Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos kirurgiske og indlagte øre-næse-hals patienter som har risiko for tromboembolisk komplikation.
Læge - og sygeplejefagligt personale i Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik
Baggrund
Venøs tromboemboli i form af dyb venøs trombose og/eller lungeemboli er en kendt postoperativ komplikation ved kirurgi. Hyppigheden er varierende fra speciale til speciale med op til 40% efter nogle ortopædkirurgiske indgreb og formentlig så lavt som promiller i andre specialer (1;2). Der er hos de fleste kirurgiske specialer evidens for tromboseprofylakse (TP) i forbindelse med kirurgi.
Der findes ikke valide data for hyppigheden af VTE indenfor øre-næse-hals-kirurgien. De få studier der foreligger er mangelfulde, men de støtter den daglige kliniske erfaring i, at VTE indenfor ØNH specialet ikke er en hyppigt forekommende komplikation(3;4).
Malign sygdom er en væsentlig faktor i udviklingen af VTE og der er en stærk øget forekomst af VTE hos patienter med en malign lidelse. Ved kirurgiske indgreb med samtidig malignitet er risikoen for VTE fordoblet. VTE er den hyppigste dødsårsag inden for 30 dage efter cancerkirurgi (5). Dansk selskab for klinisk onkologi (DSKO) og Dansk selskab for trombose og hæmostase (DSTH) har udgivet en behandlingsvejledning om cancer og VTE med anbefalinger for profylakse og behandling af VTE under kirurgi 'Cancer og venøs tromboembolisme' - http://www.dsth.dk/pdf/Rapporter_retningslinjer/03_CAT.pdf (6).
Der foreligger en række generelle evidensbaserede anbefalinger og guidelines for tromboseprofylakse ved kirurgi (1;2;6-9).
Der er ingen valid evidens for tromboseprofylakse i forbindelse med specifikke øre-næse-hals kirurgiske indgreb.
Eksisterende anbefalinger for tromboseprofylakse ved øre-næse-halskirurgi bygger derfor på generelle anbefalinger ved kirurgi (10;11).
Denne instruks er udarbejdet på baggrund af disse anbefalinger og generelle guidelines for tromboseprofylakse ved kirurgi.
Risiko for udvikling af VTE og forebyggende behandling
En patients risiko for VTE vurderes ud fra patientens preoperative status, omfanget af det operative indgreb, samt graden af immobilisation.
Til forebyggelse af VTE postoperativt er det vigtigt, at alle patienter uanset risiko mobiliseres hurtigst muligt efter operation.
Lav risiko
Mindre indgreb < 60 min hos patienter <60 år uden andre risikofaktorer.
Der anbefales ikke anden tromboseprofylakse end hurtig mobilisering.
Moderat risiko
Indgreb > 60 min eller hvis patienten har en af følgende moderate risikofaktorer:
Alder over 60 år
BMI >35
Tidligere eller aktuel cancer
Venøs insufficiens
Akut medicinsk og / eller infektiøs sygdom
Hævede ben (aktuelt)
Midlertid immobilisation
Graviditet eller postpartum < 1 måned
Sygdom med kendt øget VTE-risiko (Myeloproliferative-, inflamatoriske-, nefrotiske sygdomme)
Antikonception og hormonel substitutionsbehandling med østrogen.
Reoperation inden for 30 dage
Apopleksi inden for de sidste 30 dage
Behandling:
Alternativt kan kirurgen vælge at give samme dosis postoperativt idet der er stigende dokumentation for, at man ved elektiv kirurgi kan opnå samme effekt ved at starte tromboseprofylakse 6 timer efter, at indgrebet er afsluttet. Næste dosis gives i så fald om aftenen første postoperative dag.
Høj risiko
Indgreb > 3 timer eller hvis der foreligger en af nedenstående høje risikofaktorer:
Tidligere venøs tromboemboli
Kendt trombofili
Multitraumatiserede patienter
Hofte, ben og bækkefraktur indenfor de sidste 30 dage
Større kirurgiske indgreb ved maligne lidelser
Alvorligt hjertesvigt specielt højresidigt
Paralyse af underekstremiteter
Behandling:
Ved operative indgreb med betydelig blødningsrisiko kan primært anvendes TED-strømper som kan kombineres eller udskiftes med Lav molekylært heparin postoperativt, når blødningsrisikoen er blevet mindre.
Ved svær over- eller undervægt bør dosisjustering overvejes
Kontra- indikationer
Kontraindikationer mod Lav molekylært heparin:
Frisk cerebralt insult
Hæmoragisk diatese med INR >1,5 med mindre man er i høj risiko for VTE
Blødende mavesår inden for de sidste 5 uger
Heparin allergi eller tidligere heparininduceret trombocytopeni.
Behandling med Clopidogrel (plavix).
Som relativ kontraindikation anses lavt trombocyttal (< 50.000), ukontrolleret hypertension, lever- og nyreinsufficiens. Svært nedsat funktion af bugspytkirtlen. Bakteriel endocarditis. Arvelig eller erhvervet koagulationsfaktor insufficiens.
ANTIDOT til innohep® : protaminsulfat
Hvem har ansvar for trombose- profylakse
For Rigshospitalet gælder:
'Plejepersonalet på sengeafdelingen har ansvar for at patienter får TED strømper.
Gives til alle patienter, undtagen :
Ved tvivlspørgsmål kontaktes stuegangslæge, vagthavende læge eller operatør, der tager stilling til om patienten må få TED strømper.
Vedrørende klargøring af patienter i ambulatoriet ###TELEFON###:
Journal skrivende læge ordinerer profylakse i journal og EPM i henhold til denne VIP
Klinikledelsen