1. Definition af kræftsår

Kræftsår opstår hos 5-10% af alle kræftpatienter. Sårene forekommer hyppigst hos kræftpatienter over 60 år, som har fremskreden kræftsygdom (1).

Sårene udvikles ved at en underliggende tumor infiltrerer hud, blodkapillærer, lymfebaner og væv. Sårene kan opstå i forbindelse med den primære operation, i cutane metastaser, eller ved vækst af tumoren gennem huden (2-5).

Kræftsår varierer væsentligt i størrelse og udseende, og betegnes typisk som kroniske, idet sårhelingen stagnerer på grund af den underliggende kræftsygdom. Såret forbliver i inflammationsfasen frem for at overgå til granulations- og epiteliseringsfasen (se sårfaser herunder), og opheling er derfor sjældent et resultat (2).

2. Vigtigste symptomer/konsekvenser

Kræftsår kan give fysiologiske problemer, som lugt, eksudation, sårinfektion  blødning og sårsmerter (6-13), og psykosociale problemer som depression, skam, ændret bodyimage og isolation (14-16). Kræftsår er et skræmmende og pinefuldt problem for patienten og dennes familie (17).

3. Ætiologi

65% af patienter med kræftsår har diagnosen brystkræft. Kræftsår forekommer ligeledes hos patienter med disgnoserne hoved-halskræft, lungekræft, mave-tarm-kræft, livmoderkræft, kræft i æggestokke, skamlæber, testikler eller penis, blærekræft, lymfekræft og hudkræft (1).

4. Behandling af kræftsår

Patienter med kræftsår kan tilbydes palliativ kirurgi, strålebehandling og/eller anden antineoplastisk behandling. Elektrokemoterapi er endvidere en effektiv palliativ behandling (6) (henvisning sendes til Herlev Hospital, onk. afd.).

Komplementært rekommanderes en sårbehandling, der har fokus på sårets fysiologiske tilstand (6,18). Desuden anbefales at livskvalitet indgår i behandlingsovervejelserne, og at patienternes psykosociale problemstillinger, som depression, skam og ændret kropsopfattelse og seksualitet inddrages (7,19,20).

5. Mål med sårbehandlingen

• At opnå optimale sårhelingsbetingelser udfra ensartede kriterier og kontrol over sårets problemområder. Opheling er ikke målet. 
• At sikre et optimalt sårmiljø (varmt og fugtigt), fjerne nekroser, fjerne lugt, tilføre fugt, og fremme patientens velbefindende 
• At sårbehandlingen vælges udfra sårhelingsfase, patientens helhedssituation, patientens ønsker og livskvalitet

6. Såranamnese

• Hvor lang tid har kræftsåret været til stede? 
• Hvilken behandling (såvel kirurgisk, antineoplastisk, bandagering m.m.) er blevet anvendt, og med hvilken effekt? 
• Hvem har varetaget sårbehandlingen? 
• Hvordan påvirker såret patientens hverdag, f.eks. i forhold til tøjvalg, sociale aktiviteter, kropsopfattelse og seksualitet? 
• Hvordan ser såret ud i dag? Vurdering af størrelse i cm, vævsindhold (nekroser, fibrin, granulationsvæv) sårinfektion, lugt, eksudation, blødning, sårsmerter 
• Såret fotograferes 
• Såranamnese dokumenteres under Indledende sygeplejevurdering i KISO (se under - dokumentation)

7. Generel sårrensning

a. Vand

Kræftsåret vaskes med lunken vandhanevand (ca. 32 grader) helst som brusebad, ellers ved at såret skylles med en 20 ml. sprøjte.

Vandet skal løbe 2 minut før anvendelse, og skal føles lunken på albuen.

Ved blottet knogle benyttes sterilt saltvand.

b. Sæbe

Der anvendes IKKE sæbe (21).

c. Tørring

Der anvendes non-wowen kompresser til at duppe såret tørt

d. Instrumenter

Kirurgisk revision med saks, pincet og skalpel kan anvendes, dog med forsigtighed, da kræftsår kan bløde.

Kirurgisk pincet kan dog altid anvendes til fjernelse af dødt væv, evt. i kombination hydrogel eller alginat som opløser nekroser (se endvidere under bandageskift).

e. Bandageskift

Rensning af sår, og bandageskift foregår i et rum, hvor der er varmt og ingen træk fra vinduer, da afkøling af såret forsinker sårhelingen.

Kræftsåret lokalbehandles med de sårbehandlingsprodukter som er velegnet til sårfaserne, og som stimulerer til optimal sårheling.

For at give såret de bedst mulige ophelingsbetingelser skiftes bandagen kun, når det er nødvendigt, det vil sige ved gennemsivning, lugtgener eller når bandagen løsnes/falder af.

Sår i inflamationsfase (også kaldet eksudationsfase eller oprensningsfase)

• Kendetegn for fasen: Nekroser (gule eller sorte), store mængder eksudation og fibrin, blødning og koageldannelse, lugt, ødem, varme, rødme, purulent eksudat, gråligt avitalt væv.

 Sårbehandlingsprodukter:

• Opløsning af nekroser: Hydrogel f.eks. produkt: Cutimed eller  En sårgel, er endvidere effektiv mod biofilm, - produkt: Prontosan gel/prontosan sårskyllevæske.
• Koloniserede/ildelugtende sår: Såvel honningprodukter som sølvprodukter virker oprensende, reducerer bakterievækst og dermed lugtgener:
  • Honningalginat Algivon plus. Honning på tube/meche: Activon (Tube), honningsårkontaktlag: Actilite.
  • Sølvalginat virker ligeledes antibacterielt - f.eks. Suprasorb A-Ag/Aquacel AG extra direkte mod såroverflade eller skumbandage med sølv: Allevyn AG Gentle Border
  • Alternativt kan kulbandage Askina Carosorb eller Vliwaktiv anvendes. Kul reducerer dog kun lugten, og ikke selve årsagen til lugten. 
• Kraftig eksudation og/eller blødning: Hydrofiber, Alginat eller Superabsorbanter, f.eks. produkt: Kliniderm Fiber/Alginat, Suprasorb A eller Cutisorb Ultra i kombination med skumbandage (Polyurethanskum) med klæb f.eks. produkt: Allevyn Gentle Border/Mepilex Border. Eller uden klæb: Advazorb Silfix

Obs. Brug gel til oprensning af svagt eksuderende sår og hydrofiber/alginat til kraftigt eksuderende sår. Brug dem generelt ikke samtidig, da begge dele virker oprensende. 

• Beskyttelse af sårkanter: produkt: Barriere-creme
• Beskyttelse af hud ved forbindinger med klæb: f.eks. produkt: Cavilon No Sting barrierefilm, Secura
• Fiksering af bandage: Feks. produkt Tegaderm/Leucomed/Mepitel film. En skumbandage uden klæb kan endvidere fikseres med net-BH, tubegaze o.l. 

Sår i granulationsfase (også kaldet fibroplasifase, proliferationsfase, opbygningsfase)

• Kendetegn for fasen: ”Fløjlsrødt” nobret vitalt granulationsvæv, rigelig blodgennemstrømning, intet eller meget lidt nekrotisk væv, begyndende indvækst af epitel.

 Sårbehandlingsprodukter:

• Let eksudation og/eller blødning: Hydrofiber eller Alginat, f.eks. produkt: Kliniderm Fiber/Alginat eller Suprasorb A/Aquacel (extra). Benyttes kun så længe såret væsker. i kombination med skumbandage (Polyurethanskum) med klæb f.eks. produkt: Allevyn Gentle Border/Mepilex Border.

Skumbandager kan benyttes alene ved ringe eksudation f.eks. Allevyn Gentle Border Lite.

• Eventuel beskyttelse af sårkanter: produkt: Barriere-creme
• Beskyttelse af hud ved forbindinger med klæb: f.eks. produkt No-Sting Skin Prep, Cavilon No Sting barrierefilm, Secura
• Fiksering af bandage: Feks. produkt: Leucomed, Mepitel film eller Tegaderm

Hvis patientens hud ikke tåler klæb, anvendes skumbandage uden klæb f.eks. produkt: Advazorb Silfix, som derefter kan fikseres med nettrusser, tubegaze o.l.

Sår i maturationsfase (kaldes også remoduleringsfase eller modningsfase)

Kendetegn for fasen: Epitelindvækst fra kanten af såret eller delvis/hel epiteldække. Afblegning af vævet, såret skrumper.

Sårbehandlingsprodukter:

• Hvis kun delvis epiteldække, beskytte sår/ar: med film f.eks. produkt: Leucomed, Mepitel film eller Tegaderm
• Ved hel epitaldække - bevare fugtig og smidig hud ved tidligere sårområde: cremer (uden parfume) f.eks. produkt: Decubal fugtighedscreme eller hudcreme med honning Mesitran

Kræftsår forbliver typisk i inflamationsfasen og til tider i granulationsfasen, hvorimod kræftsår sjældent kommer i maturationsfasen.

8. Fremstillingsliste

Rullebord findes frem med:

• Blodtagningsserviet på rullebord 
• Ekstra afdækningsstykker (f.eks. blodtagningsserviet) (hvis patienten ikke tager brusebad) 
• Vaskefad (hvis patienten ikke tager brusebad) 
• Non-wowen kompresser til at vaske med 
• Eventuel 20 ml sprøjte (hvis patienten ikke tager brusebad) 
• Stofble/håndklæde 
• 2 par rene handsker 
• Saks til tilklipning af forbindinger og plaster 
• Pincet og evt. Metzenbaum saks eller skalpel
• Affaldsposer 
• Eventuel plaster sættes på rullebord i passende stykker 
• Cremer lægges i passende mængder med en spatel på blodtagningsservietten 
• Sårbehandlingsprodukter alt efter sårfase 

9. Procedure

• Grundig håndvask 
• Ved bandagesskift, hvor pt. ligger i seng lægges afdækningsstykker/blodtagningsserviet under patienten 
• Affaldspose placeres på seng eller rullebord 
• Tag rene handsker på 
• Den brugte bandage fjernes – opløs eventuel forbinding i lunken vand, hvis den hænger i, eller klip forbinding op. Vurdér bandagen – er det fortsat den mest sufficiente til såret? 
• Den brugte bandage + handsker kasseres i plasticposen, som lukkes. 
• Hænder afsprittes og rene handsker tages på 
• Rene forbindinger og kompresser pakkes ud, ny affaldspose placeres på seng

1. Hvis patienten tager brusebad spules såret i lunken vand.

2. Hvis sår renses mens pt ligger i seng, skylles sår med 20 ml. sprøjte eller renses blot med non-wowen swaps.

• Sår duppes tør med non-wowen kompresser, og huden med en stofble eller et håndklæde 
• Såret soigneres med en non-wowen kompres og eventuel dødt væv fjernes med en pincet. Større nekroser kan med forsigtighed afklippes med Metzenbaum saks eller skalpel. 
• Såret vurderes (størrelse i cm. vævsindhold,  lugt, blødning, eksudation, infektion, sårsmerter) og overvej om andet sårbehandlingsprodukt skal anvendes 
• Ved eksuderende sår, eller ved hudirritation beskyttes sårkanterne med en barrierecreme 
• Ved hudirritation pga. klæbeflader anvendes en barrierefilm 
• Ny bandage lægges på efter anvisning under pkt. 7. 
• Patienten gøres færdig

Oprydning.

1.Efter brusebad: Bruseområdet/gulvet skylles først med koldt vand, og dernæst med varmt

2.Efter sårrensning, hvor pt. lå i seng: vaskefade tømmes i håndvask og vaskes i bækkenkoger

3.Affaldspose med brugt forbinding kasseres i gul pose for ”klinisk risikoaffald”

4.Andet affald kasseres i affaldssækken for normal dagrenovation

5.Eventuelle instrumenter lægges i trådkurv i vaskemaskinen

6.Rullebord afsprittes

Hænder vaskes

10. Dokumentation – VIPS-journal

Såranamnese beskrives i KISO under indledende sygeplejevurdering – hud, slimhinder og sår. Plejeplan oprettes.

Der statueres mindst 1 gang om ugen, eller når såret har ændret udseende/sårbehandling er ændret. Såret fotograferes ved behov/ved ændringer - mindst hver 3 måned.

11. Information til patient og pårørende

• Patienten informeres om faktorer der fremmer sårhelingen f.eks. alsidig kost, der er rig på vitaminer (B, C), zink, jern, protein og fedt. 
• Undgå rygning 
• Let motion 
• Være opmærksom på for lav blodprocent (træthed, svimmelhed, øresusen) 
• Opretholde det sociale liv, så social isolation undgås 
• Samtale om at selvopfattelse, bodyimage og seksualitet kan blive påvirket af at have et kræftsår (21)
• Samtale om hvilket behov patient og pårørende har for hjælp til sårbehandling/hjælp i hjemmet 

12. Samarbejde med hjemmeplejen og udlevering af sårbehandlingsprodukter

• Hjemmepleje kontaktes telefonisk eller via korrespondance meddelse, når sårbehandling initieres. 
• Sårbehandlingsprodukter anbefales. I nogle kommuner kræves det, at produkterne er lægeordineret. I nogle kommuner kan det endvidere være nødvendigt, at inddrage socialrådgiver mhp søgning af mulige paragraffer til vederlagsfri udlevering af produkterne. 
• Hjemmeplejen har det daglige ansvar for sårbehandlingen, men personalet i onkologisk afdeling skal overfor hjemmeplejen fungere som ressourcepersoner og vejledere i forhold til sårbehadnlingen.
• Patienten medgives en pjece til hjemmeplejen om sårbehandlingen (se vedhæftede fil), og endvidere sårbehandlingsprodukter til to skift.
• Patienten kan oprettes i den telemedicinske database pleje.net af sårsygeplejersken (###NAVN###, afsnit 4262). Via den landsdækkende telemedicisnke elektronisk sårjournal, er samarbejde omkring såret med primærsektor og praktiserende læge mulig.