Borrelia
Borreliainfektioner (Lyme disease) forårsages af spirokæten Borrelia burgdorferi sensu lato. Der findes tre patogene arter nemlig B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii og B. garinii. Alle tre forekommer i Europa.
Kliniske manifestationer:
Kliniske manifestationer af Borreliainfektioner kan opdeles i tre grupper:
1. Tidlig lokaliseret sygdom
2. Tidlig dissemineret sygdom
3. Sen sygdom
Tidlig lokaliseret sygdom:
Erythema migrans:
Opstår 2 – 3 uger efter infektion og kan sidde overalt. Expanderer over dage til uger og kan hos voksne nå en størrelse på 70 cm (min. 5 cm.; median 15 cm).
Erythemet kan være annulært, men er det ofte ikke og er sjældent eleveret. Af og til ses et vesikulært eller nekrotisk område i centrum. Det kan være kløende eller brændende, men er sjældent egentlig smertefuldt.
Erythema migrans kan være ledsaget af feber, træthed, hovedpine, nakkesmerter, arthralgier og myalgier.
Differentialdiagnoser:
1. Fremmedlegeme reaktion f.eks. reaktion på flåtbid. Er oftest mindre end 5 cm, og begynder at forsvinde indenfor 24 – 48 timer.
2. Nummulært eksem. Spontant opståede cirkulære læsioner 2 – 10 cm i diameter. Papler, afskalning og skorpedannelse. Intenst kløende.
3. Tinea corporis (ringorm). Dermatophytinfektion. Begynder som en kløende, cirkulær, erythromatøs, skællende plet, der spredes centrifugalt og efterlader central opklaring førende til ringdannelse. Let eleveret og få millimeter bred.
Er der usikkerhed om hvorvidt et exanthem er erythema migrans, kan man vælge at observere patienten i 24 – 48 timer. Erythema migrans vil persistere og vokse.
Tidlig dissemineret sygdom:
1. Multiple erythema migrans
2. Kranienerveparese (specielt facialisparese)
3. Meningitis
4. Carditis
Multiple erythema migrans: Opstår 3 – 5 uger efter infektion formentlig efter hæmatogen spredning. Multiple annulære erythematøse læsioner, som ligner primær erythema migrans, men er mindre og ofte mere runde.
Kranienerveparese: Specielt ses facialisparese (perifer) hos børn med Borrelia infektion. Dette er debut symptom hos 3 % af børn med Borrelia infektion, men 34 % af børn med perifer facialisparese havde Borrelia infektion.
Bilateral perifer facialis parese er næsten patognomonisk for Borrelia infektion.
Meningitis: Optræder typisk sommer og efterår. Hovedpine og eventuelt stasepapil. Lymfocytær pleocytose i spinalvæsken typisk med < 10 % polymorfnukleære celler.
Carditis: Komplet AV-blok på grund af Borrelia infektion er sjældent hos børn, men partielt blok er muligvis hyppigere. Sygdommen er selvlimiterende, men pacemaker kan være nødvendig i en periode.
Sen sygdom:
Arthritis er den hyppigste senmanifestation af Borrelia infektion. Den er oftest monoartikulær eller oligoartikulær. Afficerer store led. Knæ involveret i > 90 % af tilfælde.
Afficerede led er hævede og kan være ømme, men der er sjældent stærke smerter og oftest ikke feber. Celletallet i ledvæsken er lavere end ved purulent arthritis typisk 20.000 – 60.000 celler /mikroliter.
Uden behandling persisterer forandringerne i uger for herefter at svinde. Dukker dog ofte op i et andet led.
Sen neuroborreliose omfatter foruden meningitis encephalopati, cerebral vaskulitis og polyneuropati.
Diagnose:
Tidlig lokaliseret sygdom:
Typisk erythema migrans er diagnostisk for Borrelia infektion. Kræver ikke yderligere diagnostisk udredning. Der kan oftest på dette tidspunkt ikke påvises antistoffer mod Borrelia, så serologisk undersøgelse er ikke indiceret, ligesom et negativt resultat ikke udelukker Borrelia infektion.
Tidlig dissemineret sygdom og sen sygdom:
På dette tidspunkt er der ofte påviselige antistoffer af såvel IgM- som IgG klassse mod Borrelia i serum, men der kan dog gå op til 8 uger før disse kan påvises. Diagnosen baserer sig på påvisning af disse antistoffer hos en patient, der har et sygdomsbillede forenelig med Borrelia infektion. Er der ikke påviselige antistoffer hos en patient mistænkt for tidlig dissemineret Borreliainfektion, bør prøven gentages efter ca 4 uger.
Ved mistanke om neuroborreliose er forekomst af intratecal antistofdannelse samt lymfocytær pleocytose i spinalvæske af større diagnostisk værdi end måling af antistoffer i serum. Fravær af pleocytose i spinalvæsken udelukker Borrelia meningitis, men ikke at en kranienerve affektion f. eks. en facialisparese kan være forårsaget af Borrelia.
Vær opmærksom på, at såvel IgM som IgG antistoffer kan persistere i adskillige år, så påvisning af antistoffer alene er ikke nødvendigvis udtryk for aktiv Borrelia infektion specielt ikke da sygdommen ofte er selvlimiterende, og altså kan gå over uden behandling.
Behandling:
Følgende antibiotika er aktive overfor Borrelia: penicillin, amoxacillin, cephalosporiner og doxycyclin.
Tidlig lokaliseret sygdom (erythema migrans):
Fenoxymetylpenicillin 0,15 MIE/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. Maximal dosis 1,5 MIE x 3.
eller
Amoxacillin 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. Maximal dosis 500 mg x 3.
Hos børn > 8 år kan anvendes Doxycyclin 4 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 10 dage. Maximal dosis 100 mg x 2.
Tidlig dissemineret sygdom:
Multiple erythema migrans og isoleret karnienerveparese uden pleocytose i spinalvæske:
Fenoxymetylpenicillin 0,15 MIE/kg/døgn fordelt på 3 doser i 14 dage. Maximal dosis 1,5 MIE x 3.
eller
Amoxacillin 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 14 dage. Maximal dosis 500 mg x 3.
Hos børn > 8 år kan anvendes Doxycyclin 4 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 14 dage. Maximal dosis 100 mg x 2.
Kranienerveparese med pleocytose i spinalvæsken og meningitis:
PenicillinG: 400.000 i.e./kg/døgn i.v. fordelt på 6 doser i 14 dage. Maximum dosis 24 Mie per døgn.
Ceftriaxon: 50 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 1 dosis i 14 dage. Maximum dosis 2 g per døgn.
Hos børn > 8 år kan anvendes Doxycyclin 4 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 14 dage. Maximal dosis 100 mg x 2.
Carditis:
Ved carditis indledes behandling i.v. med penicillin eller ceftriaxon i doser som anført ovenfor. Patienten kan skiftes til p.o. terapi med penicillin, amoxacillin eller doxycyclin i ovenstående doser når der ikke længere er AV-blok.
Patienter med alene første grads AV-Blok kan behandles p.o.
Behandlingsvarighed ved carditis er 21 dage
Sen sygdom:
PenicillinG: 400.000 i.e./kg/døgn i.v. fordelt på 6 doser i 21 dage. Maximum dosis 24 Mie per døgn.
Ceftriaxon: 50 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 1 dosis i 21 dage. Maximum dosis 2 g per døgn.