Encefalitis - herunder ADEM og AIE - børn og unge

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

 

ENCEFALITIS hos børn og unge < 18 år herunder

Målgrupper og anvendelsesområde

Denne instruks anbefales brugt ved mistanke om både infektiøs og non-infektiøs encefalitis. Den indeholder et flowchart til brug til dette. Efterfølgende er behandling af de enkelte sygdomme beskrevet.
 

Tilbage til top

Definitioner

Encefalitis opdeles i infektiøst og ikke-infektiøst betinget med en gråzone bestående af diverse post-infektiøse tilstande. Viral encefalitis er den hyppigste infektiøse encefalitis og ses hyppigst hos børn < 1 år. 

ENCEFALITIS
Ved encefalitis ses encefalopati, dvs. mental ændring, påvirket bevidsthedsniveau, kramper eller nytilkomne fokale neurologiske udfald. Der kan ved MR med kontrast ses inflammatoriske forandringer i hjerneparenkymet og ved EEG kan ses encefalopatisk eller paroxystisk kurve. Ætiologierne til infektiøs encefalitis er talrige og skyldes langt overvejende vira og meget sjældnere bakterier, svampe og parasitter. HSV- og VZV-encefalitis skal tidligt behandles med aciclovir. Øvrige virale encefalitter har en god prognose.  I mange tilfælde kan der trods grundig udredning ikke findes en ætiologi. 

VIRAL MENINGITIS
Inflammation i cerebrospinalvæsken (CSV) forårsaget/formodet af virus. Patienter med (formodet) viral meningitis er ofte nakke-rygstive og irritable, men ikke encefalopatiske og har ikke fokale udfald, som kan ses ved viral encefalitis. 

BAKTERIEL MENINGITIS
Infektion i hinderne omkring hjernen og rygmarven. Tilstanden kan debutere med tegn på meningitis, sepsis eller en kombination. Der forekommer ca. 20-30 tilfælde årligt i Danmark (alder 1 måned - 15 år) hovedsageligt forårsaget af Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis.

Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år

ADEM
Akut dissemineret encefalomyelitis - ADEM - er en immunmedieret inflammatorisk sygdom i CNS hyppigst forekommende før 5-årsalderen, men kan også ses hos ældre. Sygdommen er oftest forbigående (monofasisk) og karakteriseres ved encefalopati, multifokale neurologiske udfald og hvid substans læsioner på MR i CNS som tegn på demyelinisering. ADEM ses i 75% af tilfældene efter en infektion typisk uspecifik øvre luftvejsinfektion, gastroenteritis eller infektion med HSV, VZV eller influenza, men kan også opstå også uden forudgående infektion.

Anti-MOG SYGDOM = MOG associeret sygdom (MOGAD) 
Myelin-oligodendrocyt glycoprotein (MOG) er et protein, som findes på myelinskeder og oligodendrocytter i CNS. Mere end 50% af patienter med ADEM har positive MOG-antistoffer i serum. Sandsynligheden for recidiv af ADEM/anti-MOG sygdom er større ved persisterende anti-MOG i serum efter ½ år. Risikoen for dissemineret sklerose er mindre ved påvisning af antistoffer mod MOG. Anti-MOG i serum er mere sensitiv end anti-MOG i CSV. MOGAD præsenteres hyppigst som ADEM, men kan også præsentere sig som Transversel Myelitis (TM) og opticus neurit (ON), neuromyelitis optica (NMO) og encefalitis alene. 

TRANSVERSEL MYELITIS (TM) og NEUROMYELITIS OPTICA (NMO)
TM er en inflammatorisk tilstand med infiltration af lymfocytter i medulla medførende demyelinisering og eventuel axonal påvirkning. TM ses hos børn oftest som komplikation til infektioner som f.eks. Enterovirus, Mycoplasma pneumoniae eller Epstein Barr virus. NMO er en Aquaporin 4 positiv transvers myelit, hvor patienten også har opticus neuritis.

MULTIPEL SCLEROSE (MS) 
MS er en kronisk demyeliniserende sygdom i CNS. 3% af danske MS patienter har debut før det 18. leveår, sjældent hos børn < 12 år. Symptomer på MS optræder som oftest med akut forværring (kaldet attakker). Modsat ADEM er barnet IKKE encefalopatisk. Typiske fokale T2 vægtede demyeliniserende læsioner (plaques) kan udvikles overalt i den hvide substans, men findes typisk periventrikulært, i cerebellum, basalganglierne, hjernestammen, medulla og i synsnerven. Der ses vanligvis kontrastopladning ved attakker. MS-diagnosen kan iflg. McDonald kriterierne stilles, hvis der er disseminering i tid (DIT) og sted (DIS) af de demyeliniserende elementer (kontrast og ikke kontrastopladning samt supra og infratentorielle elementer). Børn med MS har oftest positiv oligoklonale bånd og evt forhøjet IgG-Index og ingen EEG-forandringer. 

AUTOIMMUN ENCEFALITIS (AIE)
AIE er en meget sjælden (1-2 børn i DK/år) subakut tilstand med konfusion, amnesi, psykose, bevægeforstyrrelser og epileptiske anfald uden kendt epilepsi. Den hyppigste AIE hos børn er NMDAR-encefalitis.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Modtagelse af patient < 18 år med tegn på akut CNS-sygdom

Differentialdiagnoser hos det neurologisk påvirkede barn

###TABEL_1###

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1Transvers myelitis (TM). T2 hyperintens evt. kontrastopladende elementer på T1 i medulla. Patienten er ikke encefalopatisk 
2Multiple Sclerose (MS): MS hos børn har mere inflammatorisk/aggressivt forløb end hos voksne. Patienten er ikke encefalopatisk
3Ved viral meningitis ses tegn på meningitis med med lymfocytær overvægt i CSV og +/- feber hos det ikke encefalopatiske barn uden fokale neurologiske fund
4Ca 50% af patienter med AIE har feber
5Kan ses. Feks ved enterovirus encefalit
6Feks dystoni, chorea, tremor, myokloni, ataksi, sjældnere hemiparese
7HSV PCR kan være negativ tidligt i sygdomsforløbet, ved fortsæt svær syg/uafklaret overvej da relumbalpunktur.
8CSV laktat; alder 0-3 dage: 1,1-6,7 mmol/L, 3-10 dage: 1,1-4,4 mmol/L
9CSV laktat: Kan være forhøjet ved SE, stroke og anoksisk hjerneskade, traumer, SAH og andre ICH, malignitet, mitokondiesygdomme og andre IEM
 

MR- og EEG-forandringer hos det neurologisk påvirkede barn.

Ønskede MR-sekvenser:  T1, T1 med kontrast, T2, FLAIR, DWI og ADC.                        

###TABEL_2###

 

Beskrivelse af diagnoserne samt behandling

 

VIRAL ENCEFALITIS 
ICD10 koder f.eks. DA858, men ved et specielt agens søges specifik diagnose, f.eks.: enterovirus encefalitis: DA850

Instruks og behandling
Ætiologi
Enterovirae (Herpes simplex virus (HSV)), Mycoplasma pneumonia, Cytomegalovirus (CMV), Varicella zoster virus (VZV), Epstein Barr virus (EBV), Parotitisvirus, Rubellavirus, Toxoplasmose gondhii, HIV
Ved udlandsrejse: Rabies, Trypanosoma brucei , Poliovirus, Japansk encefalitis, Arbovirus.

Ved specifik mistanke sendes specifik PCR for patogen

Symptomer
Febrilia, hovedpine, encefalopati, cerebral dysfunktion, konfusion, koma, adfærds- og psykisk ændring, afasi, ataksi, spasticitet, fokal neurologi, kramper.

Udredning

Brug best.ord.sættet PROFIL: "RH Pæd+Neurol Lumbalpunktur", som kan søges frem ved at skrive "pæd lumb".

Se også analyseskema her: CSV-prøver - børn og unge


BASISUDREDNING = ”Lumbalpunktur Basispakke”

CSV

  • Celletal, glukose, protein (kaldes CSV gruppe)
  • dyrkning/ resistens og mikroskopi
  • Biofire (meningitpanel ved PCR: meningit/encefalitudredning)

Blod 

  • Hgb, leukocytter, differentialtælling, C-reaktivt protein (CRP), glukose, (bloddyrkning)

TILVALG AFHÆNGIG AF KLINIKKEN

CSV

  • CSV laktat > 3,5 mmol/L indikerer bakteriel meningit, høj specificitet og sensitivitet i at adskille akut bakteriel meningitis fra viral CNS infektion. CSV-laktat kan også være forhøjet ved SE, stroke og anoksisk hjerneskade, traumer, SAH og andre ICH, malignitet, mitokondiesygdomme og andre IEM 

Ved isoleret perifer kranienerveaffektion

  • Borrelia antistoffer intrathekal syntese/plasma 
  • CSV CXCL13 – høj sensitivitet ved neuroborreliose 

Ved forhøjet leukocytter og negativ biofire bør følgende overvejes:

  • CSV EBV DNA og CSV Mycoplasma pneumonia DNA er ikke på biofire 
  • Mycoplasma antistof 
  • 16S – Ribosomal RNA (rRNA), kan bruges til identifikation af alle bakterier også efter antibiotikaopstart (konferer med mikrobiolog/infektionspædiater)

HSV PCR især for HSV og VZV kan være negativ de første 48 timer
Ved symptomer >7 dage og/eller mistanke om VZV vaskulitis suppleres med intrathekal antistofindeks for hhv. HSV og VZV 

Ved atypisk forløb og/eller påvirkede cellelinjer skal overvejes 

  • cytologi til patologerne (skriv cytologi, andet)
  • CSV farvning til patologer 
  • CSV flow-cytometri i transffixrør til Vævstypelab (kun på RH, specialaftale)
  • CSV trykmåling: Normalværdi < 27 cmH2O. Lav værdi kan udelukke forhøjet ICP. CAVE for høj værdi forbundet med mange fejlkilder

Øvrige

  • MRc/CT med kontrast indenfor 24 timer ved fokal neurologi eller kramper
  • EEG skal overvejes hvis patienten er encefalopatisk 

Ved CSV-leucocytose og negativ biofire, EBV og Mycoplasma pneumonia PCR samt Borrelia-indeks og fortsat mistanke om CNS-infektion kan konfereres med infektionspædiater lokalt samt på RH mhp. på videre diagnostik. Desuden bør overvejes ADEM/anti-MOG/TM – se nedenfor 

  • Trakealsekret (især pga enterovirus og mycoplasma pneumoniae, som kan være svære at detektere i CSV (direkte infektiøst eller parainfektiøst immunologisk medieret CNS-sygdom)
  • Fæces: Entero- og parechovirus (EV-D68 og EV-A71) kan medføre Acut Flaccid Myelitis (AFM), typebestemmelse på SSI. 
  • Blod: Evt. Mycoplasma pneumonia antistof (MPT), Legionella pneumophila antistof (LAT), s-EBV DNA

Ved fortsatte kliniske symptomer uden diagnostisk afklaring anbefales re-lumbalpunktur inden for 3-5 dage. Konferer med infektionspædiater og neuropædiater om yderligere analyser.
 
Behandling
Ved mistanke om meningitis opstartes ceftriaxon jf meningitisinstruks. Aciclovir opstartes empirisk før HSV PCR svar 

HSV 1+2  

  • Neonatale: IV. Aciclovir 60 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 21 dage.
  • 3 måneder - 11 år: IV Aciclovir 45 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 21 dage. 
  • Fra 12 år: IV Aciclovir 30 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 21 dage. 

Alle børn

  • Re-lumbalpunktur før endt IV aciclovirbehandling – Aciclovir seponeres ved negativ CSV- PCR.

Konferer med infektionspædiater lokalt vedr. varighed og dosis af profylaktisk behandling og indikation for fornyet re-re-lumbalpunktur

HSV encefalitis disponerer til NMDAR encefalitis

Varicella Zoster encefalitis (VZV) 

  • IV Aciclovir 45 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7-14 dage efter individuel vurdering, 14 dage ved mistanke om vaskulit. Re-lumbalpunktur før endt IV aciclovir ved mistanke om vaskulit – Aciclovir seponeres ved negativ CSV- PCR.

Skoldkopper er associeret til iskæmisk stroke op til 1 år efter skoldkopper hos børn (VZV vaskulopati). Ved stroke længerevarende oral aciclovirbehandling (6-8 uger)

Prednisolon: Ingen evidens for effekt ved infektiøs encefalitis, men kan overvejes ved VZV-associeret vaskulitis/stroke eller recidiv af Herpes simplex encefalitis. Da oral Prednisolon 1 mg/kg i 7 dage.    
    
Se stroke instruks: Apopleksi/stroke (iskæmisk infarkt, cerebral hæmorrhagi) og sinusvenetrombose hos børn over 1 måned og under 18 år

Mycoplasma pneumoniae i CSV: IV ciprofloxacin 10 mg/kg * 3 dgl i 10 dage . 
Mycoplasma pneumoniae i trakeal/fæcesprøve, men ikke i CSV: p.o. azithromycin 10 mg/kg *1 dgl i 3 dage  

Neuroborreliose: Alle børn, også under 8 år: p.o. Doxycyklin 2 mg/kg legemsvægt 2 gange dgl., højst 100 mg pr. dosis i 14 dage (Tabletter kan knuses og opslemmes, findes også som oral suspension (Vibracina, Vibranord); kan udleveres fra hospitalsapoteket; kræver udleveringstilladelse). Alternativt Ceftriaxon IV 50mg/kg * 1 dgl (maks. 2g/dosis) i 14 dage.

Symptomatisk behandling af viral encefalitis
Eventuelle kramper, forhøjet intrakranielt tryk og respirationsinsufficiens behandles efter
sædvanlige retningslinjer.

Differentialdiagnoser til viral encefalitis

  • Bakteriel meningitis, TB, malaria, viral meningitis
  • Neuroborreliose
  • ADEM (akut dissemineret encefalomyelitis) 
  • Anti-MOG-sygdom
  • Varicella vasculopati, som kan give iskæmisk cerebralt infarkt
  • Status epilepticus
  • Stroke
  • Autoimmun encefalitis (hyppigst NMDAR encefalitis)
  • Malignitet: tumor cerebri, CNS-lymfom 
  • Systemiske sygdomme: Neurosarcoidose, kollagenoser, vasculit, SLE  
  • Metabolisk påvirkning (lever- og nyresvigt) 
  • Inborn errors of metabolism  
  • Forgiftninger: Toxiner, medikamina 
  • Cerebrovaskulære sygdom, bl.a. PRESS
  • Sinustrombose 
  • Hemiplegisk migræne 
  • Ekstremt sjældne: Reyes syndrom, acute necrotizing encefalopathy of childhood (ANEC)

 

Se også VIPs for voksne patienter:

Akut infektiøs encefalitis - neurologisk National BehandlingsVejledning

Infektiøs encefalit hos voksne

Infektionsmedicin - Encephalitis acuta

 

ADEM (akut demyeliniserende encefalomyelitis), herunder anti-MOG sygdom (MOGAD), TRANSVERSEL MYELITIS OG MULTIPLE SCLEROSE

Hurtig diagnostik og opstart af behandling af ADEM betyder ofte fuld restitution trods svære symptomer ved debut. 

ICD10 – koder: G040 Akut dissemineret encefalitis, G048 Anden encefalitis, myelitis eller encefalomyelitis, G049 Encefalitis, myelitis eller encefalomyelitis UNS

 

Instruks og behandling

Ætiologi (agens isoleres kun hos ca. 20 %)

ADEM ses i 75% af tilfældene efter en infektion typisk uspecifik øvre luftvejsinfektion, gastroenteritis eller infektion med HSV, VZV eller influenza, men kan også opstå også uden forudgående infektion. Medianalder 5-8 år.

 

Kriterier for diagnosen

  • Opstår typisk 1-6 uger efter febril sygdom. 
  • Debuterer med let feber, hovedpine, meningismus, kramper og sløvhed (encefalopati).
  • I løbet af 1 døgn udvikles ofte tiltagende sløvhed, konfusion og multifokale neurologiske udfald. Det kan dreje sig om synstab (neuritis, som i modsætning til dissemineret sklerose er bilateral), hemiparese, paraparese, ataksi, sphincter-forstyrrelser, myoklonier og autonom dysfunktion.
  • Tidligt i forløbet kan der være svage reflekser, der senere kan afløses af hyperrefleksi.
  • I fulminante forløb kan udvikles forhøjet intrakranielt tryk.

 

Undersøgelser

Basisudredning som ved viral encefalit

 

Husk

  • MOG-antistoffer plasma og Aquaporin 4 antistoffer plasma
  • MOG-antistoffer CSV, Aquaporin 4 antistoffer CSV 

Anti-MOG og anti-AQP4 er mere sensitiv i serum men send også CSV hvis muligt (Klinisk immunologisk afdeling på Odense laver undersøgelser for begge).

  • IgG index . HUSK s-IgG og s-Albumin 
  • Oligoclonale bånd CSV/plasma hos børn > 5 år.

 

  • Ved atypisk forløb og/eller påvirkede cellelinjer skal overvejes
    • CSV farvning til patologer 
    • CSV flow-cytometri i transffixrør til Vævstypelab (kun på RH, specialaftale)
    cytologi til patologerne (skriv cytologi, andet)

 

  • MRC/neuroaksen har behandlingskonsekvens og bør laves indenfor 24 timer, og akut ved det svært påvirkede barn. NB MR kan initielt være normal hos patienter med ADEM. Hos 30% af voksne er MR normal ved symptomdebut
  • Øjenlægetilsyn subakut ved mistanke om opticus neuritis/differentialdiagnostisk. 

 

Behandling (gerne efter neuroradiologisk diagnose; indtil da behandles som ved akut encefalitis)

  • Methylprednisolon (Solumedrol) 20 mg/kg/døgn IV (en dosis) i 3-5 dage, max 1000mg enkeltdosis.

Ved positiv effekt:

  • Mikstur prednisolon p.o. 1-2 mg/kg/ (max 60 mg) afhængig af tilstand men som hovedregel i 2 uger ved seronegativ ADEM og 12 uger ved MOGAD ADEM inklusiv aftrapning over 4 uger.
    • NB! Husk synacthentest, hvis steroidbehandling > 6 uger. 
    • Husk D-vitamin med kalk, samt evt PPI  og melatonin til natten 

 

Ved manglende effekt i løbet af de første behandlingsdøgn:

  • Immunglobulin 1 gram/kg i 2 dage eller 0.4 g/kg i 5 dage

Ved fortsat manglende effekt efter immunglobulinbehandling, kan der suppleres med:

  • Plasmaferese 5-7 gange hver 2. dag.

 

I tilfælde af recidiv under aftrapning kan øgning i prednisolondosis blive relevant. I svære tilfælde kan Rituximab eller Mycophenolatmofetil (Cellcept) blive relevant, dette typisk relevant for MOGAD sygdom. (link: E.U. paediatric MOG consortium consensus: Part 5: Treatment of paediatric myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disorders) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1090379820301999?via%3Dihub

 

  • MR-scanning ca. 3 mdr. efter endt steroidbehandling mhb på remission af elementer (Obs MS ved MOG negative patienter)

Prognose

God, således bliver størstedelen rask. Recidiv af Anti-MOG hyppigere end ved ADEM og for begge er det ikke ualmindeligt. Ved anti-MOG sygdom er der ikke konsensus om at måle anti-MOG efter endt behandling, da anti-MOG kan fortsætte med at være positiv uden symptomer. Overgang til multipel sklerose kan forekomme omend sjældent, da hos anti-MOG negative patienter. 

 

Differentialdiagnoser

Se under VIRAL ENCEFALITIS.

 

TRANSVERSEL MYELITIS og NEUROMYELITIS OPTICA (NMO) og øvrige sjældne fugle 

TM er en inflammatorisk tilstand med infiltration af lymfocytter i medulla medførende demyelinisering og axonal påvirkning. Transversel myelitis ses hos børn oftest som komplikation til infektioner som f.eks. Enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, Epstein Barr virus, men ofte er ætiologi ukendt. 

 

TM kan være associeret til systemiske reumatologiske sygdomme (SLE, sarcoidose, RA mv) og som paraneoplastik fænomen. MS kan præsentere sig som TM og NMO. Se udredning nedenfor

 

I tilfælde af langstrakt transversel myelitis over 3 vertebrale segmenter bør NEUROMYELITIS OPTICA (NMO)overvejes. Ved NMO er Aquaporin 4 i serum hyppigst positiv. 

 

ICD10 kode: TM: DG37.3, NMO: DG36.0

 

Symptomer

Transversel myelitisAkut opstået paraparese, bilaterale sensoriske symptomer, evt. trunkal sensibilitetsgrænse, urin- og fæces inkontinens/obstipation samt rygsmerter. 

Opticus neuritis: Akut opstået nedsat syn og bilateral opticus neuritis.

 

Undersøgelser

  • Som ved akut encefalitis og ADEM/MOG/MS.
  • MR neuroaksen har behandlingskonsekvens og bør laves akut. 
  • Øjenlægetilsyn OBS NMO. 

 

Hvis der er tegn på systemisk sygdom anbefales udredning med 

Blodbillede, SR, ferritin, LDH, triglycerider, urin-, lever- og nyreparametre, kreatinkinase, TSH, T4 frit, TPO-antistof og TRAB antistof, IgG, IgA og IgM. 

Ved mistanke om reumatologisk sygdom: Systemic lupus erythematosus (SLE)/Antiphosforlipidsyndrom, Sjøgren, Sarcoidose:

  • Altid: ANA, Lupus antikoagulans, beta-2-Glykoprotein, Cardiolipin-Ab (IgM+G)
  • Sjøgren syndrom: SSA og SSB
  • Lupus: DNA-dobbeltstrenget)/anti-DNA 
  • Sarcoidose: Peptidyldipeptidase A /ACE, Interleukin 2-receptor  samt CSV Peptidyldipeptidase A /ACE
  • Vaskulit: ANCA gruppe (MPO-ANCA, PR3  og Von Willebrands faktor)

 

Behandling

Steroid som ved ADEM. Der ses ikke effekt af IVIG. Ved manglende effekt af steroid skal overvejes plasmaferese.

Langtidsbehandling vurderes af neuropædiater. Ved AQ4 positiv NMO er der 80% risiko for recidiv. 

 

Differentialdiagnoser

Se under Viral Encefalitis

 

Desuden

  • Guillain-Barré syndrom
  • Acute flaccid myelitis (enterovirus EV-D68, EV-A71)
  • Akut tværsnitssyndrom

MULTIPLE SCLEROSE (MS)

Undersøgelser

  • Som ved ADEM. 

 

Behandling

Methylprednisolon (Solumedrol) 20 mg/kg/døgn IV /p.o. * 1 i 3 dage, max 1000mg enkeltdosis. 

    • Husk D-vitamin med kalk, PPI samt evt. melatonin til natten. 

 Vedligeholdelsesbehandling varetages primært af MS klinikken på RH Glostrup. 

 

Voksenneurologisk VIP (nNBV)

https://neuro.dk/wordpress/nnbv/akut-demyeliniserende-encefalomyelitis/

https://neuro.dk/wordpress/nnbv/diagnostik-af-multipel-sklerose/

 

AUTOIMMUN ENCEFALITIS (AIE) 

Autoimmun encefalitis er en subakut alvorlig tilstand typisk med autoantistoffer mod synaptiske proteiner og/eller overfladeproteiner. Den hyppigste AIE blandt børn er anti-NMDAR encefalitis

ICD10:  G04.81 Other encephalitis and encephalomyelitis

 

Udredningsprogram bør diskuteres med neuropædiater og er sjældent indiceret i vagten.

 

Symptomer

Anti-NMDAR encefalitis – diagnostiske kriterier

Hurtigt indsættende (<3 mdr.) symptomer med mindst 4 af følgende 6 kernesymptomer:

  • Abnorm (psykiatrisk) adfærd eller kognitiv dysfunktion
  • Dysfunktion af tale (talepres, nedsat verbalt output, mutisme)
  • Epileptiske anfald
  • Bevægeforstyrrelser, dyskinesi, eller rigiditet/abnorm positionering
  • Nedsat bevidsthed
  • Autonom dysfunktion eller central hypoventilation

 

Udredning

Se ADEM/MS og transversel myelitis, dog skal den ambulante patient fra psykiatrien ikke have taget andet end BASISUDREDNING og undersøgelse of primær AIE

 

Desuden

  • CSV og blod: Undersøgelse for primær AIE: CSV:NPU: SAI00017 og plasma: SAI00016

Hvis der fortsat er mistanke om autoimmun encefalitis og de primære autoimmun encefalitis antistoffer er negative kan overvejes analyser på CSV for sekundær autoimmun encefalitis /paraneoplastisk encefalitis, eller undersøgelse af patient - CSV på primat abe-cerebellum. te bør diskuteres med neuropædiater og Klinisk Immunologisk Afdeling (KIA) i Odense.

 

UL abdomen: Obs teratom (NMDAR-encefalitis)

 

Paraklinik

  • EEG (fokal eller diffus lavfrekvent aktivitet, disorganisering eller epileptisk aktivitet eller Extreme Delta Brush – men EEG kan være normal)
  • CSV med pleocytose eller positive oligoklonale bånd – men kan være normal
  • MR skanning er normal hos op mod 1/3

 

Behandling bør opstartes før antistofsvar hvis patient opfylder ovenstående kriterier for AIE

  • Methylprednisolon (Solumedrol) 20 mg/kg/døgn IV (en dosis) i 3-5 dage afhængig af klinisk respons og sværhedsgrad, max 1000 mg enkeltdosis. 

Samtidig

  • Immunglobulin 1 gram/kg  i 2 dage eller 0,4 g/kg i 5 dage

 

Herefter

  • P.o. mikstur Prednisolon 1-2 mg/kg (en dosis) afhængig af tilstand i 2 uger. Aftrappes over yderligere 4 uger (OBS! Binyreinsufficiens opstår ved aftrapning i de lave doser, derfor

Langsom aftrapning).

    • NB! Husk synacthentest, hvis behandlet med steroid > 6 uger

 

Ved manglende effekt i løbet af de første behandlingsdøgn:

Ved fortsat manglende effekt efter steroid og immunglobulinbehandling kan der suppleres med:

  • Plasmaferese 5-7 gange hver 2. dag. 

 

Såfremt der ikke er effekt indenfor 1-2 uger bør 2. linjebehandling overvejes med:
 

  • Anti-CD20 antistof (Rituximab) 375 mg/ m2 en gang om ugen i 4 uger eller 750 mg/m2 legemesoverflade (max 1000 mg), efterfulgt af yderligere 750 mg/ m2 (max 1000 mg) 2 uger senere. 

 

Vedligeholdelsesbehandling:
Der findes ingen konsensus om vedligeholdelsesbehandling. Det bør stærkt overvejes ved tegn på klinisk relaps.

Man kan give:

 

  • Prednisolon p.o. 1 mg/kg/dag i 4-6 uger med efterfølgende aftrapning (langsomt over måneder til 6 mdrs. behandling eller langsommere ved vedvarende mistanke om sygdomsaktivitet) 
  • Intravenøs immunglobulin (1 g/kg/døgn i 2 dage hver 6. uge)

 

Steroidbesparende behandling med Mycophenolate mofetil kan overvejes ved svær sygdom:

Mycophenolate mofetil (Cellcept) 600 mg/ m2 legemesoverflade * 2 dgl., max 1000 mg *2

 

Symptomatisk behandling:

For behandling af symptomatisk epilepsi, psykiatriske symptomer, elektrolytforstyrrelser og intensiv terapi henvises til relevante retningslinjer. Derudover bør overvejes hurtig igangsættelse af genoptræning, talepædagogisk vejledning og et neuropsykologisk testning ved klinisk relevans.

 

Meget sjældne fugle

Øvrige sjældne årsager til demyeliniserende lidelser inklusiv transvers myelit kan være:

Metaboliske årsager: F.eks. B12 mangel eller andre Inborn Errors of Metabolism (IEMs), (hæmofagocyterende  lymfohistiocytose (HLH), intratekal tumor, vaskulare abnormaliteter (feks. infarkt i a. spinalis anterior) mv. 

 

Ved mistanke om genetisk årsag til demyeliniserende lidelse

  • Adrenal leukodystrofi: Phytanat+Fede syrer 
  • Metachromatic leukodystrofi: lysosomale enzymer 
  • Konsulter neuropædiater for indikation for genetisk undersøgelse (akut barn): 

Voksenneurologisk VIP (nNBV)

https://neuro.dk/wordpress/nnbv/nmdar-og-lgi1-encephalitis/

https://neuro.dk/wordpress/nnbv/autoimmun-encephalitis-diagnostik-og-behandling/

 

 

VIRAL MENINGITIS

ICD10 : DA87

 

Instruks og behandling

Voksen infektionsmedicinsk retningslinje: 

http://www.infmed.dk/guidelines#viral_meningitis_2018.pdf

 

BAKTERIEL MENINGITIS

Instruks og behandling

Se DPS instruks: 

Purulent meningitis hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år

VIP:  

Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år

 

 

 

 Tilbage til top

Ansvar og organisering

 

Tilbage til top

Referencer


Treatment of Viral Encephalitis.

Aksamit AJ Jr.Neurol Clin. 2021 Feb;39(1):197-207. PMID: 33223083 Review.

 

Herpes Simplex Encephalitis.

AK AK, Mendez MD.2021 Feb 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.PMID: 32491575 


Update on HSV and VZV infections of the brain.

Stahl JP.Rev Neurol (Paris). 2019 Sep-Oct;175(7-8):442-444PMID: 31402052 


Varicella Zoster Virus: A Common Cause of Stroke in Children and Adults.

Amlie-Lefond C, Gilden D.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016 Jul;25(7):1561-1569PMID: 27138380

 

Acute disseminated encephalomyelitis: Updates on an inflammatory CNS syndrome.

Pohl D, Alper G, Van Haren K, Kornberg AJ, Lucchinetti CF, Tenembaum S, Belman AL.

Neurology. 2016 Aug 30;87(9 Suppl 2):S38-45. PMID: 27572859

 

Diagnostic algorithm for relapsing acquired demyelinating syndromes in children.Hacohen Y, Mankad K, Chong WK, Barkhof F, Vincent A, Lim M, Wassmer E, Ciccarelli O, Hemingway C.Neurology. 2017 Jul 18;89(3):269-278. 

Prognostic relevance of MOG antibodies in children with an acquired demyelinating syndrome.Hennes EM, Baumann M, Schanda K, Anlar B, Bajer-Kornek B et al. BIOMARKER Study Group.Neurology. 2017 Aug 29;89(9):900-908. PMID: 28768844

E.U. paediatric MOG consortium consensus: Part 5 - Treatment of paediatric myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disorders.

Bruijstens AL, et al. Eur J Paediatr Neurol. 2020. 

Clinical approach to the diagnosis of autoimmune encephalitis in the pediatric patient.

Cellucci T, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020. 

Bilag

 

Tilbage til top