Formål: At minimere antallet af centrale vene katetre (CVK) der må seponeres pga okklusion
Målgruppe og anvendelses område:
Læger og sygeplejersker
Børn og voksne med CVK
Anvendelse af vejledningen gælder alle centrale intravenøse katetre
Tunnelerede CVK : Broviac og Hickmann ( COOK eller VYGON), VAS og intravenøs port
Ikke tunnelerede CVK : Jugularis kateter, Subclavia kateter, PICC line ( Longline), Dialysekateter
Indhold:
1) Definition
2) Flow-skema
3) Fremgangsmåde/Procedurer
4) Komplikationer/forsigtighedsregler
5) Referencer
6) Bilag
Okklusion af CVK kan være:
1. Regulært stop uden mulighed for aspiration og infusion i katetret.
2. ”Ventil lukning” hvor der kan infunderes, men ikke aspireres.
Stop af flow i katetret kan skyldes:
· Mekanisk okklusion (stillingsafhængig, knæk, udvendig okklusion, sutur)
· Thrombedannelse (med eller uden kolonisation med bakterier)
· Udfældning af ikke kompatible medikamina/parenteral ernæring (f.eks. lipidaflejringer)
Manglende mulighed for aspiration kan skyldes at:
· Katetret suges fast til venevæggen f.eks ved for kraftig sug med sprøjten
· Kateterspidsen er ikke korrekt placeret i vena cava superior
· Dannelse af fibrinhinde omkring katetret evt. med thrombedannelse
Nedenstående teknikker kan forsøges for at forbedre indløbet og/eller tilbageløbet i katetret.
Kontroller først:
· At der ikke er knæk på den synlige del af katetetret, samt at drejehane og evt.trevejshaner er åbne.
· Er problemet nyopstået?
· Findes gamle notater med lignende problemer/ løsningsforslag?
Derefter ændring af patientens lejring:
· Løft og bevæg arm, skulder og hoved
· Ændre stilling fra siddende til liggende eller omvendt
· Lejring i let Trendelenburg
· Få patienten til at tage dybe indåndinger, som om der skal pustes balloner op
· Få patienten til at rømme sig eller hoste
Hvis disse teknikker ikke afhjælper problemet, gå videre til flow-skemaet 
FLOW SKEMA.docx
Nedenstående procedurer kan forsøges til genåbning af katetret. Disse må udføres af læger og sygeplejersker, som er bekendt med denne VIP og oplærte i procedurerne.
A) a) Forceret infusion og skylning med NaCl
Afdelingens standard procedure ved håndtering af CVK anvendes under hele proceduren.
· Ved anvendelse af forceret infusion er der risiko for sprængning af katetret, hvorfor katetret skal være synligt i hele sin længde under
proceduren. Hvis der opstår en synlig bule afbrydes proceduren. Der kan evt. fortsættes med Urokinase instillation,se særskilt VIP for
urokinase i CVK CVK - Urokinase/Altepase til genåbning hos børn og unge
Fremgangsmåder:
· Isotonisk NaCl i 2, 5 og 10 ml sprøjter injiceres med godt flow med efterfølgende forsøg på at aspirere – der er brug for mange sprøjter og stor
tålmodighed – skift gerne mellem små og store sprøjter. Hvis der fortsat ikke kan aspireres blod fra katetret -gå videre til næste trin.
· Tilslut et drop med isoton NaCl (mængden afhængier af patientens tilstand/barnets størrelse) med en trevejshane mellem infusionssæt og
forlængerslange.
· Sørg for god arbejdsstilling – elever sengen eller sæt dig på en stol – med arbejdsbordet ved siden af – det kan tage lang tid at få gang i et
stoppet kateter.
· Brug 1 ml sprøjte som kobles til trevejshanen – træk infusionsvæske med sprøjten - drej trevejshanen og infunder i katetret – drej trevejshanen
og træk infusionsvæske osv. Aspirer med den samme sprøjte ganske langsomt efter ca. hver tredje injektion af 1 ml.
· Vær opmærksom på, at du ikke bruger for meget sug, når du aspirerer, så du undgår at suge fibrinhinden/thrombus ind i katetret.
A) b) Forceret infusion og skylning med Heparin
Forceret infusion af 1 - 3 ml Heparin 50 – 100 ie/ml fulgt af aspiration. Dette kan i en tidlig fase af kateterokklusionen ofte løse problemet, men ikke sjældent vil katetret re-okkludere efter et antal timer.
I visse tilfælde kan instillation af Heparin i katetret have en effekt:
· 2 ml Heparin 50 -100 IE / ml instilleres i katetret
· Vent 30 minutter
· Forsøg aspiration
A) c) Urokinase
Indikation:
· Tilstoppet kateteter (delvis eller total tilstopning)hvor ovenstående teknikker og procedurer ikke har virket.
· Katetre der ikke kan aspireres på hvor der mistænkes en thrombogen hinde (fibrin sheat) ved katetrets spids der virker som ventil.
Ved børn mindre end 10 kg eller under 6 måneder er anvendelse af urokinase en konferencebeslutning
Urokinase kan opløse fibrin-/thrombocyttromber. Urokinase er et humant non – immunogent protein og behandlingen kan hermed i princippet gentages så ofte det er nødvendigt. Pga. den systemiske effekt anvendes urokinase dog højst x 2 ved hvert tilfælde af kateterokklusion.
Urokinase leveres fra apoteket og kræver en tilladelse fra lægemiddelstyrelsen, som skal søges til afdelingen.
Anvendelse at urokinase skal ordineres i patientjournalen / EPM
Procedure: CVK - Urokinase/Altepase til genåbning hos børn og unge
B) Mistanke om displaceret CVK
- Problemer med manglende indløb og/eller aspiration kan skyldes et displaceret kateter. Hvis ovenstående procedurer ikke bringer katetret til at fungere må displacering mistænkes.
- Ved anlæggelsen af CVK sikres den korrekte beliggenhed ved gennemlysning (CVK-spids i vena cava superior, foran højre atrie), dog kan det ske, at kateterspidsen displaceres efterfølgende, typisk til enten modsidige vena subclavia eller vena jugularis interna.
- Træk i katetret kan medføre displacering.
- Et displaceret CVK kan ses på et almindeligt røntgen af thorax.
- Ekstravasal beliggenhed er ekstrem sjældent. Ekstravasal beliggenhed udelukkes primært ved smertefrit indløb af NaCl.
- Ved smerter under indgift af NaCl eller øvrige tvivl skal der tages et røntgen billede med kontrast.
For voksne onkologiske patienter gælder ifølge lokal aftale:
Inden infusion af svært vævstoksiske stoffer i CVK skal der være -
1) frit tilbageløb af blod eller
2) kombination af frit indløb og velbeliggende CVK med spidsen i vena cava superior vist ved standard rtg af thorax.
Afsløres displacering ved røntgen af thorax skal katetret omplaceres via anæstesiafdelingen (kontakt vagthavende anæstesilæge ###TELEFON###).
Dette foregår hos børn i generel anæstesi. Hvis skift af CVK haster skal barnet straks faste og tørste efter gældende regler.
4) KOMPLIKATIONER/ FORSIGTIGHEDSREGLER
Skylningen af katetret kan (uanset skyllemiddel) i sjældne tilfælde medføre:
· Sprængning af katetret
· Udløsning af sepsis
· Udløsning af thromboemboli
Derfor er det vigtigt, at :
· Vurdere, om der fortsat er behov for katetret
· Følge vejledningen nøje og foretage skylninger med omhu og forsigtighed
· Undlad skylningen hvis der foreligger klinisk mistanke om kateterinfektion eller dyb vene trombose - DVT. I disse tilfælde skal der
foretages en lægelig vurdering.
Ved tvivl eller spørgsmål kan anæstesiafdelingen (vagthavende anæstesilæge; DECT: 5-1346) kontaktes. Kontakt til anæstesiafdelingen vedrørende CVK, er som udgangspunkt en læge til læge kontakt med mindre andet aftales.
5)REFERENCER
1. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Baskin J et al.Lancet 2009; 374:
159–69
2. Malfunctioning central venous catheters in children: a diagnostic approach. Barnacle A et al. Pediatr Radiol 2008; 38:363-378
3. Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients. Kuter DJ. The oncologist 2004; 9: 207-16
4. Use of urokinase in pediatric hematology/oncology patients. Kellerman S. Am J Infect Control 1998; 26: 502-6
5. Urokinase for restoring patency of malfunctioning or blocked central venoius catheters in children with hemato-oncological diseases.
Molinari AC et al. Support Care Cancer 2004; 12: 840-843
BILAG