BUK, respiration, børn. Iltbehandling

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

AT iltbehandlingen startes så snart behovet hos barnet/den unge opstår på den mest hensigtmæssige måde.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og plejepersonale i BUK

Tilbage til top

Definitioner

Baggrund for hypoxæmi (=nedsat partialtryk af ilt i blodet)

1. Hypoventilation

2. Ventilations-perfusions mismatch og højre-venstre shunts

3. Nedsat diffusion fra alveoler til lungekapillærer

4. Nedsat iltkoncentration i inspirationsluft

Nedsat ilttension i blodet (hypoxæmi) behøver ikke betyde at der er hypoxi i vævet.

Iltbehandling

Tilbage til top

Fremgangsmåde

 

Indikationer for iltbehandling

1. Lav saturation vedvarende < 92 %. Vedvarende betyder mere end 5 min. For udvalgte børn er indikationen for ilt saturationen < 88-90% ( se mål for iltbehandlingen)

2. Tegn på respirationsinsufficiens uanset saturation: taledyspnø, svær takypnø, apnøtilfælde, bleghed, cyanose, sløvhed, uro, dybe indtrækninger, stridor og andre respiratoriske bilyde.

3. Tegn på cirkulationssvigt uanset saturation, dvs. kapillærrespons over eller lig 3 sekunder, takykardi, svage eller manglende perifere pulse, lavt blodtryk, høj laktat uden anden forklaring (fx metabolisk sygdom eller brug af beta2 agonist), lav central venøs saturation eller påvirket bevidsthed. Ilttilskud gives for at forbedre iltforsyning trods normal saturation

   NB:

   Både raske og syge kan kortvarigt falde i saturation (specielt under søvn) til mellem 85 - 90%. Normalt accepteres fald til 85 - 90% i op til 5 minutter. Dette skal ikke føre til iltbehandling, hvis man i øvrigt ikke opfylder kriterierne for iltbehandling. Fald i saturation til < 85% vil normalt indicere ilttilskud, hvis saturationen ikke retter sig umiddelbart eller hvis der er hyppige kortvarige fald.

   Nogle hjertesyge og enkelte lungesyge børn har habituelt lav saturation, enkelte < 80%. For disse bør deres normalværdier fremgå af deres journal. Nogle af disse børn kan blive mere syge af ilttilskud, men i en akut situation må man aldrig undlade at give ilttilskud indtil situationen er afklaret. Se appendix 1 vedr. hjertesyge børn.

 Mål for iltbehandling

• Tilstræb saturation 94-98 (100)%

• For nogle børn er målet lavere end ovenfor angivet, fx patienter med hjertesygdom, kronisk lungesygdom (fx bronkopulmonal dysplasi (BPD)), cerebral parese eller neuromuskulær sygdom. For disse patienter skal optimalt saturationsniveau fremgå af journalen.

• Ved nogle typer cyanotisk hjertesygdom er målet blot saturation > 60% (se også ”appendiks vedrørende hjertesyge børn”) side 13. For disse skal dette fremgå af journalen.

• Ved cirkulatorisk insufficiens, anæmi, kulilteforgiftning, pneumothorax, pulmonal hypertension og enkelte sjældne situationer (fx høj koncentration af met-hæmoglobin) tilstræbes saturation 97-100%.

• Ved tvivl ordineres mål for iltbehandling af behandlingsansvarlige læge

   

Hvornår skal behandling med ilt startes?

 

• Iltbehandling startes, så snart man har erkendt behovet.

• I akutte situationer startes iltbehandlingen uden lægekontakt, men ilt skal betragtes som et medikament, der skal lægeordineres.

 

 Overvejelser knyttet til iltbehandling

• Hvilken administrationsform er bedst? (anbefalinger nedenfor)

• Ved iltbehov overvejes behov for kapillær syrebasestatus måling mhp pCO₂ og pH værdier.

• Kapillær prøver kan ikke bruges til at vurdere iltbehov! Arterielle gastal tages normalt ikke med mindre barnet har et arteriekatheter.

• Iltbehandling fjerner ikke årsagen til hypoxi (symptombehandling). Årsagen skal behandles specifikt om muligt.

 Hvilke patienter må ikke få ilt?

• Alle patienter må få ilt

• Forsigtighed kronisk svær kronisk lungesygdom (se bivirkninger)
• Ved enkelte patienter med eller mistænkt for medfødt hjertesygdom (se appendiks 1, side 13)

 Bivirkninger

1. Udtørring af slimhinder og sekret i næse eller mund og svælg. Hyperventilation med tør ilt kan forværre astma.
2. Tryksår fra udstyret fx i næsebor, ører og næseryg
3. Hypoventilation kan indtræde hos patienter med svær kronisk lungesygdom og habituelt lavt iltindhold i blodet. Ilt bedrer oxygenering, men ikke ventilationen, der fjerner CO₂. Der kan derfor optræde betydelig ophobning af CO₂ (pH falder) trods normal saturation hos disse patienter.

 Monitorering

• Alle patienter, der modtager iltbehandling, bør som minimum monitoreres med pulsoximeter enten kontinuerligt eller som spotmålinger. Ved spotmåling måles i 1 minut uden måleartefakter.
• Se appendix 2. Pulsoximetri, ”Saturation”. Side 14.

• Monitorering med transkutan pO₂/ pCO₂ elektrode overvejes til kritisk, respiratorisk syge patienter. Trenden i målingerne indicerer forværring og bedring af barnets tilstand og behov for måling af syre-basestatus.

• Syre-base status (venøs eller kapillær) efter behov, f.eks. ved ændring i klinisk tilstand eller i transcutane målinger.

• PEWS score efter gældende retningslinjer.

Årsag til fortsat hypoxi

• Forkert administrationsform (der gives for lidt ilt)

• Fejlanvendelse af udstyr (udstyr sidder ikke korrekt, næsen stoppet etc.).

• Svigt af udstyr (slange faldet af/afklemt, slanger forbundet forkert, ilttank er tom etc.)

• Forværring af grundsygdom.

• Øget iltforbrug (feber, motorisk uro etc.).

Regulering af iltbehandling

• Patienter med saturation over ønsket niveau bør enten have reduceret eller seponeret deres iltbehandling afhængigt af klinisk situation. Iltbehandling seponeres af læge.

• Hos patienter med en saturation under ønsket niveau trods iltbehandling bør følgende gøres:

  1. Check ABC:
     • A: Stridor, sekretraslen, snorken. Ved sekretraslen eller mistanke om sekret i svælget suges for sekret. Snorken kan forsøges afhjulpet med kæbeløft eller lejringsændring, f.eks. til sideleje. Ved stridor skal medicinsk behandling overvejes (inhalation med adrenalin, systemisk steroid). NB: Lav saturation hos et barn med stridor er et alvorligt tegn og læge skal tilkaldes akut!
     • B: Respirationsfrekvens, indtrækninger, respirationsbevægelser, vejrtrækningsdybde (overfladisk eller dyb, vurderes ved stetoscopi). Ved overfladisk vejrtrækning og/eller langsom vejrtrækning er der ofte behov for støtteventilation og læge skal tilkaldes akut.
     • C: Hjerteaktion, kapillær respons, blodtryk, pulskvalitet (ved svag eller manglende perifer puls kan pulsoximeter ikke måle), tegn på hjerteinsufficiens.
     • D: Kramper eller påvirket bevidsthed?
     • E: Tjek Pulsoximeter. Der skal være tydelig kurve og hjerteaktionen skal stemme overens med EKG eller palpabel puls. Fejlkilder er bl. a. bevægelser hos barnet, dårlig perifer cirkulation samt at proben ikke sidder ordentligt og der kommer lys fra omgivelserne ind til proben. Tjek ilttilførslen.  Tjek at det er den rette administrationsform, der anvendes (korrekt næse-katheter eller maske), N-CPAP.

Følgende øvrige tiltag kan bedre oxygeneringen:

• Lejring med eleveret overkrop, og opfordring til hoste.

• Maske CPAP og inhalation af isoton NaCl til mobilisering af sekret.

• Øgning af ilttilførsel om muligt, hvis ovenstående ikke hjælper tilstrækkeligt.

• Ved et pludseligt fald i saturation tilkaldes lægen efter vurdering af ABCDE.

• Bugleje kan bedre saturationen (bedrer mødet mellem luft og blod i lungerne)

Aftrapning af ilt:

Aftrapningsplan og monitorering kan være individuelt afhængigt af grundlæggende sygdom og sværhedsgrad af sygdom.

Standard plan er:

1. Når ilttilskud reduceres vurderes saturation kontinuerligt og den kliniske tilstand (ABCDE) vurderes senest efter 15 min og derefter efter behov.

2. Når der slukkes for ilt monitoreres på følgende måde:

a. Kontinuerligt saturationsmåling i 2 timer

b. Spot sat hver time næste 2-4 timer

                  c. Tegn på klinisk forværring (ABCDE) vurderes senest efter 15 min og derefter efter

                     behov.

3. Saturationen måles mindst i 1 time under søvn. Har barnet haft behov for ilt i længere tid måles over en hel nat (lægeordination).

4. Har barnet været uden iltbehov i 12-24 timer kan monitorering seponeres.

 

Almindeligste administrationsformer til iltbehandling

1. Tragt
2. Binasalkateter (iltbrille)
3. Iltmaske med reservoir
4. Oxy-maske
5. Optiflow/Highflow

Har barnet brug ilt og tryk benyttes.

6. Nasal cpap (nasal continuous airway pressure)
7. Maske cpap: Neopuff  børn under 10 kg og whisperflow  børn over 10 kg
8. Ventilationspose (anæstesipose) og maske
9. Rubens ballon (selvinflaterende ballon)
10. Tracheostomitube

1 Tragt-ilt

• Tragtilt er foretrukne administrationsform hos

1       børn som ikke tolerere nasalkateter eller maske

2.      børn med et lille iltbehov

                          

 Der opnås en iltkoncentration på maks.30% O₂ i indåndningsluften. 

 

• Det er ikke en effektiv måde at give ilt på, da den kun virker, når tragten er få cm fra barnets ansigt. Alternativt hænges tragten op over barnet fra lampe eller et bændel spændt over en rød tremmeseng som vist på billedet.

2. Binasalkateter(iltbrille)

                                      

                           

• Er den foretrukne administrationsform til de fleste indlagte patienter med iltbehov efter den akutte fase, når man har opnået overblik over situationen.

• (Det erikkeførste valg til den akutte patient med iltbehov, hvor der ønskes en iltprocent på mere end 25-35%, som er hvad man typisk kan opnå med binasalkateter (1-4 l/min)

• Binasalkateter er bedst til patienter, der kan trække vejret gennem næsen. Den mundrespirerende patient vil ikke have væsentligt gavn af behandlingen (fx svært forkølet). Disse patienter bør gives iltmaske.

• Der bør maksimalt gives et iltflow på 4 l/min, da et højere flow udtørrer næseslimhinden og de to jetstrømme er ubehagelige. Har barnet brug for mere end 4 l ilt/min.skal luften fugtes.

• Størrelse af næsekateter bør ikke være over halvdelen af næseborets diameter

                                

3. Iltmaske med reservoir

• Foretrukken administrationsform til akut, kritisk patient med iltbehov, der har brug for 100 % ilt og et stort flow. Der skal gives tilstrækkelig med flow så reservoirposen altid er helt fyldt. Dette forhindrer genindånding af CO_2..

• Ilt bør fugtes efter den akutte situation. Det kan overvejes at bruge tid på etablering af fugter akut ved status asthmaticus (udtørring af bronkialslimhinde kan forværre astma)

   

                                      

 

4.Oxy-mask

• Iltmaske til børn, der ikke tolererer nasalkateter eller har brug 100 % ilt. Der kan giver op fra 1- 15l/min. Ved en ilttilførsel på 10 l/min opnås en koncentration på 70% i barnets lunger.

                                                                                

 

5 Optiflow/highflow

 

• Administreres over nasalkateter og en særlig fugterenhed. Næsekatetret har en relativ stor diameter, der tillader administration af et stor fugtet flow til barnet.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                                                                                 

 

4.Nasal-CPAP (continuous positive airway pressure)

• Den foretrukne administrationsform til spædbørn fra 0-12 mdr med kombineret behov for ilt og modtryk, typisk bronkiolitis.

• CPAP tolereres sjældent af børn over 12 mdr., men det kan variere betydeligt

• Iltprocent reguleres på Air-Oxygen Blender på væg (21-100%)

        Maske- cpap

• Administreret via Neopuff til børn under 10 kg

• Whisperflow til børn over 10 kg

                

                                                         

 

                                                                                      

            Neopuff                                                              Whisperflow

 

 

6.Ventilationsmaske (anæstesipose) og maske

• Anvendes til et barn med respirationsstop eller udsættende/overfladisk respiration. Har barnet en meget lav saturation typisk under 80-85% kan barnet trække vejret igennem masken med ren ilt.

• Der kan med dette udstyr gives maske-CPAP.

• Inspirations- tryk reguleres ved flow og regulation på ventilen (se billede).

• NB: Ventilationsballonen skal sidde modsat ventilen (se billede).

• Ved respirationsstop ventileres barnet til spontan respiration er genoprettet eller anæstesi læge og sygeplejerske ankommer og overtager barnets ventilation

                    

                                               

 

Rubens ballon (selv-inflaterende ventilationspose).

• En almindelig fejl er at tro, at man kan give ilt ved at lægge masken foran patientens mund og næse.

• Barnet får kun luft, når ballon trykkes sammen og hermed leverer et pust ned i barnets lunger gennem masken

• Rubens ballon benyttes typisk ved respirationssvigt under transport af et ikke iltkrævende barn og som nødudstyr på patientstuer på ikke- intensiv/akut afdeling og ambulatorier på Rigshospitalet

  
                                                

                                                   Rubens balloner i forskellige størrelser

                                

Trakostomituber.

Det trakostomerede barn ventileres altid på tuben ved behov, aldrig på maske. Hos alle børn med trakostomi findes instrukser for nødberedskab, hvis tuben obstrueres af sekret eller dislokeres eller barnet accidentielt ekstuberes

                                                 

 

Appendiks 1. Vedrørende børn med hjertesygdom:

 

• Nyfødte børn har klaret sig fint før fødslen med en saturation på 60%. Hos nyfødte behøver man derfor ikke at være helt så bekymret pga. en lav saturation som hos ældre børn, så længe de er velperfunderede (puls, kapillærrespons, laktat). Ved en saturation på 85% er nyfødtes iltforsyning normalt tilstrækkelig pga. føtalt hæmoglobin.

• Til patienter med visse typer af hjertesygdom gives kun ilttilskud ved saturation under 75%. Denne patientgruppe er typisk karakteriseret ved cyanose, og patientens saturation forbliver under 85% trods tilførsel af 100% ilt (hyperoxitest). Mål for saturation under iltbehandling af sådanne patienter skal fremgå af journal.

• Andre typer af hjertesygdom samt tilstande efter hjerteoperationer kan patienten være afhængig af flow fra lungearterien til aorta gennem ductus eller en anlagt shunt. Ved iltbehandling dilateres lungekarrene. Det betyder modstanden i lungekredsløbet falder, hvorfor blodet løber gennem lungerne i stedet for gennem ductus/shunten. Derved "stjæler" lungerne overvægten af blodet på bekostning af den systemiske gennemblødning. Patienterne er typisk takypnøiske med rimelig saturation (85-100%) pga. god lungegennemblødning, men de er typisk dårligt systemisk perfunderede (langt kapillærrespons, blege, takykarde, osv.). Forværring af cirkulationen indtræder ofte gradvist over minutter til timer. Dette er baggrunden for generelt at være tilbageholden med ilt til neonatale mistænkt for medfødt hjertesygdom.

• KONFERER VED TVIVL ALTID MED VAGTHAVENDE BØRNEKARDIOLOG (5-8989) OM ACCEPTABELT NIVEAU OG PLANER OMKRING ILTBEHANDLING AF HJERTESYGE BØRN.

 

Appendiks 2. Pulsoximetri,  (Saturationsmåling):

 

Pulsoximetri er et mål for mængden af tilstedeværende hæmoglobin som er ”mættet” (satureret) med oxygen.

Proben sender lys gennem finger, øreflip mv. som modtages op ”anden side” og maskinen måler mængden af absorberet lys fra ”kilde” til ”modtager”. Princippet bygger på at oxy – og de-oxyhæmoglobin absorberer lys forskelligt

Vigtige begrænsninger ved pulsoximetri:

• En signifikant reduktion i arteriel pO₂ producerer kun en minimal reduktion i oxygen saturation indtil den stejle del af ilt-dissociationskurven er nået, hvilket vil sige pO₂ < 10 KPa eller saturation omkring 94%. Hæmoglobin saturation er derfor mindre sensitivt mål for oxygenering end arteriel pO₂.

• Usikkerhed på måling ved saturation < 75%, da kalibrering ikke er foretaget på lave saturationsværdier (kalibrering foretaget på raske personer)

• En saturationsmåling er kun valid ved en regelmæssig pulskurve (en regelmæssig pulskurve betyder at maskinen kan skelne mellem hud/væv og blod) og korrekt måling af hjerteaktion (skal være = EKG eller anden pulsmåling)

• Pulsoximetri kan give fejlagtig høj værdi af hæmoglobin oxygenering (saturation) ved CO-forgiftning, da den ikke kan skelne mellem oxy-hæmoglobin og carboxy-hæmoglobin. Blodgasanalyse kan derfor være påkrævet.

  CO forgiftning medfører ataksi, kvalme, opkast, hovedpine, kramper og sløvhed førende til koma.

• Ved forhøjet værdi af methæmoglobin (>30%), som ses ved forgiftning med klorater, nitriter, nitroforbindelser samt visse farmaka (sulfapræparater, isoniazid, acethylsalicylsyre, dapson m.fl) samt ved sjældne medfødte hæmoglobinopatier, kan reel saturation være meget lav trods normal saturation på pulsoximeter.

• Pulsoxymetri giver ikke information om hyperoxæmi (ilttoxicitet)

 

 

 

Referencer:

Fouzas S et al. Pulse Oximetry inPediatric Practice. Pediatrics 2011;128:740-752.

Terrill PI et al. Nocturnal oxygen saturation profiles of healthy term children. Arch Dis Child 2014.

Vagas MH et al. Circadian Variability of Pulse Oximetry in healthy Children Under the age of 7. Arch Bronchoneumol 2012;48(6):202-206.

Balfour-Lynn et al. BTS guidelines for home oxygen in children. Thorax 2009 ;64:ii1-ii26 doi:10.1136/thx.2009.116020

Oxygen delivery. The Royal Children’s Hospital Melbourne:

http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Oxygen_delivery/

Oxygen therapy administration in a non-emergency situation. Great Ormond Street Hospital for children: 

http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/oxygen-therapy-administration-in-a-non-emergency-situation

 

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Nasal CPAP til børn under 2 år - indikation, behandling, observation og pleje

Respiration, børn 5061. Optiflow/Highflow

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top