation, peritonitis, NEC og nyfødte < 37 uger. Forsigtighed ved immun-supprimerede børn, samt ved dysmotilitet, svær diarre og forsigtighed ved svære opkastninger (sonden kan deplaceres)

Sonden anlægges endoskopisk, og placeres distalt for Treitz ligament. Kontrol af placering ved røntgen og pH måling (7-8). Kan evt skiftes over guidewire, oftest endoskopisk. Der findes forskellige sonde typer, aftales lokalt. Det kan overvejes at anlægge en dobbeltløbet gastrojejunalsonde, så der fortsat kan ernæres gennem ventriklen efter tolerance. Desuden kan overvejes en nasojejunalsonde.

Ernæring kan påbegyndes 2 timer efter anlæggelse (2-24 timer afhængig af tolerancen). Det anbefales at opstarte med er standard sondeernærings produkt, uden fiber (kan tilstoppe sonden). Tolereres dette ikke kan der skiftes til et peptid produkt eller MCT rig sondeernæring ved pancreas insufficiens. Ved indløb i tarmen anbefales brug af ernæringspumpe, og der startes med et lille volumen, eks. 20-25 % af ordineret mængde. Volumen øges gradvist med 20-25% dagligt til den ordinerede mængde over 2-5 dage, afhængig af tolerance.. Volumen herover kan give smerter, som oftest smerter og ubehag i maven. Indgives over 24 timer ved start, men når fuldt behov er nået, tilstræbes 2-8 timers pause, tilpasset barnets tolerance, evt. fordelt over flere pause i løbet af døgnet. Der skylles med vand. Ved gastrojejunal sonde kan medicin gives i ventriklen og ernæring i jejunum.

 

###TABEL_2###

 

 

 

 

 

 

 

 

Eksempel ved behov for 500 ml sondeernæring givet som kontinuerlig indgift i duodenum/jejunum:

• Dag 1 gives 10 ml/time.
• Dag 2 gives 15 ml/time.
• Dag 3 gives 20 ml/time.
• Dag 4 gives 25 ml/time.
• Dag 5 volumen øges fortsat afhængig af tolerance.

Det tilstræbes at målet nås på 3.-5. døgn.
Ved risiko for refeeding syndrome (setværregionale retningslinjer).

Særlige komplikationer relateret til jejunalsonder: Perforation, infektion lokalt eller i tarm, small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), medicin bindes i sondematerialet, obstruktion af sonden, invagination, Buried bumper syndrome

Indgift af vand i sonde

• Der må ikke blandes vand i sondeernæringen.
• Den tømte sondeernæringspose må ikke anvendes til indgift af vand.
• Ekstra vand gives sædvanligvis som frisk vand på under 10 min f.eks. i 50 ml sprøjte direkte i sonden.
  • Hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand.
• Skal vand gives kontinuerligt, f.eks. over natten, bruges sterilt vand i færdige poser, som kan tilsluttes overledningssæt.

Indgift af vitaminer og mineraler

Fuld dosis sondeernæring dækker det normale behov for vitaminer og mineraler. Ved utilstrækkelig indgift, gives en almindelig vitamin - mineral tablet svarende til patientens alder. Det kan f.eks. være ved meget lavt energibehov, øget behov eller malabsorption 

Forholdsregler ved indgift af medicin

Medicin må aldrig opblandes i sondeernæring. Det kan tilstoppe og/eller føre til interaktion med sondeernæringen. Der skylles med vand efter hvert medicinpræparat.

• Hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand.

Medicin bør, hvis muligt, administreres som mikstur.

Følgende lægemidler må som hovedregel ikke knuses:

• Penicilliner og antibiotika*
• Hormoner som f.eks. Prednisolon, Eltroxin, Østrogen*
• Cytostatika

Entero- og depotpræparater må som hovedregel ikke knuses eller opslemmes.

*Penicilliner og hormoner kan evt. opslemmes i en sprøjte af hensyn til arbejdsmiljøet.

Procedure

Denne vejledning gælder KUN håndtering af konventionelle tabletter og hårde kapsler.

• Konventionelle tabletter = tabletter uden overtræk eller filmovertrukne tabletter, hvor filmovertrækket har til hensigt at dække ubehagelig smag eller lugt, beskytte mundhule og svælg mod uønsket lokaleffekt samt at beskytte lægemiddelstoffet mod omgivelsernes påvirkning.
• Hårde kapsler = kapsler bestående af to cylinderformede halvdele omsluttende lægemiddelstoffet.

Proceduren bør foregå ifølge lokale regler for arbejdsmiljø, f.eks.vedr. blandebænk og med brug af handsker.

Deling, knusning, opløsning eller opslemning af tabletter eller kapsler skal begrænses mest muligt.

Opløsning eller opslemning af kapsler

• Ved opslemning/opløsning af lægemiddel, bør der administreres ét lægemiddel ad gangen og sonden skylles med mindst 5 ml vand mellem hvert lægemiddel. 
  • Hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand.

Hvis der ikke skal administreres en hel tablet, bør denne deles før opslemning, således at hele opslemningen altid kan administreres.

Hvis man ønsker at opslemme eller opløse en konventionel tablet eller kapsel, kan det foregå på følgende måde:

• Anbring hele tabletten eller den delte tablet/åben forsigtigt kapslen og hæld indholdet i en passende størrelse enteral sprøjte (evt. påsat plasthætte til sprøjte).
• Tilsæt en passende mængde sterilt vand, evt. ved at suge det op og påsæt plasthætte efterfølgende.
• Vent i maks. 20 minutter til tabletten er opløst.
• Der pauseres med sondeernæringen under medicinindgift.
• Sonden skylles med mindst 5 ml postevand før indgift af medicin.
  • Hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand.
• Medicin indgives i overledningssættets sidestuds via engangssprøjte.
• Omryst og sprøjt hele blandingen i sonden.
• Sonden skylles med en passende mængde  postevand efter indgift af medicin.
  • Hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand.

Region H Ved tvivlstilfælde kontaktes MedicinInfo for yderligere information på telefon ###TELEFON###.

Region Sjælland: Sygehus Apoteket på telefon ###TELEFON###.

Mundhygiejne og mundstimulation

For at forebygge mundhule gener, som f.eks. tørre slimhinder eller svampeinfektioner, bør der udføres mundpleje 3 gange dagligt. Hvis patienten kan og må indtage ernæring, væske eller sutte, er det vigtigt, at patienten får mulighed herfor, idet det kan stimulere spytsekretionen og muskulaturen. For at vedligeholde mundens muskulatur og patientens evne til at koordinere tunge og synkerefleks kan der udføres mundmotoriske øvelser, massage af muskulatur og/eller spisetræning. Eksempelvis kan det spæde barn tilskyndes til at bruge en narresut. Patienten skal tilbydes almindelig mad ved siden af sondeernæringen, hvor det er muligt.Mundhygiejne hos børn og unge 

Komplikationer

Aspiration

Det er individuelt, hvor stort et aspirat patienten kan tolerere at rumme i ventriklen.

Vejledende kan siges, at hvis der kan aspireres mere end en fjerdedel af tidligere givet måltid, skal situationen vurderes med henblik på at pausere eller reducere mængden af efterfølgende måltid. Er aspiratet blodigt eller i øvrigt påfaldende, skal det vurderes af læge. 

Infektioner

Gastroenteritis kan skyldes kontamination af sondeernæringen, særligt hos patienter med nedsat produktion af ventrikelsyre, f.eks. i forbindelse med syresekretionshæmmende behandling.

• Følg vejledningen i afsnit ”Hygiejne og opbevaring af sondeernæring" ovenfor.
• Der bør primært anvendes færdigblandet sondeernæring, idet op­slemning af pulver i vand indebærer betydelig risiko for kontamination.
• Den maksimale tid for ophængning af en sondeernæ­ringspose skal overholdes. Tidspunkt for ophængning angives på posen.
• Overledningssættet skiftes dagligt, idet bakterier kan gro baglæns fra en inficeret ventrikel til dråbekammeret i løbet af 24 timer.

Pneumoni kan opstå som følge af:

• Anlæggelse af nasalsonden, som altid medfører en lille risiko for kontaminering af trachea under passagen af larynx.
• Vækst af bakterier fra ventriklen langs sondens yderside via pharynx til trachea, særligt hos fladt lejrede patienter uden produktion af ventrikelsyre. Hos så­danne patienter anbefales et sondepræparat med lavt pH (f.eks. et peptid­præparat).
• Aspiration til lungerne af sondeernæring + ventrikelindhold.
• Manglende mundhygiejne i kombination med dysfagi, hvor mundbakterier kan aspireres til lungerne.
• Gentagne anlæggelser af sonden. Det anbefales derfor kun at acceptere få genanlæggelser, før det overvejes at skifte til gastrostomisonde.

Tilstopning

Tilstopning kræver ofte anlæggelse af en ny nasalsonde, hvilket øger risikoen for komplikationer (pneumoni).

• Proteinet i sondeernæringen fælder ud ved kontakt med ventrikelsekretet og kan tilstoppe de små huller i sondens spids.
• Sonden gennemskylles med 2-5 ml postevand før og efter brug.
  • Hos børn under 4 måneder og immunsupprimerede patienter anvendes sterilt vand.
• Tilstopning må aldrig søges afhjulpet ved at indføre en guidewire pga. risiko for perforation.
• Tilstopning kan søges afhjulpet med danskvand, ananasjuice og cola uden tilsat sukker.

Diarré

Forekomsten af diarré varierer meget.

Kendte årsager til diarré:

• For hurtig indgift.
• Anvendelse af hyperosmolært præparat.
• Displacering af sonde fra ventrikel til duodenum (check mærket på sonden ud for næsetippen).
• Medicin (antibiotika, laxantia og lignende mixturer med højt indhold af sukkeralkoholer).
• Gastroenteritis, f.eks. pga. uren håndtering, urene sprøjtesæt eller kontamineret sondeernæring.

Kvalme, retention, mavekneb, opkastning

• Kan afhjælpes ved at reducere indgiftmængde og/eller hastighed.
• Ved at give kvalmestillende midler.
• Overvej at skifte sondeprodukt.
• Overvej om der kan være andre årsager til kvalme og ubehag f.eks. smerte og medicin.

Væske- og elektrolytforstyrrelser/Refeeding Syndrome

Se VIP om refeedingErnæring - Refeeding -indlagte børn og unge

 

Oplæring til sondemad i hjemme

Børn og unge kan kun udskrives/gå på orlov med sondeernæring såfremt de og deres forældre er undervist i korrekt observation, pleje og anvendelse af sonden herunder kontrol af nasalsondens beliggenhed, indgift af sondeernæring samt sufficient problemløsning i tilfælde af komplikationer afhængig af sondetype (nasalsonde/PEG). Kravene til denne oplæring defineres lokalt og den udskrivende afdeling har ansvaret for at sikre relevant oplæring. Oplæring dokumenteres i patientens journal.

Inden udskrivelse med sondeernæring, skal det sikres at sondeernæring samt remedier er bestilt til patienten efter lokale retningslinjer. Pjecen sondeernæring i hjemmet udleveres.

 

Ophør af sondeernæring

Sondeernæring seponeres gradvist i takt med, at patienten indtager stigende mængde mad per os. Når patienten kan spise og drikke mindst 75 % af det beregnede behov, fjernes sonden.

Hvis det ikke lykkes at få patienten til at spise igen efter afdelingens sædvanlige rutiner, kan henvises tilspiserehabilitering.

Dokumentation i patientjournalen

Sondeernæring er en invasiv ernæringsform.

Anlæggelse af sonde og indgift af sondeernæring skal ordineres af en læge i journalen.

Sondenedlæggelse, kontrolprocedurer af sondens beliggenhed efter nedlæggelse og dagligt pleje samt sondeernæring skal journalføres ifølge Sundhedsstyrelsens “Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder”.

Alvorlige komplikationer (f.eks. aspiration til luftvejene) skal ligeledes journalføres.

 

 

Tilbage til top