Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale Afdeling for Børn og Unge

Fremgangsmåde

KETOGEN DIÆT

Indholdsfortegnelse

1. Virkningsmekanisme - Effekt

2. Indikation - Kontraindikation

3. Inden opstart – Blodprøver - Cave - Medicin

4. Diætprincipper -- Vitamin og mineraltilskud

5. Karnitin tilskud

6. Overvågning – Monitorering - Bivirkninger - Remedier

7. Udtrapning af diæt

8. Sygdom under diæt

9. Planeret faste

10. Parenteral ernæring

11. Positiv-negativ liste - medicin

Hos børn og unge med svær medicinsk intraktabel epilepsi kan ketogen diæt være en behandlingsmulighed, når der ikke opnås ønsket effekt af Anti Epileptisk Medicin (AED).

Siden 1921 har den klassiske diæt været anvendt til behandling af svær epilepsi (KD). Modificeret Ketogen Diæt (MKD) kom til i 2003 og har den fordel, at den er mindre restriktiv og nemmere at overholde og næsten ligeså effektiv. Dog vælges det ofte at starte på klassisk ketogen diæt til mindre børn.

1. Virkningsmekanismer

Ketogen diæt har meget højt fedtindhold og meget lavt kulhydratindhold. Det bevirker organismens normale energistofskifte tvinges til at skifte fra kulhydratmetabolisme (glucose) til ketonstoffer, som er biprodukter fra fedtmetabolismen. Beta-hydroxysmørsyre, acetoneacetat, og acetone er ketonstoffer og især de to sidstnævnte menes at have anfaldsreducerende effekt. Der er endnu ikke fuld klarhed over virkningsmekanismerne i diæten. Mængden af ketonstoffer måles i urin og i plasma. Nogle patienter vi lugte af acetone i udåndingsluften.

Det tilstræbes at opnå og fastholde en stabil ketose under diæten. Selv små mængder kulhydrat kan bevirke at ketosen falder med øget risiko for stigende anfaldsfrekvens.

Effekt

• ca.10 % af patienterne opnår anfaldsfrihed

• ca. 10 % opnår efter 3 måneder ingen effekt af diæten

• ca. 80 % opnår reduceret anfaldsfrekvens. Af de 80 %, opnår 50% af disse en reduktion på 50 % og derover

Diæten fastholdes gives i min 3 måneder mhp. vurdering af effekt, i den periode kan der være behov for at ændre og optimere diæten.

2. Indikation

Ketogen diæt ordineres til børn med svær medicinsk intraktabel epilepsi eller hvor medicinsk behandling ikke har haft ønsket effekt, ofte efter 2-3 AED er prøvet
Fx ved West Syndrom (Infantile spasmer) Dravet Syndrom, Doose Syndrom, Lennox- Gastaut Syndrom, Tuberøs Scelerose, Ohahara Syndrom
Hvor AED giver svære bivirkninger
I periode hvor operation afventes
Alder 0 - 16 år (oftest 0-6 år)

Kontraindikationer

Absolut

Fatty acid oxydationsdefekter (VLCAD, LCHAD, MCAD, OCTN2, CPT1, CPT2)

Pyruvate carboxylasemangelog gluconeogenese mangler (fx 1,6 diphosphatase mangel)
Glucogen storage disease (except type 2)
Phorphyria
Ketolyse defekter
Ketogenese defekter
Familiær hyperlipidæmi
Forlænget QT syndrome og andre kardiologiske sygdomme
Lever, nyre og pancreas insufficiens
Hyperinsulisme

Kontraindikationer

Relativer

Kanitinmangel (der kan suppleres med Karnitin under diæten)
Børn med risiko for non-compliance ift. overholdelse af diæten hos forældre / hjælper
Børn der ikke kan spise sufficient ernæring (evt. kan PEG- sonde anlægges)
Mitokondrie sygdomme
Vækst retardation
Svær gastrointestinal refluks

3. Inden opstart

Der laves metabolisk screening og analyse af karnitinniveau.
Blodprøver tages lige inden opstart (ketogen pakke), som ved klassisk diæt gentages hver 3. måned, mens Modificeret Atkins diæt ofte kun kræver blodprøver hver 6. måned, når diæten er veletableret

Blodprøver

Hæmatologi: hæmoglobin, leucocytter, differentialtælling, trombocytter
Elektrolytter :calcium, karbamid, kreatinin, glucose, kalium, laktat, magnesium, natrium, fosfat, calcium
Proteiner: albumin
Enzymer: ALAT, amylase
Hæmostase: Koagulationsfaktor II + VII + X (INR)
Lipider: cholesterol, cholesterol HDL, cholesterol LDL, triglycerid
Vitaminer og mineraler: Vitamin D. Herudover anbefales måling af vitamin A og E, B12, zink, selen, kobber, folat og ferritin.

Antroprometri

Vægt, højde og hovedomfang (ved børn under 2 år) tages ved opstart
Let nedsat væksthastighed accepteres under diæten.

CAVE

Der oprettes CAVE propofol under diæten (der er rapporteret om dødsfald ved propofol infusion under opstart af ketogen diæt)

Medicin

Inden opstart af diæt bør medicinliste gennemgås af læge og farmaceut ift. omlægning af medicin mhp. reducering glukose, alkohol, sukkeralkoholer mv. til absolut minimum.
Der bør ikke ændres i medicinindgift de første uger efter diætopstart grundet stabilisering af ketose og blodsukker

4. Diætprincipper

På RH opstartes klassisk ketogen diæt (KD)under indlæggelse med Ketocal, som enten skal drikkes eller gives i sonde.

Modificerede Ketogen Diæt (MKD) opstartes hjemme efter forældre eller hjælpere er oplært i at beregne diæten og måle blodsukker og ketose i urin og i blod.

Inden opstart beregnes 3 dages kostregistrering.

Klassisk diæt (KD)

Kræver indlæggelse og opstartes med fuldgyldigt produkt Ketocal, som kan drikkes (neutral eller vanilje smag) eller gives i sonde.

Diætist beregner behov, der opstartes med ca. 80- 100 % af skønnet behov og ca.1 g protein / kg / dg.

Ratio 4:14 g fedt for hvert 1 g protein + kulhydrat

Protein 8 energi%
Fedt 90 energi%
Kulhydrat 2 energi%

Diætplan:

Dag 1: 1/3 ketogen diæt af fuldt beregnet behov (+ supp væske)

Dag 2: 2/3 ketogen diæt af fuldt beregnet behov (+ supp væske)

Dag 3: fuld ketogen diæt + evt sup væske

Dag 1 og 2 tilsættes kulhydrat (Fantomalt/Energiplus), således der gives den mængde kulhydrat som ved beregnet fuldt behov alle dage, for at undgå hypoglycæmi.

Børn < 1 år: opstartes med 100 % af normalt energibehov og ration 3:1 (3 g fedt for hvert 1g protein og kulhydrat). Der anvendes Ketocal Infant.

Diætplan:

Dag 1: 1/3 ketogen diæt (ratio 3:1) + 2/3 vanlig modermælk/ modermælkserstatning

Dag 2: 2/3 ketogen diæt (ratio 3:1) + 1/3 vanlig modermælk/ modermælkserstatning

Dag 3: fuld ketogen diæt + evt. sup væske

Der må ikke give andet mad eller mere end det beregnede og ordinerede behov, til patienter på ketogen diæt.

Måltiderne skal gives på faste tidspunkter og den ordinerede mængde skal indtages. Der er kun meget begrænset mulighed for ekstra indtag og dette bør konfereres med diætist.

Modificeret Ketogen Diæt (MKD)

Restriktion 10-15g kulhydrat pr dag, efter periode med god effekt kan der øges til 12- 20g pr. dg. Ved fortsat god effekt, kan det evt. forsøges at øge yderligere til 25- 35g pr dag. Kulhydratindhold bør altid beregnes.
Frit indtag af protein og fedt (ingen mængde angivelse, men meget højt fedtindtag anbefales)
Protein 15 - 30 energi%
Fedt 65 - 85 energi%
Kulhydrat 2- 5 energi%
Ingen restriktioner på energiindtag, dog opmærksomhed på at væksten holdes stabil ift vækstkurver

MKD opstartes hjemme og familien eller hjælpere lærer selv at beregner det daglige indtag af kulhydrat og sammensætter diæten med almindelige fødevarer (evt med brug af specialprodukter som Ketocal, Liquigen, MCT- produkter (mellemkædede triglycerider).

Der kan 1-2 uger før diætstart fedtoptimeres dvs. tilsættes mere fedt end normalt i alle måltiderne, f. eks i form af ekstra fedtstoffer, mayonnaise, olie, fed ost eller Ketocal osv. mht at øge tolerance og compliance

Efter 3-4 uger på diæten beregnes kostregistrering (mindst 3 hele dage) af diætist, som sammen med måling af ketose og anfaldsregistrering anvendes til vurdering af om diæten kan optimeres.

Kostregistreringer bør beregnes regelmæssigt, i starten af diæten ca. hver 3 måned senere evt. hver 6. måned. Ligeledes bør der, hvis der opstår problemer med fx lav ketose laves kostregistrering, som kan sammenholdes med måling af ketose.

Vitamin og mineraltilskud

Diætens indhold af vitamin og mineralrige produkter er ganske begrænset Undtaget er patienter der får Ketocal produkter som er fuldgyldige produkter), der anbefales derfor dagligt tilskud af vitaminer og mineraler. Diætisten vil beregne det enkelte barns behov og udlevere forslag til hvilke tilskud der bør opstartes og hvilken dosis.

Som regel vil der være behov for tilskud af multivitaminpille, calcium og vitamin D

5. Karnitintilskud

Ved lavt karnitin niveau (mangel) kan der gives tilskud.

Anbefalet tilskud 50–100 mg/kg/dag. Der startes med 10 mg / kg /dg.

Mindre børn er i størst risiko for karnitin mangel.

Obs, at der skal gives tilskud uden kulhydrat.

6. Overvågning og monitorering

Målinger af blodsukker og ketonstoffer ved Klassisk Ketogen Diæt opstart

Under opstart måles dagligt x 3 blodsukker og blodketoner ca. hver 8 time fx: før morgenmåltid, efter måltid eftermiddag og sen aften efter sidste måltid
Der anvendes ABBOT Freestyle blodsukker måler til måling af blodsukker og blodketoner (to forskellige stix)
Der bør i journal af den ordinerende læge være beskrevet hvor lavt blodsukker niveau og hvor højt niveau af ketose der accepteres, da der kan være behov for individuel vurdering

Hypoglycæmi

Træthed, bleghed, sitren, uro, koldsved, hjertebanken

Blodsukker normalt referenceniveau: 4,2 – 6,3 mmol/ l

Under opstart (første 2-3 uger) hvis BS <2,5 mmol/l gives altid sukker/kulhydrat selvom patienten er symptomfri.

Efter opstart hvis BS< 2,5 mmol/l gives ikke nødvendigvis sukker/kulhydrat, da patienten nu tåler lavt blodsukker, dog gives sukker/kulhydrat ved symptomer på hypoglycæmi eller ved opkast.

Hyperketose

Kvalme, opkast, mavesmerter, rødblussen, træthed, hurtig vejrtrækning
Ketoner målt i blod normalt referenceniveau< 0,6 mmol/ l (der måles beta hydroxybutyrat)
Ketoner målt i urin normalt referenceniveau 0- 1,5 mmol/ l (der måles acetoeacetat)

Ketoner målt i urin: Der tilstræbes under diæt niveau mellem 4 - 8 mmol/l, men det er vigtigt at ketosen stabiliseres langsomt, da hurtig stigning ofte giver kvalme, opkast, nedsat appetit (tegn på hyperketose).

Ketoner målt i blod: Der tilstræbes niveau på mindst 2,0 mmol /l, ønskeligt niveau ca. 4,0 mmol/ l, hvor der er set bedst effekt ift reduktion i anfald. Ved > 5,0 mmol/ l er der risiko for hyperketose og patienten bør monitoreres for symptomer for hyperketose.

Ved opstart af MKD i hjemmet måles normalt kun urin ketoner, men der kan ordineres måling af blodsukker og blodketoner hvis barnet er svært at vurdere ift. kvalme, smerter osv.

Behandling ved såvel hypoglycæmi og hyperketose er den samme.

Der gives sukker / kulhydrat 1 – 2 spiseskefulde i form af fx frugtjuice (med 10 g kulhydrat pr 100 ml) eller 10 % glucose. Efter ca. 10- 15 minutter måles blodsukker og blodketoner igen og hvis der stadig er symptomer eller niveauerne ikke har rettet sig (blodsukker skal være stigende ved hypoglycæmi eller ketosen skal være faldende ved hyperketose) gentages indgiften med 1-2 skefulde frugtjuice.

Der skal altid måles blodsukker og blodketose samtidig.

Bivirkninger (almindelige)

Obstipation. Der kan anvendes laksativ uden kulhydrat f. eks Movicol eller Magnesia. Ved svær obstipation anvendes klyx.

Opkast, kvalme, mavesmerter, appetitløshed, dehydrering

12-50 % vil i opstarten have opkast
Vigtigt at der gives sufficient væske
Stigning i ketonniveau kan give gastrointestinale symptomer som kvalme, mavesmerter
Der kan gives 1 skefuld frugtjuice 10 min inden måltidet, hvilket kan dæmpe kvalme/ nedsat appetit, når barnet kan spise hele måltidet, vil det bedre bivirkningerne

Ændringer i anfald

Der kan forekomme ændringer i såvel anfaldsmønster som anfaldstyper ved opstart

Træthed

Træthed under opstart er normalt, varigheden dog meget individuel, kan hos nogle varer i flere uger

Forhøjede lipidprofiler

Hypercholesterolæmi og forhøjede triglycerid værdier ses hos op til 60 % af patienterne, der er på KD.
Dette kan være midlertidigt, men ved fortsat forhøjelse kan der ændres i ratio, i fedtsammensætning eller overvejes tilskud af Karnitin ved lavt niveau

Bivirkninger (sjældne)

Nyresten

Øget risiko for udvikling af nyresten (især hos immobile og små børn< 1 år, samt børn, der behandles med Topiramat), derfor bør der drikkes rigeligt væske
Risiko for nyresten nedsættes ved indgift af Kaliumcitrat. Kaliumcitrat startes normalt efter prøveperioden på 3 måneder

Nedsat vækst

Nedsat vækst kan forekomme, men indhentes oftest efter udtrapning af diæt

Bivirkninger (meget sjældne)

Osteoporose med risiko for frakturer, især hos immobile patienter
Pancreatitis, hjerteabnormaliteter

Remedier

Blodsukker og ketonmåler ABBOTT Freestyle med tilhørende blodsukker og ketonstix (udleveres af RH)
Bayer keton stix til måling af urinketose (udlveres af RH)
Præcisionsvægt (0.1g) til KD, almindelig køkkenvægt til MKD (1,0g)
Grøn recept på specialprodukter ved behov
Materiale fra klinisk diætist med information om diætprincipper, akutregime ved hypoglycæmi, og hyperketose, information om anbefalede hjemmesider, information om beregning af kulhydrat indhold i fødevarer, Pjece om Ketogen diæt

7. Udtrapning af diæt

Ved god effekt holdes diæten oftest i mindst 2 år (børn < 1 år dog kun 1 år) evt. nedtrappes medicin undervejs. Udtrapning af diæten foregår over flere uger eller måneder hvor ratio ændres, ved gradvis øgning af kulhydrat og reducering at fedtindhold.

Ved manglende effekt, manglende compliance eller uacceptable bivirkninger, kan der udtrappes af diæten efter ovenstående, men hurtigere. Klinisk diætist beregner plan for udtrapning.

8. Sygdom under diæt

Børn på ketogen diæt vil som andre få infektioner. Det tilstræbes i videst muligt omfang at holde diæten og sikre at barnet får væske nok mhp. at undgå dehydrering ved feber og diarré. Det er ikke usædvanligt at ketosen falder ved høj feber (stressmetabol).

Der skal altid gives den anbefalede mængde kulhydrat også selv hvis barnet ikke kan spise hele måltider.

Evt. kan der ud over kulhydrat gives små olie shots for at holde ketosen, hvis det er muligt.

Hvis der er behov for indgift at medicin, bør der vælges produkter uden glukose, sukkeralkoholer osv., hvis muligt. Men den akutte sygdom prioriteres mhp. behandling frem for at holde diæten.

9. Planeret faste

I forbindelse med anæstesi ved scanninger og operationer skal barnet faste, nedenfor er plan for hvordan dette kan håndteres.

Der anlægges iv adgang
Til proceduren medbringes diætblanding (fx Ketocal på køl) og juice med 10 g kulhydrat pr 100 ml frugtjuice (med 10 g kulhydrat pr 100 ml) eller glukose 10 %
ABBOTT Freestyle med tilhørende blodsukker og ketosestix
Informer modtagende personale om at barnet er på ketogen diæt og derfor ikke må faste længere end planeret
CAVE propofol
Blodsukker og blodketose måles ½ time før barnet skal i scanner / anæstesi
Ved behov for iv væske kan der gives saltvand (0,9 % NaCl) eller Ringer Lactat

Hvis blodsukker < 3,0 mmol/l eller ketose > 4,5 mmol/l gives iv glukose 10% (30 ml) og der måles igen efter 15 minutter både blodsukker og blodketose. Hvis stigende blodsukker og eller faldende ketose gøres ikke yderligere. Hvis dette ikke sker, gives igen iv 30 ml glukose 10% og der måles igen blodsukker og blodketose for at sikre at henholdsvis blodsukker stiger eller ketosen falder.

Hvis blodsukker < 2,5 mmol/l eller hvis patienten har < 3,0 mmol/l og har symptomer på hypoglycæmi, skal der gives iv glukose 5% så blodsukker holdes mellem 3-4 mmol/l under proceduren.

Re-introducer ketogen diæt så hurtigt som muligt efter opvågning, og måling af blodsukker og blodketose tages løbende i opvågningsfasen og reguleres med indgift af juice eller glucose 10% (20 ml), som beskrevet ovenfor.
Ønsket blodsukker niveau > 3,0 mmol/l
Ønsket ketose niveau > 2,0 mmol/l < 5,0 mmol/l
Ved anæstesi > 3 timer bør der måles blodsukker og ketose 1- 2 x pr time. Evt. iv bicarbonat ved stigende ketose.

10. Parenteral ernæring

Det er muligt ved behov at give parenteral ernæring til et barn på ketogen diæt.

Dog bør man være opmærksom på at ESPGHAN guideline for parenteral ernæring ikke kan anvendes, da den anbefalede mængde kulhydrat ikke kan initiere ketose.

Der henvises i stedet til nedenstående artikel, som er evidensbaserede anbefalinger for anvendelse at ketogen diæt som parenteral ernæring ( KD-PN) i nødsituationer.

Artiklen indeholder 23 konkrete anbefalinger for planer for KD- PN: Elles Van der Louw et al: Optimal clinical management of children receiving ketogenic parenteral nutrition: a clinical practice guide: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dmcn.14306

11. Positiv negativ liste - medicin

Positiv-negativliste ketogen 2.0 diæt.xlsx

Referencer, lovgivning og faglig evidens, samt links:

Lee,PR, Kossof EH, Dietary treatment for epilepsy: Management guidelines for the general practioner Epilepsy and Behavior 21 (2011) 115-121

Shaw V, Lawson M, Clinical Paediatric Dietetics. 4 ed. John Wiley and Sons ltd2014; ISBN: 9780470659984

Kap 16.

Freemann JM et al. The Ketogenic Diet - A Treatment for Children and Others with Epilepsy. 4 ed. Demos New Your 2007. ISBN-10:1-932603-18-2, ISBN-13:978-1-932603-18-7-

Koffsof EH, Zupec-Kania BA et al: Optimal Clinical management of children receiving the ketoenic diet: Recommendations of the International Ketogenic Diet Study group. Epilepsia 2009; 50:304-317.

Kossof EH, Dorward Jl : The Modified Atkins Diet. Epilepsia 2008; 49(suppl 8):37-41

Weber S.; Mølgaard C.; Taudorf K.; Uldall P. :Modified Atkins diet to children and adolescents with medical intractable epilepsy. Seizure 18 ( 2009) 237-240.

Kossof EH, Zupec-Karnia BA, Rho JM: Ketogenic Diets: An update for Child Neurologists. J. Child Neuro 2009 24:979 Hhtp:jcn.sagepub.com/content/24/8/979

Beumeister AM, Oberhoffer R et al: Fatal propofol Infusion syndrome in Association with Ketogenic Diet. Neuropediatrics 2004; 35: 250-252-

Staffstrom CE, Rho JM: Epilepsy at al. nd the Ketogenic Diet. Humana Press 2004. ISBN1-59259-808-0

Elles Van der Louw et al: Optimal clinical management of children receiving ketogenic parenteral nutrition: a clinical practice guide: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dmcn.14306. Published 2019 Developmental Medicine & Child Neurology

Elles van der Louw et al: Ketogenic Diet guidelines for Infants with refractory epilepsy July 2016. DOI: 10.1016/j.ejpn.2016.07.009

http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/ketogenic-diet. 25.02.2019.

Klinisk diætist ###NAVN### Epilepsihospitalet Filadelfia, ###NAVN###.