Vejledning til visitation af patienter til elektrokemoterapi, udførsel af behandlingen samt opfølgning postoperativt.
Alle personalegrupper, der er involveret i behandling med elektrokemoterapi på Afdeling for Øre-Næse-Halskirurgi og Audiologi på Rigshospitalet, samt personale fra onkologiske klinikker i Region Hovedstaden og Region Sjælland der behandler patienter med kræft i hoved-hals området.
Anvendelsesområde:
Patienter med kræft i hoved-hals.
Behandling med elektrokemoterapi i general anæstesi samt postoperativ opfølgning.
Afgrænsning
Vejledning omfatter ikke behandling med elektrokemoterapi til kræft i huden. Hér henvises til vejledningen ”Behandling af maligne tumorer med elektrokemoterapi” fra Herlev og Gentofte Hospital > Onkologisk Afdeling.
Ved elektrokemoterapi forstås anvendelse af elektriske pulse til at øge optag af kemoterapi i kræftsvulster.
1.Visitation:
1.1 Ved visitation skal følgende oplysninger stå i notat:
Henvisende sygehus og afdeling.
Henvisningsdiagnose, dato for sygdomsdebut.
Histologisk verifikation af malign diagnose.
Resumé af tidligere behandlinger.
Henvisningsårsag (henvisende afdelings ønske om behandling/rådgivning) samt patientens
problemstilling.
Patientens almentilstand som beskrevet fra henvisende afdeling.
Undersøgelsesresultater fra henvisende afdeling.
1.2 Visitationen skal foretages af læger med behandlingsansvar for elektrokemoterapi:
Overlæge ###NAVN### eller afdelingslæge ###NAVN###.
Patienten bookes til ambulant vurdering inden stillingtagen til behandling.
2. Vurdering af patient til elektrokemoterapi:
Patienten ses ambulant i Øre-Næse-Hals Ambulatorium på Rigshospitalet.
1. Vurdering af om patienten er egnet til at modtage elektrokemoterapi eller alternative muligheder (eks. kirurgi, strålebehandling eller anden antineoplastisk behandling). Tumor skal således vurderes at kunne behandles rent teknisk, og patienten skal vurderes om behandlingen tåles alment.
2. Relative kontraindikationer for elektrokemoterapi:
a. AK-behandling som ikke kan pauseres
b. Nedsat lungefunktion i forhold til intravenøs bleomycin
c. Trismus, der vanskeliggør adgang til mundhulen med elektroderne.
3. Journaloptagelse, inkl. gennemgang af de gener tumor medfører aktuelt
4. Måling af tumor (es) med klinisk foto og/eller på skanning.
5. Information til patient om forventet effekt og bivirkninger.
6. Patientens vægt og højde noteres.
2.1 Forundersøgelser
1. Der skal foreligge en MR-, CT- eller PET/CT-skanning af hoved-hals området (max. 2 mdr. gamle).
2. Der bestilles EKG og røntgen af thorax.
3. Der bestilles blodprøver.
4. Der laves en case-bestilling i SP til behandling i general anæstesi.
5. Der bestilles anæstesitilsyn og klargøring ved sygeplejerske.
Hvis patienten har lungesymptomer (åndenød, hoste o. lign.), eller kendt nedsat lungefunktion,
bør man overveje at udføre lungefunktionsundersøgelse (DLCO) inden planlagt behandling med intravenøs bleomycin.
2.2 Blodprøver
Følgende blodprøver skal tages:
Hæmoglobin, Trombocytter, Leukocytter, INR, APTT, Kreatinin, eGFR.
Blodprøver må være op til en uge gamle, såfremt patienten ikke er i anden antineoplastisk behandling. Hvis patienten er i anden antineoplastisk behandling da maksimalt en dag gamle.
Ved afvigelser fra referenceværdi i blodprøver:
Kreatinin > 150 μM skal der foretages Crom-EDTA for at sikre at patienten har sufficient nyrefunktion (da bleomycin udskilles gennem nyrerne).
3. Generelt for elektrokemoterapi i fuld anæstesi med intravenøs bleomycin.
3.1 Ordination af kemoterapi
Bleomycin kan ordineres op til 10 dage før behandling, såfremt patienten ikke er i anden
antineoplastisk behandling. Dog skal ordinationen sendes til serviceproduktionen på Rigshospitalet senest inden kl. 14 dagen før behandling.
Der ordineres bleomycin 15.000 IE pr. m2 legemsoverflade.
Der benyttes følgende skema til ordination: link til pdf (Bleomycin rekvirering)
Kreatinin-clearance foretages hvis creatinin er over 150 mikromol/l. Ved nedsat nyrefunktion
reduceres dosis af bleomycin:
Falder kreatinin-clearance til 1 ml/s (60 ml/min), bør bleomycin dosis reduceres til 70 %.
Falder kreatinin-clearance til 0,8 ml/s (45 ml/min), bør bleomycin dosis reduceres til 60 %.
Ved alvorlig nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance under 0,8 ml/s) kan behandlingen ikke tilbydes.
Hos ældre bør totaldosen reduceres til følgende:
Under 60 år: Maximale totaldosis 400 000 IE.
60-69 år: Maksimal totaldosis 300 000 IE.
70-79 år: Maksimal totaldosis 200 000 IE.
80 år og derover: Maksimal totaldosis 100 000 IE.
(kilde: Lægemiddelstyrelsens produktresumé for Bleomycin ”Baxter”)
3.2 SOP for opsætning og anvendelse af pulsgenerator (Cliniporator).
Der benyttes Cliniporator model EPS02 fra IGEA.
Tænd for apparatur på bagsiden
Afvent auto-test
Indtast ”username”og ”password”
Vælg modaliteten ”ECT”
Indtast patientdata
Vælg ”Electrode selection” for af tilpasse til den ønskede elektrode
Placér elektrodens tag-bag på højre side af Cliniporatoren indtil systemet har genkendt elektroden
Tryk på ”energy” for at oplade kapacitatoren og afvent grønt lys
Tryk ”Arm” og herefter ”Pulse” for at levere pulsene
3.3 Behandlingsprocedure
Patienten bedøves efter vanlig procedure. Tubeplacering afgøres sammen med kirurgen, for at give så god plads til behandling af tumorområdet som muligt.
Patienten lægges på leje.
Der skal så vidt muligt undgås at anvende klistrende afdækning og plastre pga. risiko for hudreaktion fra bleomycin.
2. Mens patienten bliver bedøvet, klargøres Cliniporator og kemoterapi
a. Sørg for I.V. adgang
b. Dobbeltløbet slange bruges. Luk for alt. Sæt saltvand på slange og skyl igennem med saltvand, således, at der er saltvand i slangerne.
c. Kemoterapi sættes på anden hane. Forsat lukket for denne.
d. Slut systemet til I.V. adgang
3. Sørg for at anæstesien får FiO2 < 30 %.
Når FiO2 < 30 % med acceptabel saturation kan behandlingen begynde.
4. Åbn for kemoterapi, luk for saltvand. Noter tidspunkt.
5. Når kemoterapi er løbet ind, lukkes for denne, og der åbnes for saltvand. Noter tidspunkt.
6. Saltvand lukkes.
7. 8 minutter efter, at kemoterapi er løbet ind, gives første puls:
a. Noter tidspunkt.
b. Anæstesien gøres opmærksom på, at nu gives 1. puls, så de kan se, hvordan patienten reagerer
8. Der kan behandles i 28 min herefter.
9. Stop behandlingen og fortæl anæstesien, at behandlingen er slut. Noter tidspunkt.
10. Vask og forbind patienten.
11. Patienten køres på opvågningsafsnit.
3.4 Perioperativ medicinering
Med mindre kontraindiceret grundet allergi indgives følgende under operationen:
16 mg dexamethason som engangsdosis – for at mindske ødem i slimhinden efter behandling.
1500 mg cefuroxim og 500 mg metronidazol for at undgå infektion i det behandlede område.
Pt. relaxeres af anæstesien mens der indgives bleomycin, således der er fuld effekt af relaxeringen ved påbegyndelse af elektroporationen, som forårsager muskelkontraktioner.
3.5 Opvågningen og postoperativ indlæggelse.
Patienten køres efter operation til opvågning i ØNH opvågningsregi.
1. Slimhindeødem: der skal efter behandling og i det første postoperative døgn være opmærksomhed på risiko for slimhindeødem i mundhule, svælg og strube. Bliver slimhindeødemet behandlingskrævende, kan der ordineres solumedrol IV samt adrenalin inhalationer. Er dette ikke tilstrækkeligt, må pt vurderes for behov for intubering og indlæggelse i intensiv regi, indtil slimhindeødemet aftager.
2. Nasal ilt: grundet indgift af bleomycin bør pt. ikke få mere end 2 liter ilt på næsekateter for at mindske risikoen for udvikling af lungefibrose. I en akut iltkrævende situation må dette krav tilsidesættes.
3. Værnemidler: patienter behandlet med systemisk bleomycin kræver ikke isolation eller åndedrætsværnemidler. Vævsvæsker skal håndteres med handsker.
4. Antibiotika: efter endt opvågning indlægges patienten på øre-næse-hals sengeafdeling. Som udgangspunkt anbefales 3 dages indlæggelse med IV antibiotika, men dette forløb kan afkortes såfremt forløbet har været ukompliceret. Udskrives patienten inden, anbefales peroral antibiotika for at undgå infektion i det behandlede område.
4. Ambulant kontrol af patienter efter elektrokemoterapi
Som udgangspunkt ses patienterne ambulant efter 2 uger, 1 og 2 måneder. Ved behov kan der foretages yderligere kontroller.
Behandlingseffekten måles ud fra bioptering fra det behandlede område samt ud fra skanninger (CT, MR eller PET/CT), der dog tidligst skal ligge fra 2 måneder postoperativt.
Afdelingsledelsen
Plaschke CC. et al. European Research on Electrochemotherapy in Head and Neck Cancer (EURECA) project: Results from the treatment of mucosal cancers. Eur J Cancer. 2017 Dec;87:172-181. doi:10.1016/j.ejca.2017.10.008.
Gehl J. et al. Updated standard operating procedures for electrochemotherapy of cutaneous tumours and skin metastases. Acta Oncol. 2018 Jul;57(7):874-882. doi: 10.1080/0284186X.2018.1454602
Udarbejdet af ###NAVN### Plaschke, afd.læge
Godkendt af ###NAVN###, overlæge.