Ernæring - Refeeding -indlagte børn og unge

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

FormålAt understøtte et fælles grundlag for identifikation, forebyggelse og behandling hos børn og unge < 18 år med refeeding syndrom (RFS), således at forekomst af RFS og komplikationer hertil, i forbindelse med opstart af ernærings terapi, minimeres

 

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, plejepersonale og kliniske diætister/cand.scient. kliniske ernæring, der varetager enæringsterapi til børn og unge, indlagt i Afdeling for Børn og Unge. Afgrænsning: 1) Intensiv afdelinger kan have selvstændige og afvigende vejledninger vedrørende RFS og 2) retningslinjen kan ikke anvendes som grundlag for korrektion af generelle/øvrige væske- og elektrolytforstyrrelser.

 

Tilbage til top

Definitioner

Refeeding Syndrom (RFS): Er en potentiel livstruende patofysiologisk tilstand med elektrolytforstyrrelser, der kan udløses når ernæring genoptages efter et stort vægttab eller længerevarende underernæring.Katabolisme: Nedbrydning af kroppen under vægttabAnabolisme: Opbygning af kroppen efter vægttab.Wernickes encefalopati: Kendetegnes af triaden ofthalmoplegi (øjenmuskellammelse), ataxi (koordinationsforstyrrelser) og konfusion som følge af thiamin mangelKorsakoffs syndrom: psykose som følge af thiamin mangelKwashiorkor: Fejlernæring som følge af lav protein indtag med lav protein, proteinmangel og ødemerMarasmus: Fejlernæring som følge af for lav indtag af protein og kalorierResting energy expenditure (REE): Hvilestofskifte

 

Tilbage til top

Titel Refeeding Syndrom (RFS) – indlagte børn og unge < 18 år.

BaggrundRFS viser sig oftest inden for de første 72 timer (3 døgn) efter påbegyndt enæringsterapi.RFS kan udvikles uanset hvilket ernærings 

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektioner/Syghusledelser er ansvarlige for distribuering af retningslinjer til relevante afdelingerAfdelings-, Center-, og Klinikledelser er ansvarlige for, at retningslinjen implementeres og anvendes.Den enkelte sundhedsprofessionel i relevante afdelinger, har ansvaret for at kende og anvende retningslinjen

Baggrund

RFS viser sig oftest inden for de første 72 timer (3 døgn) efter påbegyndt enæringsterapi.

RFS kan udvikles uanset hvilket ernærings regime der anvendes (oral/enteral (sonde)/parenteralt). Særlig forsigtighed skal dog udvises i forbindelse med opstart af sonde- og parenteral ernæring, se disse tværregionale vejledninger.

 LINK til:

  1. Ernæring-Parenteral ernæring til børn - procedure for anvendelse
  2. Sondeernæring til børn og unge

Patofysiologi

Den præcise patofysiologi for RFS kendes fortsat ikke, dog beskrives den som følgende: Under faste/nedsat nærings indtag falder blod-glukose koncentrationen, insulinkoncentrationen og kroppens glykogen/glukose lagre tømmes. Katabolisme iværksættes via glykogenolyse og glykoneogenese fra protein nedbrydning og øget mobilisering og forbrænding af fedt. Desuden udtømmes vitamin og mineral lagre og der kan ses intracellulær tab af kalium, fosfat og magnesium.

Tilførsel af næring (glukose) peroralt, enteralt eller parenteralt til et malnutrieret barn eller ung patient, betyder skift fra katabolisme til anabolisme og abrupt øget insulinsekretion fra pancreas. Dette medfører øget cellulært optag af kalium, fosfat og magnesium og dermed hurtigt fald i plasmaelektrolytkoncentrationen, hvor hypofosfatæmi oftest manifesteret sig først. Der er desuden risiko for natrium retention (ødemer).

Der er øget behov for thiamin til den accelererende omsætning af glukose og thiamin mangel kan medføre alvorlige cerebrale komplikationer, såsom Wernickes encefalopati og Korsakoffs syndrom, samt laktat dannelse.

Tabel 1 Figur mangler

 

 

Tabel 1: Risiko for RFS (1)

  1. Cancer sygdomme og behandling heraf
  2. Gastroenterologisk sygdommen, f.eks korttarm, pancreas, malnutrition
  3. Neurologiske sygdomme
  4. Spiseforstyrrelser
  5. Større kirurgi, postoperative komplikationer
  6. Præmature og SGA
  7. Andre svært syge børn og unge, herunder Kwashiorkor og Marasmus

 

Symptomer på refeeding syndrom

Generelle kliniske symptomer, som pludselig vægtøgning, ødemer, pludselig opstået kvalme, vejrtræknings problemer, muskelsmerter, forvirring og delirium kan være tegn på RFS

 

Tabel 2 Mulige symptomer på og komplikationer til Refeeding Syndrom

###TABEL_1###

 

Fremgangsmåde

Alle risikopatienter bør ved opstart af enæringsterapi observeres for risiko for udvikling af RFS. Børn og unge med lav, høj eller meget høj risiko for udvikling af RFS identificeres ved hjælp af nedenstående tabel:

Tabel 3: Identifikation af risiko for udvikling af Refeeding Syndrom (4)

###TABEL_2###

ASPEN konsensus, Pediatr Med 2020;3:15

 

Behandlingsplan

Når det malnutrierede barn/ung < 18 år er risikovurderet, iværksættes behandling, som anbefalet jævnført tabellen nedenfor:

Tabel 4: Rekommandationer for børn og unge < 18 år i risikogruppe for refeeding syndrom (WHO)

###TABEL_3### ###TABEL_4###

+ Kan forekomme, - forekommer normalt ikke

 

Tabel 5 Generel behandlingsplan, gælder alle børn og unge < 18 år

 

###TABEL_5###

 

Korrektion af hypofosfatæmi, hypokaliæmi og hypomagnesiæmi skal foregå jævnført retningslinjer for dosis og infusionshastigheder

Som udgangspunkt anvendes samme indgiftsmetode som der anvendes til ernæring (oral/enteral (sonde) og eller parenteralt. Ved udtalt væske og elektrolytmangel bør intravenøs behandling altid overvejes.

Intravenøs substitution med elektrolytter bør følges op med ordination af oralt supplement. Dosis korrigeres løbende ud fra plasmakoncentration.

Der kan være behov for supplering af øvrige mineraler, herunder zink

Vigtigt samtidigt fremadrettet, at arbejde på, at etablere en god ernærings situation for barnet eller den unge, specielt i Catch-up vækst perioden

Efter individuel vurdering kan der være behov for at supplere med andre blodprøver før start af ernærings terapi, herunder hæmatologi, lever og nyre parametre albumin, vitaminer + thiamin (svartid mindst 1 uge), EKG/skop ved meget høj risiko.

Anbefalinger for substitution i denne retningslinje er led i forebyggelse og behandling af RFS og kan derfor ikke anvendes som guide til korrektion af generelle/øvrige væske og elektrolytforstyrrelser. Der henvises til relevante instrukser herfor:

Microsoft Word - Dehydrering og væskebehandling af børn og unge DPS.docx (paediatri.dk)

Link:

  1. Hypofosfatæmi
  2. Hypomagnesæmi hos børn
  3. Kalium. Hypo- og hyperkaliæmi hos børn og unge
  1. Dehydrering hos børn og unge - diagnostik og behandling

Tilbage til top

 

Referencer, lovgivning og faglig evidens.

  1. Marino LV, Chaparro CJ og Moullet C. Refeeding syndrome and other related issues in the paediatric intensive care unit. Pediatr Med 2020 (3) 15 pp 20-59
  2. Fuentebella J og Kerner JA. Refeeding Syndrome. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1201-1210
  3. Afzal NA, Addai S, Fagbemi A, Murch S, Thomson M og Heuschkel R. Refeeding syndrome with enteral nutrition in children: a case report, literature review and clinical guidelines. Clinical Nutrition (2002) 21(6): 515-520.
  4. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, Adams SC, Berdahl GJ, Citty SW, Cober MP, Evans DC, Greaves JR, Gura KM, Michalski A, Plogsted S, Sacks GS, Tucker AM, Worthington P, Walker RN, Ayers P. ASPEN consensus recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in clinical practice 2020, Vol 35 (2) p 178-195
  5. O’Connor G og Nicholls D. Chap 22: Eating Disorders, Clinical Paediatric Dietetics, Edited by Vanessa Shaw 4 th edition, Wiley Blackwell, 2007
  6. Ann Ashworth Sultana Khanum Alan Jackson Claire Schofield. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. East Asia Regional Office Professor Ann Ashworth & Ms Claire Schofield, London School of Hygiene and Tropical Medicine Professor Alan Jackson, University of Southampton
  7. Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z.  Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients .  J. Clin. Med. 2019, 8, 2202
  8. Dans Pædiatrisk Selskab: Microsoft Word - Dehydrering og væskebehandling af børn og unge DPS.docx (paediatri.dk)

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top